BSG 2001. június 28-i ítélete / anyagcserezavar / betegséggel kapcsolatos további erőfeszítések a diétás ételek / diétás ételek / anyagcsere-kisiklások elkészítése során
tények:
Döntés:
Az alperes felülvizsgálata sikeres volt. A magas ellátási igény ellenére mindkét felperesnek még az I. ellátási szintnél sincsenek előfeltételei, mert az alapellátásban csak egy olyan tevékenységre van szükségük, amely figyelembe vehető, nevezetesen az evéssel. Nincs szükség segítségre az étel harapásméretű elkészítéséhez. A diétás ételek pontos adagolása és adagolása a háztartás költségvetésének része. Ekkor nyitva maradhat, hogy az ellátás iránti igény kielégítette-e az I. vagy a II. Szintű ellátás időbeli követelményeit.
SG Freiburg - S 5 P 2271/97 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 P 118/98 - - B 3 P 12/00 R -
Vitatott, hogy az első felperes (a továbbiakban: a felperes) jogosult-e az I. gondozási szint szerinti ápolási támogatásra, a második felperes (a továbbiakban: a kérelmező) jogosult-e a II.
Az 1986-ban született felperes és az 1991-ben született felperes a hosszú távú gondozás kockázata ellen biztosított az alperesnél a családi biztosítás részeként. Diák vagy, és két érintetlen testvér mellett élsz szüleid háztartásában. Születésük óta a nagyon ritka, úgynevezett juharszirup-betegségben szenvednek, amely krízishelyzetekben életveszélyes. A metabolizmus veleszületett rendellenessége a leucin, az izoleucin és a valin aminosavak lebontása során. A felpereseknek ezért szigorú étkezési szabályokat kell betartaniuk.
1996. április 11-én a felperesek ápolási támogatást kértek. Azt állították, hogy a napi háromszor, összesen 0,2 l-es aminosav-keverékeknek enyhítő összetevők (pl. Cukor) hozzáadásával is kellemetlen íze van, így az előírt létfontosságú bevitel miatt folyamatos ösztönzésre, monitorozásra és szükség esetén kényszerítésre van szükség. A speciális étrend mellett csak alacsony fehérjetartalmú vagy fehérjamentes ételeket szabad fogyasztani. Egyes megfigyelhető aminosavak tartalma hetente változik, a freiburgi gyermekklinikán a vérszint meghatározásának eredményétől függően, néha rövidebb időközönként. A táplálkozás és az anyagcsere monitorozását a szülők végzik, akiket kiképeztek az anyagcsere-egyensúlyhiányok korai felismerésére és felszámolására. Hetente egyszer, néha gyakrabban vesznek vérmintákat, Freiburgba küldik vizsgálatra, és végrehajtják a telefonon közölt teszt eredményeket. Anyagcsere-egyensúlyhiány esetén szüleiknek be kell tenniük egy nasogastricus belső csövet, és az Infusomaton keresztül különleges, magas kalóriatartalmú ételt kell adniuk nekik.
Az alperes elutasította a kérelmeket (1996. május 21-i értesítések; 1997. július 1-jei kifogásközlések): A felperesek által a betegség miatt szükséges anyagcsere-ellenőrzéseket és vénapunkciókat, valamint a nasogastricus belső cső behelyezését a kezelési ellátáshoz kell rendelni. A diétás ételek bonyolult elkészítése a háztartás költségvetésének része. Az alapellátási tevékenységek esetében csak egy szükség van a táplálkozással (táplálékbevitel) kapcsolatos segítségre, vagyis nem - szükség szerint - legalább két alapellátási tevékenységgel. Ezenkívül az alapellátás napi átlagos igénye 45 perccel nem haladja meg az azonos korú egészséges gyermekekét.
A fellebbezéssel az alperes a Szociális Törvénykönyv (SGB XI) 11. könyvének 14. § (4) bekezdésének, valamint 15. § (1) és (3) bekezdésének megsértését kifogásolja: A diétás ételek minden formájának összeállítását, előállítását és kiosztását kizárólag a főzésre és ezáltal a háztartási szolgáltatások nyújtására kell bízni. Egészségügyi krízisek esetén az alapellátás megnövekedett segítség iránti igényét csak akkor kell figyelembe venni, ha a krízisek rendszeresen, legalább hetente egyszer jelentkeznek. Ez napi 15 percre csökkenti a felperes alapellátásának szükségességét, ami idő szempontjából nem elegendő az I. ellátási szinthez. A felperes alapvető karbantartási igénye 55 perc, amely elegendő az I. gondozási szinthez; Csakúgy, mint testvérénél, ez az igény csak akkor áll fenn, ha csak egy alapvető karbantartási feladat van, nevezetesen az evés. Az I. gondozási szint azonban napi szükségletet igényel legalább két alapvető ellátási feladathoz.
