CBP szövődmények laparoszkópos kolecisztektómiában
ANESZTÉZIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA ROMÁN TÁRSADALMÁNAK 46. KONGRESSZUSA
Ultrahang Konstanca tábor 2020
A KOROS NEUROTUDOMÁNYOK NEMZETI KONGRESSZUSA "A NEUROTUDOMÁNYOK MEGKÖZELítik AZ EMBEREKET"
A Román Pneumológiai Társaság 26. országos kongresszusa, ONLINE
XXIII. Országos PszichoNeuroEndokrinológia Szimpózium - Online
IV. Fordítási szimpózium a személyre szabott onkológiáról a rák elleni küzdelemben
ROSPEN - XXI Nemzeti Klinikai Táplálkozási Szimpózium, 2020
XXIII. Országos Neuroendokrinológiai Szimpózium 2020
13. emésztési patológiai tanfolyam
Frissítés a Hepatology 2020-ról: "A májbetegségek multiszisztémás jellege"
18. cukorbetegség, táplálkozási és anyagcsere-betegségek országos kongresszusa 2020
ONLINE SZIMPÓZIUM A "FÁJTTERÁPIA ÉS MOZGÁSI ZAVAROK" MODULÁRIS TUDOMÁNYOSSÁGOKRÓL
Romániai Nukleáris Orvosi Napok 2020
Országos Fül-Orr-gégészeti és Cervico-Arcsebészeti Konferencia 2020
Az Országos Konferencia "Hírek és perspektívák az invazív orvoslásban" második kiadása, Online
Őrjelentés a specialitások között - online
Tanfolyam Anatómopatológiai és klinikai összefüggések a gasztroenterológiában
A Román Cukorbetegség, Táplálkozás, Metabolikus Betegségek Szövetségének (FRDNBM) 18. nemzeti kongresszusa
A magas vérnyomású román társaság kongresszusának 6. kiadása
Hírek a szisztémás betegségekről 2020-ban
Országos Mellképalkotó Konferencia
A Kontaktlencse és Szemfelszíni Társaság éves kongresszusa
MEGFELELŐSÉGEK - A Farma Practic webinárium a bánáti és olteniai gyógyszertárak munkatársainak szól, de nem csak
Az éves klinikai tanulmányi szimpózium előtérbe hozza a COVID-19 járvány következtében felmerülő tanulságokat
A Román Csonttranszplantációs Társaság kongresszusa - ONLINE
A Kontaktlencse és a Szemfelszíni Társaság 2020 éves találkozója, online esemény
A Román Érsebészeti Társaság IV. Kongresszusa
„Hozzáférhetőség, szolgáltatások és kommunikáció. Fókuszban: a háziorvosi rendelő és a gyógyszertár "
"Vasile Dobrovici" orvosi napok és az Urogynecology Országos Kongresszusa - ONLINE
Országos Gyógyszertári Konferencia 2020
Raul Petre Ichim, az általános sebészet orvosa Dr.
A laparoszkópos kolecisztektómia során a CBP-ben termelt elváltozások, gyakoribbak, mint a klasszikus kolecisztektómia esetén, növelik a morbiditást, a kórházi tartózkodás hosszát, és néha súlyos következményeket okoznak. Soper az epe elváltozásokat az alábbiakba sorolja:
Kisebb elváltozások: azok, amelyekben a CBP sértetlen marad.
A típus - bilirázsok, amelyek aberráns epevezeték kinyitásával jönnek létre az epehólyag ágyában, vagy kicsúsztatják a kapcsot a cisztás támasztól; az elváltozást a CBP szint oldalirányban rendezi, és a máj parenchyma és a duodenum közötti kommunikáció nem zavart.
B típus - a kolecisztektómia idején levágott jobb lebeny kiegészítő epevezetékének vagy az aberrált jobb májcsatorna metszése (a betegek 2% -ában a ciszta a jobb májba áramlik, és mivel ezt nem ismerik fel, metszhető).
C típus - a jobb lebeny kiegészítő epevezetékének metszete, amelyben a disztális végtagot nem kötik le, és korai coleperitoneum kíséri.
D típus - a CBP laterális elváltozásai, amelyekben a máj parenchyma kapcsolatban marad a disztális epevezetékkel és a duodenummal; súlyosságuk magasabb, mint az A típusú elváltozások, amelyekkel kissé hasonlóak; ezeket az elváltozásokat intraoperatív módon fel kell ismerni, laparotómiát igényelnek és nagy a szűkület kockázata.
E típus - befolyásolja a CBP kerületét, parietális deficittel vagy anélkül, ami az epe átjutásának hiányát okozza a duodenumban.
Bizmut szerint 5 ilyen típusú elváltozás létezik: E1 - alacsony kerületi choledochalis elváltozás, 2 cm-rel a cisztás-máj összefolyás alatt; E2 - choledochalis elváltozás, amely közvetlenül a összefolyás alatt található; E3 - a májcsatorna elváltozása az összefolyás felett; E4 - a két májcsatorna elváltozása; E5 - a jobb májcsatorna elváltozása, ha a cisztában magas a kidobódás, a másik májcsatorna károsodásával jár vagy sem.
