Dossziés parazita hasmenési betegségek - Ritka, de tartós
Az utazásra visszatérőknek - különösen Afrikából és Ázsiából - legfeljebb hat százalékának vannak bélparazitái, például lamblia vagy amőba hosszú külföldi tartózkodás után. A bakteriális és vírusos kórokozókkal ellentétben hosszabb az inkubációs periódusuk. Különösen krónikus hasmenés esetén a parazita kórokozókat kell figyelembe venni a differenciáldiagnózis során. Irene Mlekusch
A bakteriális és vírusos kórokozókkal összehasonlítva a parazita hasmenés kórokozóinak hosszabb az inkubációs ideje és több a krónikus vagy visszatérő lefolyása. "Különösen féregbetegségek esetén a hasmenés csak sokkal később következik be, és csak a prepatens időszak után" - magyarázza az Univ. Prof. Herwig Kollaritsch, a bécsi utazásgyógyászati központ vezetője. A férgfertőzések általában nem specifikus hasi panaszokhoz vagy extraintesztinális tünetekhez vezetnek, és így nagyrészt alárendelt szerepet játszanak hasmenés kórokozóként. Az emberi patogén protozoonok, mint amőbák, lamblia vagy cryptosporidia, valamint alkalmanként Sarcocystis suihominis és bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis és Balantidium coli állnak a krónikus hasmenés középpontjában. "A lamblia kivételével a protozoális betegségek általában nagyon ritkák az utazókban" - mondja a szakember. Másrészt gyors intézkedésre van szükség, ha valaki hasmenéssel és lázzal jár, mert "A hasmenés gyakran előfordulhat a szisztémás fertőzések kísérő tüneteként". Például a tropica maláriában szenvedők körülbelül 20 százalékánál is jelentkezhetnek ilyen jellegű tünetek a kezdeti szakaszban.
A bélparaziták, például a lamblia és az amőba, különösen fontosak akut és krónikus hasmenés esetén egy trópusi és szubtrópusi régióban való tartózkodás után. A hosszú külföldi tartózkodás után visszatérő utazók négy-hat százaléka - különösen Ázsiából vagy Afrikából - megfertőződött ezekkel a protozoonokkal. Az úgynevezett „látogató barátok és rokonok”, vagyis azok az emberek, akik eredeti hazájukban (egykori) családjukat látogatják, szintén nagyobb valószínűséggel fertőzöttek. A Giardia lamblia (Giardia zarnu is) világszerte jelentősen nagyobb gyakorisággal fordul elő a melegebb régiókban, ahol rossz higiénés körülmények és csak korlátozott vízellátás uralkodnak.
Számos fejlődő országban feltételezik, hogy az őshonos prevalencia akár 50 százalékos is, különösen a gyermekeket érinti. A kisgyermekek, utazók, immunszuppresszált emberek, cisztás fibrózisban szenvedő betegek és bizonyos szakmai csoportok tagjai, például a szennyvízkezelők dolgoznak kockázati csoportnak. Az iparosodott országokban a napközi központokban, például az óvodákban is előforduló járványokat dokumentálták, mivel a giardiosis tipikus szennyeződés és kenetfertőzés. Székleten keresztül, szájon át terjed, de főleg szennyezett ivóvíz és élelmiszer útján. Tíz ciszta elegendő az átvitelhez; még a klórnak is ellenállnak. Az állatok víztározóként működnek, és általában maguk sem mutatnak tüneteket; így a giardiosis zoonózisnak tekinthető. A hód köztudottan giardiosis hordozója azoknak a túrázóknak, akik a vadonban nem megfelelő szűréssel, kezeléssel vagy főzéssel fogyasztott vízből isznak.