Az alperes kérte,
az LSG Baden-Württemberg 1999. december 17-i és a Freiburgi SG 1997. november 26-i ítéleteinek módosítása és a panaszok elutasítása.
A felperesek pályáznak,
hogy elutasítsa a fellebbezést.
Ön a megtámadott ítéletet helyesnek védi.
Az alperes felülvizsgálata indokolt. A megtámadott határozatok jogszerűek, mert mindkét felperesnek - az SGB XI. 15. § (1) bekezdés 1. mondatának megfelelően - nincs szükség napi segítségre legalább két alapellátási tevékenységnél (SGB XI. 14. § (4) bekezdés 1–3. Sz.).
A tartós ápolási támogatás iránti igény, amelyet a felperes 1996. április 11-től, vagyis a tartós ápolásbiztosítási ellátásokról szóló törvény 1995. április 1-jei hatálybalépésétől számított egy időpont (a tartós ápolásbiztosításról szóló törvény 68. cikkének (2) bekezdése)
1. A felperes által igényelt étel kidolgozott étrendnek megfelelő összeállítása, elkészítése és kiosztása nem része az alapellátásnak. A táplálkozás területén az SGB XI 14. §-ának (4) bekezdése megkülönbözteti a falatok nagyságú ételkészítését és -fogyasztását, egyrészt az alapellátáshoz kell rendelni a segítség igényét ezekben a tevékenységekben (SGB XI. 14. § (4) bek. Másrészt a "főzés", amelyet a hazai ellátás területéhez rendelnek (SGB XI. 14. § (4) bekezdés 4. sz. A rendelet csak a tevékenységek külső menete szerint különbözteti meg; nem kötődik az előadással megcélzott célhoz. Az élet "táplálkozás" területével kapcsolatban ez azt jelenti, hogy nem kell minden olyan intézkedést átfogóan felvenni, amely egy adott egyedi esetben a tágabb értelemben vett táplálkozási folyamathoz rendelhető. Az SGB XI. 14. § (4) bekezdésének 2. pontja szerint az alapellátás csak az étkezéshez nyújtott segítséget és az utolsó előkészítő intézkedést foglalja magában, amennyiben betegség vagy fogyatékosság miatt az étkezés befejezése után is szükséges (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97; Wilde: Hauck/Wilde, SGB XI, RdNr 34b. Amint arról a Szenátus már döntött (1998. február 19-i ítélet - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 14. §, 2. sz.), Ez magában foglalja az ilyen segédanyagok bevonását anyagcserezavarokban szenvedők esetén. Alapellátás, amely csak az ételek összeegyeztethetőségének biztosítását szolgálja (pl. Speciális bevásárlás, kiszámítás, összeállítás és lemérés útján), ha ilyen intézkedéseket nem feltétlenül kell elvégezni a katalógusban felsorolt alapvető gondozási feladatokkal kapcsolatban. A Szenátus nem követi azt az álláspontot, hogy diétás anyagcserezavarban szenvedő gyermeknél az étkezés kiszámítása, összeállítása és lemérése az étel "harapásméretű elkészítésének" része, mert a gyermek csak akkor élvezheti az étkezést, ha ez fáradságosabb. A készítményeket pontosan kiszámítják és elkészítik, különben az étel életet veszélyeztetne (lásd: 1999. június 17-i ítélet - B 3 P 10/98 R - SozR 3-3300 15. §, 7. sz.). Ez az értelmezés nem felel meg a törvény követelményeinek, mert elszakad az ápolási intézkedések külső menetétől, és inkább az egyéni segítségnyújtás egyéni fontosságára összpontosít.