A sérülések egy vagy több utat érinthetnek; a máj parenchima kommunikációját a choledochus disztális részével és a duodenummal véletlen reszekció vagy az elektrokautériával végzett abláció szakítja meg; súlyossága miatt az E típusú epe elváltozás kíséri a legmagasabb morbiditási és halálozási arányt.
Az epe elváltozások körülményei a celioszkópos kolecisztektómia során elsősorban a laparoszkópos technika sajátosságaihoz kapcsolódnak. A harmadik dimenzió hiánya, az elektrokoaguláció túlzott használata, a retrográd cholecystectomia szisztematikus alkalmazása növeli a CBP elváltozások kockázatát.
Az epeelváltozások kockázati tényezői és közvetlen okai
Az epe elváltozásra hajlamosító kockázati tényezők:
1. Nagy jelentőségű a laparoszkópos műtét tapasztalata.
2. Helyi tényezők közé tartozik az akut vagy krónikus gyulladás, a műtőt lefedő jelentős vérzés, a portális térben gazdag zsírszövet jelenléte, vagy bármilyen más ok, amely megnehezíti az anatómiai elemek azonosítását a szubhepatikus régióban.
3. A jobb májcsatorna anatómiai rendellenességei (B vagy C típusú elváltozások).
4. Az epehólyag használata a máj felhúzására a cisztás és a CBP folyamatosságát eredményezi, ami így összetéveszthető.
A laparoszkópos kolecisztektómia során az epevezeték sérülését meghatározó közvetlen okok az anatómiai szerkezet téves azonosításához kapcsolódnak: amikor a choledochust összekeverik a cisztával (az esetek 74% -a), D vagy E típusú elváltozások lépnek fel; előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor a CBP-re helyezett klipet a ciszta disztális végén elhelyezettnek tekintik, vagy a ciszta proximális végére feltételezett klipet, amely valójában a CBP-n vagy a cisztás csatornán van. tévesen azonosították.
Az iatrogén epevezeték-elváltozások elkerülése érdekében követendő aranyszabály azt mondja, hogy egyetlen vaszkuláris-epeúti struktúra sem lesz fehérítve vagy ligálva, hacsak anatómiailag vagy radiológiailag (cholangiográfiailag) nem helyesen azonosították; kétség esetén megtér.
Az iatrogén biliáris elváltozások diagnosztizálása laparoszkópos kolecisztektómia során nehéz. Fontos a helyes differenciáldiagnózis felállítása az A és E típusú elváltozások között.
Az A típusú elváltozások leggyakrabban a műtét utáni első héten fordulnak elő, olyan betegeknél, akiknél spontán hasi fájdalom és tapintás, láz van, amelyet az epe lokális vagy általános felhalmozódása okoz a hasüregben (az esetek körülbelül 66% -a), vagy külső szivárgás jelentkezik. golyó egy lefolyócsövön vagy a seben keresztül; ritkábban a betegek csak kevésbé szuggesztív tünetekről számolnak be (étvágytalanság vagy étvágytalanság, az általános állapot enyhe romlása. Az A típusú elváltozásoknál a sárgaság szinte minden esetben hiányzik.
Az E típusú elváltozások klinikailag manifesztálódnak a műtét utáni első 4 hétben, csak 5% -uk található meg több hónap után; intraoperatív módon felismerhetők az epének az operatív mezőben való megjelenése miatt az epevezeték metszése következtében, vagy az epevezeték rendellenessége miatt, amelyet a kolangiográfián azonosítottak. Klinikailag a betegek hasi fájdalommal járó sclerotegumentáris sárgaságban (1/2 eset) vagy sárgaságban szenvednek, amely később szoláris szindrómával jár (eset 1/4 része); Ritkább esetekben a betegeket kórházba hozzák láz, hasi fájdalom, szepszis miatt, vagy ha az epe külső szivárgását észlelik a lefolyócsőben vagy a seben keresztül.
A B típusú elváltozásokban szenvedő betegek, amelyeknél az epeutak részleges szűkülete jelentkezik, a cholangitis távoli evolúciójában fájdalmat vagy tüneteket mutathatnak, ritkábban tünetmentesen, de máj atrófiával.
A C vagy D típusú elváltozások, ha nem ismerik fel intraoperatív módon az epe csepegtetésével, az A típusú elváltozásokhoz hasonló klinikai jellemzőkkel rendelkeznek.
Műtét utáni vizsgálati módszerek
Postoperatív vizsgálati módszerek az epe elváltozások kimutatására:
1. A máj-epeköves szcintigráfia azonosíthatja az epeúti veszteségeket, de nem azt a szintet, amelyről származnak; alacsony szérum bilirubinszint esetén ajánlott.
2. Az ultrahang kimutathatja az epevezeték vagy a kitágult epevezetékek jelenlétét, de hátránya, hogy a képet zavarhatja a belekben lévő gázbuborékok jelenléte.