A diagnózist a kórokozó székletben történő közvetlen kimutatásával állapítják meg; azonban gyakran több vizsgálatra van szükség. Kollaritsch három bakteriológiai és parazita székletvizsgálatot javasol tartósan láz nélküli hasmenés esetén. Gattringer egyértelmű előnyét látja a kettős diagnosztikai megközelítésben, amelyben a mikroszkópos székletvizsgálatot kombinálják az antigén detektálással. Kollaritsch azt is hangsúlyozza: "Az antigéndetektálást mindig el kell végezni." A rendelkezésre álló immunvizsgálatok közül sok érzékenyebb, mint a hagyományos mikroszkópos vizsgálat. A mikroszkópos vizsgálat sok tapasztalatot igényel, hangsúlyozza Gattringer. És tovább: „A Giardia antigén kimutatás felülmúlja a széklet vizsgálatát. Emellett kombinált antigéntesztek állnak rendelkezésre kriptosporidiumokkal és mikrosporidiumokkal, mivel a székletmintában más kórokozók is találhatók széklet-orális szennyezés esetén. "
A tünetmentes fertőzés valójában nem igényel terápiát. A tünetekkel küzdő betegeket viszont azonnal kezelni kell a lehetséges szövődmények vagy felszívódási zavarok szempontjából. A tünetek jelentős javulására a kezelés megkezdését követő néhány napon belül lehet számítani. A választott gyógyszer a metronidazol, vagy a tinidazol és a nitazoxanid. Ha lambliát diagnosztizálnak, Kollaritsch azt tanácsolja, hogy utalják az érintettet a trópusi orvoslás szakértőjéhez, mivel feltételezni kell a rezisztenciát, ami megnehezítheti a kezelést. Mindenesetre van értelme figyelemmel kísérni a terápia sikerét.
Az amebiasis világszerte is előfordul, különösen trópusi és szubtrópusi területeken, ahol rossz a higiénés körülmény. Egyes régiókban az Entamoeba fertőzés előfordulása legfeljebb 50 százalék. A fertőzések többségét valószínűleg az Entamoeba dispar okozza, egy nem patogén faj, amely nem okoz tüneteket. Az Entamoeba histolytica viszont felelős a bél- és invazív amebiasisért. Az Entamoeba moshkovskii is egyre inkább patogén potenciállal rendelkezik. A fertőzés széklet-orálisan történik szennyezett víz vagy élelmiszer lenyelésével; legyek általi szennyezés is lehetséges. Az amőbahordozó évente akár 40 millió cisztát is képes leadni; Egyetlen ciszta lenyelése elegendő a fertőzéshez.
Az inkubációs periódus egy héttől néhány évig terjed, de a tünetek általában három héten belül jelentkeznek. A betegség súlyos lefolyásának kockázati tényezői: fiatal kor, terhesség, kortikoszteroid terápia, rosszindulatú betegség, alultápláltság és alkoholizmus. A tünetek a nyálkás székletből váladékkal vagy anélkül, nyálkahártyával vagy vérrel, a rossz közérzetig és a fulmináns nekrotizáló vastagbélgyulladásig terjednek. Azonban a mérsékelt formák is többször vezetnek végbélfekélyhez, más néven palacknyak vagy menza fekélyéhez, ami később akadályokhoz vezethet. Ritka esetekben a hematogén disszemináció extraintesztinális megnyilvánulásokhoz vezethet - különösen amőbiás tályogokhoz - a májban. "Ezek a hasmenés bármely korábbi epizódjától függetlenül akár a tényleges fertőzés után akár több évig is előfordulhatnak, ami azt jelenti, hogy az utazással járó anamnesztikus kapcsolatot gyakran figyelmen kívül hagyják" - mondja Kollaritsch. Egyéb ritka szövődmények a perianalis bőr amebiasis és rectovaginalis fistulák.
Az entamoeba friss, meleg székletminták mikroszkópos vizsgálatával detektálható. "Nem lehet megkülönböztetni a különböző Entamoeba fajokat mikroszkóp alatt" - magyarázza Gattringer, és molekuláris biológiai vizsgálati módszereket vagy antigénteszteket javasol az Entamoeba histolytica és az Entamoeba dispar közötti különbségtétel érdekében. "A differenciáldiagnózis szempontjából az immunszuppresszált emberek vagy az ilyen terápiára szoruló betegek krónikusan visszatérő hasmenését gondosan ellenőrizni kell a protozoonok előfordulása miatt az életveszélyes exacerbáció veszélye miatt" - hangsúlyozza Kollaritsch. Az amőbiás dizentériát - mint jelentendő betegséget - mindenképpen kezelni kell: szisztémásan metronidazollal, majd paromomicin luminalis.
