Craniopharyngiomas; 2. oldal 2-ből; Galenus Magazine
Dr. Elena-Iuliana Paşcu, endokrinológiai szakember,
Elnevezett bukaresti kórház
A craniopharyngiomák jóindulatú daganatok, amelyeket a nyereg és a parazellarégió lassú fejlődése jellemez, maximális előfordulási gyakorisága 40 és 44 év között van. Két hisztopatológiai típus létezik, az adamantinomatozus és a papilláris típus. A papilláris típus felnőtt betegeknél fordul elő. A craniopharyngealis megnyilvánulások széles spektruma az évek során kialakul, és magában foglalja a vizuális, endokrin, hipotalamusz, neurológiai és neuropszichés megnyilvánulásokat. Jelenleg a fő kezelési lehetőség a műtéti kivágás, amelyet sugárterápia követ, maradék tumor esetén. Akár teljes, akár részleges reszekció ajánlott, ezt a döntést egyedinek kell tekinteni, figyelembe véve a tumor méretét (pl. Hipotalamusz invázió). Noha a hosszú távú túlélés jó, gyakran jelentős morbiditással társul. Az endokrin rendellenességek gondos szubsztitúciót igényelnek, és az anyagcsere következményeit hatékonyan kell kezelni. A multidiszciplináris csoport általi időszakos megfigyelés előfeltétele az optimális eredmények elérésének ezekben a betegeknél.
Kulcsszavak: craniopharyngioma, kezelés, diagnózis
A craniopharyngiomák jóindulatú daganatok, amelyeket lassú fejlõdés jellemez a Sellar és a Parasellar régióban, maximális incidenciájuk 40 és 44 év között van. Két hisztopatológiai típus létezik, az adamantinomatózus és a papilláris típus. A papilláris típus szinte kizárólag felnőtt betegeknél fordul elő. A craniofaryngioma megnyilvánulások széles spektruma az évek során fejlődött, és magában foglalja a vizuális, endokrin, hipotalamusz, neurológiai és neuropszichológiai megnyilvánulásokat. Jelenleg az elsődleges kezelési lehetőség a műtéti kivágás, amelyet a maradék daganat sugárterápiája követ. Függetlenül attól, hogy a teljes vagy részleges reszekció ajánlott-e, ezt a döntést egyedinek kell tekinteni, figyelembe véve a tumor mértékét (pl. Hipotalamusz invázió). Noha a hosszú távú túlélés jó, gyakran jelentős morbiditással társul. Az endokrin rendellenességek gondos szubsztitúciót igényelnek, és az anyagcsere következményeit hatékonyan kell kezelni. A multidiszciplináris csoport általi rendszeres ellenőrzés előfeltétele az optimális eredmények elérésének ezeknél a betegeknél.
Kulcsszavak: craniopharyngioma, kezelés, diagnózis, szövődmények
Bevezetés
A craniopharyngiomák ritka jóindulatú daganatok, amelyek Rathke tasakjának sejtmaradványaiból származnak, az orrgarat és a diencephalon közötti vonal mentén. Ezen hámdaganatok többsége az égi, a para- és a suprasellaris régióban található [18,31,34]. Az Egyesült Államokban a craniopharyngiomák az agydaganatok körülbelül 2,5-3% -át teszik ki, az előfordulási arány (IR) 1,1-1,3/millió [5,31,34]. Egy nemrégiben készült elemzés 1,34 teljes IR-t számított minden életkorban [45]. Az esetek körülbelül fele olyan felnőtteknél fordul elő, akiknek IR-csúcsa 40 és 44 év között van - derül ki egy dán tanulmány adataiból [45]. A férfiak és a nők aránya 1,1-1,4: 1 [45]. Bár a craniopharyngiomákat jóindulatú daganatoknak tekintik, gyakran a szomszédos struktúrák, például az agyalapi mirigy, a hipotalamusz, a látóidegek, az erek vagy a harmadik kamra beszivárgása jelentős morbiditást és mortalitást okoz. Következésképpen a betegek a tünetek széles skálájával jelentkeznek, amelyek gyakran tartósak, vagy amelyeket a terápia súlyosbíthat. Infiltratív növekedési magatartásuk és visszatérésre való hajlamuk miatt a kezelés gyakran kihívást jelent.