3. A komputertomográfia (CT) kimutatja az epevezeték jelenlétét vagy az epevezetékek kitágulását, és egyidejűleg használható irányított CT-szúráshoz.
4. A fistulográfia mutatja az epevezeték létezését vagy azt a szintet, amelytől az epeveszteség bekövetkezik; nagyon hasznos meghatározni egy külső sipoly eredetét.
1. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) pontosan kiemeli az epe szivárgás szintjét vagy az obstrukció helyét. Az A és D típusú elváltozásokhoz társulhat sphincterotomia.
2. A transzparietohepatikus kolangiográfia adatokat szolgáltat a biliragia vagy az elzáródás szintjéről, és információt nyújt az intrahepatikus epefa anatómiájáról. Mivel dekompresszálja az epevezetékeket, alkalmazható A, D és E típusú (szegmentális szűkületűek) elváltozások kezelésében. Ez egy jó iránymutatás a cholangitis későbbi operatív lebonyolításához is, és intraoperatív módon irányíthatja a boncolást.
A traumás CBP elváltozásokban szenvedő betegek különböző körülmények között fordulhatnak elő, mindegyikük kezelése eltérő:
• az elváltozás intraoperatív felismerése, a legkedvezőbb helyzet, amelyet varrással, Kehr-vízelvezetéssel vagy biliodigesztív anasztomózissal lehet megoldani;
• az elváltozás felismerése közvetlenül a műtét után, a beteg epefistulával, sárgasággal, szepszissel jelentkezik, amelyben a diagnózist ultrahang, endoszkópos retrográd kolangiográfia, MRI kolangiográfia határozza meg; a kezelés nagyon nehéz;
• a posztoperatív elváltozás felismerése a szepszis közbenső fázisa után; a beteget leeresztik, és a sérülést később helyrehozzák;
• késői felismerés, nehezen diagnosztizálható, megoldja a Hudson-Roussel típusú hepaticojejunal anastomosis, az afferens hurok szubkután kerül és megjelölve, hogy később, radiológiailag megközelíthető legyen, hogy az iteratív szűkület miatt kitáguljon.
Biliáris elváltozások kezelése
A. Az elsődleges műtét során felismert elváltozások a legkönnyebben kezelhetők és jobb evolúcióval bírnak. Fontos, hogy a kezelő ismerje az epeelváltozások kijavítását.
A kezdeti művelet során felismerhetők a leggyakoribb C, D vagy E típusú elváltozások, amelyeket a kezelővel egy időben kell korrigálni. Az operatív gesztusok nagyon finom finomságúak (a bifurkáció és az intraparenchimális, a stressz nélküli bilio-jejunal anastomosis feletti és mögöttes májcsatornáinak boncolása egy vagy több májcsatornával, gyakran szűkítve, a canalicularis szövet kismértékű vagy elvesztése nélküli átmetszésekben).
B. A műtét után felfedezett elváltozások
1. Az A típusú elváltozások megkövetelik az epegyűjtés elvezetését, és ha a biliragia nem kontrollálható, endoszkópos retrográd kolangiográfiát és endoszkópos sphincterotomiát végeznek.
2. A B típusú elváltozások gyakran tünetmentesek vagy a műtét után sok évvel fájdalommal vagy kolangitisz jeleivel jelentkeznek. A kezelés hepatoejunostomiából áll, és ha ez az anastomosis nem hajtható végre, akkor szegmentális májreszekciót alkalmaznak.
3. A C típusú elváltozások megkövetelik az epe gyűjtemények intracanalicularis elvezetését bilio-emésztő anastomosis vagy szakaszos csatorna ligálás útján.
4. A kezdeti eljárás során fel nem ismert D típusú elváltozásokat úgy kezeljük, hogy az epevezetéket egy T-csőre varrjuk, amely külsővé válik az elváltozásra (amikor az elváltozás helye és mérete hasonló a choledochotomiához, és az elváltozás nemrégiben történt), vagy contraincizie. Nagyon kicsi elváltozások esetén külső vízelvezetést lehet létesíteni, vagy izolált varrást lehet végezni a folytonossági megoldás lezárása érdekében.
5. Az E típusú elváltozások (a klip elhelyezése miatt másodlagos szűkületek) néha részesülhetnek nem műtéti kezelésből (ballon dilatáció vagy endoszkópos vagy perkután transzhepatikus protézisek elhelyezése); ha ez a kezelés hatástalan, vagy ha az epevezetékben folyamatosság van, műtét ajánlott.
6. A stabil betegek azonnal műtéten eshetnek át. A betegek többi részében, ha a vízelvezetésnek sikerül kiürítenie az epeutak gyűjtését, akkor megvárják, amíg a gyulladásos epizód meg nem oldódik, mert a cauterizáció és a regionális devaszkularizáció több hónapig meghosszabbítja ennek a folyamatnak az evolúcióját. Az intervallum, amely után a végső rekonstrukció megkísérelhető, változó, az elváltozás típusától és a beteg terepétől függően. A későn észlelt elváltozások kijavítását speciális központokban végzik.