A tartós ápolásbiztosítási pénztárak központi szövetségeinek útmutatójában az ellátásigény és az ellátási szint jellemzőinek körülhatárolásáról, valamint az ellátásigény meghatározásának folyamatáról (gondozási szükségleti irányelvek)
) a harapásméretű ételek elkészítésére. Az elkészített étel "adag-alapú specifikációja" vagy "adagolása" csak azt jelentheti, hogy az étkezőasztalnál már elkészített étel - szükség esetén az ápoló által ápolásra szoruló személy támogatásával az aktiváló segítség részeként (SGB XI. 28. § (4) bek., 1. mondat) - tehát " harapásméretű "úgy készül, hogy az ápolásra szoruló személy szájon át lenyelhesse (pl. az étel feldarabolása; az elkészített étel ehetetlen összetevőinek szétválasztása, például csont kivágása és csontok eltávolítása; meghibásodás vagy kézhiány esetén italokat öntsön ivóedényekbe; áztatás) kemény étel rágási rendellenességek esetén). Az elkészített diétás étel mérésének és kiosztásának felvétele nem veszi kellőképpen figyelembe azt a tényt, hogy az SGB XI. 14. § (4) bekezdésének 2. bekezdése kifejezetten csak az étel "harapásméretű elkészítését" írja le alapellátásként, tehát általában nem a "készítésről" vagy a "Betegségbarát előkészítés" lehetséges.
2. A vérszint heti meghatározására szolgáló vérminták heti gyűjtése szintén nem része az alapellátásnak. Vannak olyan betegségspecifikus gondozási intézkedések (kezelési gondozás), amelyeket csak akkor kell figyelembe venni, ha az SGB XI. 14. § (4) bekezdésében felsorolt tevékenységek egyikéhez rendelhetők (BSG 1998. február 19-i ítéletei - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 14. § 2. és - B 3 P 11/97 R - SozVers 1998, 253). Ez hiányzik. A vérszint-meghatározások előkészítő műveletekként szolgálnak az étkezések fent említett kiszámításához, összeállításához, mérlegeléséhez és kiosztásához. A vérmintavétel túlságosan távol áll az étkezéstől, hogy az "Élelmiszer lenyelése" (SGB XI. 14. §, 4. bekezdés, 2. §) alá sorolható; Ezért ez a kezelési ellátás független intézkedése, az SGB XI. 14. § 4. bekezdésében (BSG SozR 3-3300 15. szakasz, 7. szám) szereplő katalógus egyik tevékenységére való hivatkozás nélkül.
3. Az alapellátás területén a felperesnek tehát csak rendszeres napi szükséglete van az étel bevitelével kapcsolatos segítségre. Egyéb alapellátási tevékenységek esetében nincs szükség olyan segítségre, amely meghaladja az azonos korú egészséges gyermekekét (SGB XI. 15. § (2) bekezdés). Ez vonatkozik a metabolikus egyensúlyhiány kritikus időszakaira is. A segítség iránti igény jelentősen megnő ezekben az időkben, de az LSG azon megállapításai szerint, amelyeket nem vitattak, és amelyek ezért a másodfokú bíróság számára kötelezőek a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 163. §-a értelmében, itt is csak az élelmiszer-bevitel területe, amelyet nasogastricus szondán keresztül végeznek.
4. Mivel a fennálló szabályozással kapcsolatos alkotmányos aggályok nem észlelhetők, a felperes keresete kudarcot vall, mivel segítségre szoruló igénye csak az alapellátás elvégzésére korlátozódik. Ezért továbbra is nyitott marad az a kérdés, hogy az LSG helyesen határozta-e meg az élelmiszer-bevitel szükségességét az 45. percben (15 + 30 perc), és hogy egyáltalán figyelembe lehet-e venni az anyagcsere-egyensúlyhiány kezelésének szükségességét. Az sem releváns, hogy a felperesnek akkora szüksége van-e a háztartási gondozásra, hogy ez az alapellátáshoz szükséges segítséggel együtt legalább 90 percet vesz igénybe; Mivel az alapellátáshoz szükséges elégtelen segítség iránti igényt még gyermekeknél sem pótolhatja a házi gondozás megnövekedett igénye (BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 14. §, 2. sz.).
A fenti megállapítások szerint a felperes keresete szintén megalapozatlan, bár az 1999. év végi másodfokú döntés meghozatalakor az alapellátás területén átlagosan napi 55, azaz - szükség szerint - "45 percnél hosszabb" segítségre volt szüksége (15. § (3) bekezdés). 1. szám SGB XI). Mivel a felperessel együtt is csak egy alapvető karbantartásra, nevezetesen az étkezésre korlátozódik a segítség igénye. Ennek megfelelően nem felel meg az SGB XI. 15. § (1) bekezdés 1. mondatának azon követelményeinek, miszerint az I. gondozási szint már legalább napi alapellátási tevékenységhez napi segítségigényt igényel. Mivel az I. gondozási szint előfeltételei sincsenek meg, az általa igényelt II.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.