patogenezis
A craniopharyngiomák két fő szövettani altípusként, az adamantinomatózus és a papilláris típusként fordulnak elő, de tranziens és vegyes variánsokról is beszámoltak [10,39,68]. Az adamantinomatous típus minden életkorban kialakulhat, míg a papilláris típus szinte kizárólag felnőtteknél fordul elő, ebben a korcsoportban a daganatok körülbelül 14-50% -át foglalja magában [2,34,68]. A papilláris típus ritkán mutat meszesedést, általában jól körül van írva, és a környező szövet adamantinomatous tumorának beszivárgásához képest kevésbé gyakori [10,68]. A makroszkóposan craniopharyngiomák túlnyomórészt cisztás vagy vegyes elváltozások, bár szilárd elváltozások is előfordulhatnak. A daganat mérete a kicsi, szilárd, jól körülírt tumoroktól a nagy multilokuláris cisztákig terjed, amelyek behatolnak a török nyeregbe és kiszorítják a szomszédos agyi struktúrákat [10,34]. A legtöbb daganat a nyereg/parazellarégióban helyezkedik el, a supraselláris daganat tömegének kiterjesztésével. A daganatok kisebb száma a török nyeregre korlátozódik, vagy a harmadik kamrában vagy az optikai rendszerben jelenik meg [63].
A craniopharyngiomák molekuláris patogenezise nagyrészt ismeretlen. A CTNNB1 béta-katenin gén adamantinomatous változatának mutációival rendelkező betegeknél a béta-catenin lebomlásának rezisztens mutáns formákat azonosítottak [6,8,35,56]. Rágcsálókon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a Wnt jelátviteli út állandó aktiválása, amely magas béta-catenin expresszióhoz vezet, az agyalapi mirigy daganatok kialakulását idézi elő, hasonlóan az emberi adamantinomatous craniopharyngiomához. Így a Wnt jelátviteli út reaktivációja szerepet játszhat az adamantinomatous craniopharyngiomas patogenezisében [20]. Úgy tűnik, hogy a ciszta képződése és mérete összefügg a karbonanhidráz IX expressziójával, amely enzim folyadéktermelést okoz. Az ezzel az enzimmel társult daganatok szabályozási mechanizmusait azonban még nem tisztázták [50].
Klinikai megnyilvánulások
Diagnosztikai
A craniopharyngioma gyanúja klinikai és radiológiai leleteken alapul. A diagnózist végül szövettani vizsgálat igazolja. A craniopharyngioma gyanúban szenvedő betegeknél a kezdeti diagnózis felállítására vonatkozó javaslatot a 2. táblázat mutatja be.
♂)/ösztradiol (♀), a szérum ozmolalitása, a vizelet ozmolalitása
A legtöbb felnőtt betegnél látótér-hiányosságok és hipopituitarizmus jelei vannak [25]. A látómező és a látásélesség értékelése ezért fontos a hiány megállapításához és az alapértékek megállapításához. Ezenkívül az optikai lemezek vizsgálata szükséges a papilláris ödéma kizárása érdekében, és ajánlott értékelni a kiváltott vizuális potenciált. Az endokrin értékelésnek tartalmaznia kell az agyalapi mirigy elülső és hátsó funkcióinak értékelését. Jelenteni kell a hipopituitarizmus indikatív jeleit és tüneteit, beleértve a diabetes insipidus-t is. Határozza meg a bazális ACTH-t és a kortizolt, a TSH-t és a szabad T4-frakciót, a férfiaknál az LH-t és a tesztoszteront, a nőknél pedig az FSH-t és az ösztradiolt, az IGF-1-t és a prolaktint, valamint a szérum-ionogramot, a szérum ozmolalitását és az ozmolalitását vizelet. Dinamikus endokrin vizsgálatokat kell végezni az eredmények és az egyéni klinikai helyzet függvényében.
Kezelés
A felnőtt betegek különböző kezelési stratégiáit összehasonlító prospektív és kontrollált vizsgálatok hiányoznak. A legtöbb adat a gyermekek és felnőttek betegségének kezdetével járó betegek vegyes populációinak retrospektív elemzéséből származik. Nincs bizonyítékokon alapuló útmutatás vagy egyértelmű konszenzus a primer vagy visszatérő craniopharyngiomas felnőttek legjobb kezelésére. Csakúgy, mint a gyermekeknél, a radikális megközelítést teljes daganatreszekcióval és a lehetséges kezeléssel konzervatívabb megközelítéssel kell egyensúlyban tartani a kezeléssel összefüggő jelentős morbiditás elkerülése érdekében. Ezért az optimális kezelést mindig egyénre kell szabni, figyelembe véve például a beteg tüneteit, életkorát, helyét és a daganat mértékét. Az endokrin és metabolikus szövődményeket minden célzott tumorterápia, például műtét előtt kezelni kell. Ez különösen fontos a mellékvese- vagy pajzsmirigy-elégtelenség, valamint a diabetes insipidus esetén. Az endokrinológusok, idegsebészek, radioterapeuták és szemészek multidiszciplináris csoportja elengedhetetlen bármely életkorú beteg optimális kezeléséhez [18,19,29].
