Candida mikor kell kezelni, hogyan és miért a Swiss Medical Journal
összefoglaló
A szeptikus sokkéval összehasonlítható halálozással (40–60%) az invazív candidiasis ritka, de különösen féltett kórházi szövődmény. Azonban nehezen diagnosztizálhatók, mert bár a betegek közel 50% -át a Candida nemzetség élesztőgombái hosszabb ideig tartó intenzív terápiában töltik be, csak kisebb részüknél jelentkezik súlyos candidiasis. A kandidémián kívül egyetlen diagnosztikai teszt sem képes megkülönböztetni a gyarmatosított betegeket a fertőzöttektől. Kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél a szisztematikus megfigyelési kultúrák gyakorlása lehetővé teszi a kolonizáció korai felismerését és annak mértékének számszerűsítését. A megelőző kezelés akkor jöhet szóba, ha a gyarmatosítás mértéke meghaladja a fertőzésre prediktív kritikus küszöböt. A gombaellenes szerek új osztályai forradalmasítják a jelenlegi kezelési rendet.
A candidiasis epidemiológiája
Jóllehet ismeri a candidiasis bőr-nyálkahártya-megnyilvánulásait, amelyek általában kevés teret engednek a differenciáldiagnózisnak, a klinikusokat néha megdöbbentik a mély vagy szisztémás formák diagnosztizálása, amelyek immunhiányos betegeknél gyakran tünetmentesek. 50% -ot meghaladó teljes halálozási arány és a tulajdonítható mortalitás, amelyet a fertőző epizódhoz közvetlenül kapcsolódó halálozások arányaként határoznak meg, 30–40% nagyságrendűek, prognózisuk összehasonlítható a többszörös kísérettel járó szeptikus sokk prognózisával szerv leállás. 1
Szeretnénk emlékeztetni az olvasót arra, hogy ez a cikk nem terjed ki a neutropéniás vagy HIV-fertőzött betegeknél előforduló candidiasisra.
Candidemia
Kevéssé ismert az immunhiányos betegek súlyos kandidózisának epidemiológiája, és csak a jéghegy csúcsát jelentő candidaemia esetén vannak pontos epidemiológiai adatok (1. táblázat).
Az észak-amerikai kórházi fertőzés-felügyeleti programban (NNIS) részt vevő több mint 300 kórház adatai, amelyek az 1990 és 1999 közötti időszakban rendelkezésre állnak, azt mutatják, hogy a Candida nemzetség élesztői felelősek a negyedik rangot elfoglaló bakteriémia 5% -áért, amelyet csak koaguláz előz meg. negatív staphylococcusok, Staphylococcus aureus és enterococcusok. 2
Nem albicans Candida törzsek megjelenése
A Candida nemzetség élesztőinek érzékenységi foka az egyes fajok között változó. A Candida glabrata (vagy Torulopsis glabrata) néha csökkent érzékenységet mutat a triazolokkal szemben, és a Candida krusei természetesen ellenáll (2. táblázat). 1
Az elmúlt évtized során a Candida krusei és a Candida glabrata törzsek aránya jelentősen megnőtt bizonyos neutropéniás vagy immunszuppresszált betegek kezelésére szakosodott központokban, ahol ezek a fajok a Candida törzsek közel kétharmadát képviselik. 3 Az irodalom adatai azt mutatják, hogy ez az evolúció még nem történt meg a legtöbb általános kórházban, ahol az epizódok több mint kétharmada triazolokra érzékeny törzseknek köszönhető. 1.3
Genfben az összes candidaemia epizód áttekintése, amely 1989 és 2000 között történt, azt mutatja, hogy a candidaemia előfordulása általában stabil, vagy kissé visszafejlődött az elmúlt három-négy évben, az átlagos incidencia 0,3 epizód körüli volt 10 000 kórházi napon . Ezenkívül a potenciálisan vagy önmagában rezisztens törzsek aránya 20% alatt marad, beleértve az intenzív terápiát is (1. ábra). 4
A súlyos candidiasis patogenezise
A legtöbb invazív candidiasis endogén eredetű. 5 A Candida nemzetség élesztői valójában az emésztőrendszer és az oropharyngealis gömb kommenzális flórájához tartoznak. A rezidens mikroflóra ökológiájában bekövetkező változások, mint például az antibiotikumok beadása, elősegítik a nyálkahártya felületek progresszív kolonizációját. Ha integritásuk sérül, lokálisan invazív fertőzés alakul ki, és az immunitás átmeneti csökkenése során másodlagos hematogén disszemináció léphet fel. A kórházi átvitel manuportage útján is jól bizonyított (2. ábra). 1
A kórházi fertőzés kialakulására hajlamosító tényezők közül néhány konkrétabb és különös figyelmet igényel (3. táblázat). 6.
Széles spektrumú antibiotikum terápia
Bármely antibiotikum-terápia, különösen anaerobellenes hatású szerek alkalmazásakor, potenciálisan a gombás fertőzés fokozott kockázatával jár. 1.6
Gomba kolonizáció
A Candida nemzetség előzetes élesztőgé történő kolonizációja a legfontosabb kockázati tényező. 5-7
A gyarmatosított betegek aránya az idő múlásával fokozatosan növekszik, a magas kockázatú betegeknél eléri az 50–70% -ot. 3,4,8,9 Mindazonáltal csak 1–5% -uknál alakul ki invazív fertőzés. Ebben az összefüggésben a kolonizáció vagy a bőr-nyálkahártya-candidiasis felfedezése nem elegendő a szisztémás gombaellenes kezelés igazolásához. 1.6
Az invazív candidiasis diagnosztikai megközelítése
A vérkultúráktól eltérő klinikai tünetek és kultúrák nem túl specifikusak, ezért megnehezítik az invazív candidiasis korai diagnosztizálását. Az ígéretes előzetes eredmények ellenére a gombás antigének vagy PCR segítségével történő kimutatására szolgáló szerológiai vizsgálatok és technikák még nem rendelkeznek egyöntetűen elismert klinikai alkalmazással. 1
Az invazív candidiasis diagnózisa továbbra is feltételezhető és egyelőre alapvetően klinikai jellegű. A kockázati tényezők szisztematikus figyelembevétele és a kolonizációs index meghatározása a valódi diagnosztikai megközelítés legfontosabb eleme, amely korai vagy feltételezett empirikus kezelés megkezdésével legyőzi ezeket a nehézségeket (3. ábra).
669 beteg sorozatában sorra felvették a bordeaux-i emésztési intenzív osztályra, Dubeau et al. szisztematikusan meghatározta a kolonizációs indexet azoknál a betegeknél, akiknél a C-reaktív fehérje értéke meghaladja a 100 mg/ml-t, hét napnál hosszabb ideig tartózkodnak, vagy legalább hét napos antibiotikum-terápiának vannak kitéve. 10 Az ezen kritériumoknak megfelelő 89 beteg közül 35-nél (39%) 0,5-nél nagyobb index alakult ki, ami empirikus gombaellenes kezeléshez vezetett, amely 34-ben jelentősen csökkentette a kolonizációs indexet. A súlyos Candida fertőzés aránya ebben a sorozatban nagyon alacsony volt, mivel a 89 megfigyelt közül csak egy betegnél alakult ki mély kandidózis.