Sebészeti kezelés
sugárkezelés
Egyéb terápiás lehetőségek
A túlnyomórészt cisztás craniopharyngiomák egyéb kezelési lehetőségei közé tartozik az intracystás kemoterápia, immunomoterápia bleomicinnel, illetve interferon-alfa [59]. Ezekkel a kezelésekkel kapcsolatos tapasztalatok elsősorban a gyermekpopulációban szenvedő betegekre korlátozódnak. Általában ezeket a lehetőségeket alkalmazták ideiglenes daganatszabályozásra, más terápiákig, például műtétig vagy sugárterápiáig. A szisztémás kemoterápiát általában hatástalannak tekintik [34].
Visszatérő betegség
A visszatérő betegség kezelése
A visszatérő betegséget nehéz kezelni. A korábbi műtét vagy sugárzás miatti hegek és tapadások miatt a visszatérő betegség műtéti sikerességi aránya lényegesen alacsonyabb, mint az elsődleges műtétnél, és a peri- és posztoperatív morbiditás és mortalitás jelentősen megnő [16,33,69,70 ]. Következésképpen figyelembe kell venni a klinikai tünetek súlyosságát, és felvetették, hogy ismételt műtétet csak akut kompressziós hatások esetén szabad végrehajtani [34]. Azoknál a betegeknél, akiket korábban nem kezeltek RT-vel, a besugárzás egy másik lehetőség vagy helyben, vagy egy második műtét eredményeként, és úgy tűnik, hogy az RT ugyanolyan hatékony a visszatérő daganatok kezelésében, mint az elsődleges kezelésnél [ 32.] További lehetőségek közé tartoznak a cisztavezérlési eljárások, például aspiráció, intracisztás besugárzás vagy bleomicin alkalmazása, életmentő szilárd sérüléssel járó mentési műtét vagy rádiósebészet. Mindenesetre a visszatérő betegségek kezelésére vonatkozó döntéseket eseti alapon kell meghozni.
A betegség és a szövődmények kezelése
Endokrin szövődmények
A szem szövődményei
Felnőtteknél a szemfunkció károsodása az első bemutatáskor gyakori [10,33,34]. A műtéti dekompresszió után a hiányok gyakran javulnak, de változatlanok maradhatnak, vagy akár súlyosbodhatnak is [16,44,63]. Egy 173, egyedül RT-vel vagy korlátozott műtét után kezelt betegnél végzett vizsgálatban a látómező hibáinak javulását vagy a látásélesség javulását figyelték meg 36% -ban, illetve 30% -ban, átlagosan 12 éves követés után [ 52]. A korábban kezelt betegek körülbelül egyharmadánál a problémák súlyosbodtak [52]. A sugárterápia utáni optikai neuropathia nem fejlődik ki pontos RT technikák és az optikai rendszer tűréshatára alatti dózisok alkalmazásával [23,52].
Metabolikus és hipotalamusz szövődmények
Neuropszichés és kognitív diszfunkció
A viselkedési problémák és a kognitív funkciók károsodása viszonylag gyakori, és hozzájárulnak a tanulmányi és foglalkozási teljesítmény csökkenéséhez, a családi és társadalmi kapcsolatok fenntartásának nehézségeihez, ami az életminőség csökkenéséhez vezet.
RT-vel kezelt betegeknél vaszkuláris elváltozások, például aneurizma és másodlagos agydaganatok fordulhatnak elő [15,38].
Halandóság és hosszú távú prognózis
A tumor növekedésének és a betegséggel vagy a kezeléssel kapcsolatos szövődmények ellenőrzése meghatározza a hosszú távú prognózist. A bejelentett teljes túlélési arány 89% és 94% között mozog 5 év alatt, és 85% és 90% között a 10 éves követés után [33,63]. A teljes halálozás azonban háromszor-ötször magasabb, mint az általános népességnél [57]. Jelenleg nem világos, hogy melyik terápiás stratégia (pl. GTR vagy részösszeg vagy PR, majd sugárterápia) társul a jobb túléléshez [33,57], és hogy a szövettani altípus releváns-e [68]. A visszatérő betegség azonban szignifikánsan összefügg a megnövekedett morbiditással és mortalitással, ami alacsonyabb túlélési arányhoz vezet [29,33]. Maga a daganat vagy a műtéti kezelés okozta halálozás mellett megnő a kardio- és agyi érrendszeri, valamint a légzőszervi okokból eredő halálozás [4,61]. Ezért elengedhetetlen a betegség bármilyen endokrin és metabolikus következményeinek kezelésének optimalizálása a magas kockázatú betegek ezen populációjában a halálozás csökkentése érdekében.