A mintegy 20 különböző fajjal rendelkező kriptoszporidia emésztőrendszeri betegségeket okoz emlősökben, madarakban, hüllőkben és halakban. A Kryptosporidium parvum és a Kryptosporidium hominis felelősek elsősorban az emberek kriptosporidiózisáért. Bár a betegség világszerte minden korcsoportban előfordul, leginkább a gyermekeket érinti. Az iparosodott országokban a hasmenéses immunkompetens betegek körében a prevalencia egy-három százalék, míg a fejlődő országokban legfeljebb tíz százalékos előfordulási arányt írnak le. Magasabb prevalencia előfordulhat gyermekeknél, HIV-fertőzötteknél, valamint olyan háziállatokkal és haszonállatokkal gyakran érintkező embereknél, mint például a gazdák és az állatorvosok. Az oociszták terjedése fekálisan-orálisan történik emberenként, állatról emberre, vagy szennyezett étel vagy víz útján az uszodákban, jégkockákban vagy ivóvízben. Csótányokkal és házi legyekkel történő átvitel is lehetséges.
Az inkubációs periódust átlagosan tíz napnak adják meg, az ID50-et - a fertőzés dózisát, amelynél az expozícióban részt vevők 50 százaléka fertőzött - tíz-132 oocisztára becsülik. A klinikai kép a tünetmentes fertőzésektől a kifejezett vizes hasmenésig terjed, jelentős folyadékveszteséggel, akár napi 25 liter vizes széklet. Az embereket hasi görcsök, láz, hányinger, hányás és fejfájás is szenvedheti. Immunkompetens betegeknél a tünetek tizenkét napon belül alábbhagynak; Krónikus vagy fulmináns lefolyások fordulhatnak elő csecsemőknél és immunhiányos embereknél, különösen csökkent T-sejtek esetén. A betegség súlyossága és időtartama az immunhiány mértékétől függ. Bélen kívüli megnyilvánulások is előfordulhatnak az epevezeték rendszer részvételével vagy ritkábban hasnyálmirigy-gyulladással, vakbélgyulladással, középfülgyulladással vagy a tüdő érintettségével.
A kórokozók közvetlen mikroszkópos kimutatása a székletben módosított Ziehl-Neelsen festés után gyakran kiegészül immunfluoreszcencia tesztekkel és ELISA-val az AG kimutatásához. A kriptoszporidia tesztelésére a PCR a legérzékenyebb módszer. Gattringer azt javasolja, hogy a referenciát és a feltételezett diagnózist a lehető legpontosabban állítsák össze a laboratóriumban, mivel a kriptográfiára és a mikrosporidiumokra általában nem végeznek vizsgálatokat. Legalább három különböző székletmintát kell megvizsgálni, mielőtt a kriptosporidiózis kizárható lenne. Eddig nincs hatékony specifikus terápia, ezért a kezelés elsősorban tüneti. A nitazoxanidokat újra és újra sikeresen alkalmazták, de a folyadékpótlás elengedhetetlen. Az AIDS-betegek részesülnek a legjobban a rendkívül aktív antiretrovirális kezelésből. Fontosak a megelőző intézkedések, mint a forrásban lévő víz, a fertőzött állatokkal és emberekkel való gondos kapcsolat, de a jó egészségügyi higiénia és a hatékony kézhigiénia is. "A személyes élelmiszer-higiénia gyakran kevés segítséget jelent külföldön, mert az élelmiszereket a szállítók már szennyezik" - mondja Kollaritsch.
Parazita hasmenés kórokozói részletesen
A Giaradia lamblia csepp alakú, legfeljebb 20 mcm hosszú trofozoitái, amelyek a duodenum cisztáiból kelnek ki, hasi szívókorong segítségével rögzülhetnek a bélhám felszínén. Igaz, hogy a mikrovili mechanikus károsodása és a felszívódási zavar a kötődés következtében következik be; maga a bélfal nem sérült meg, és toxinok sem szabadulnak fel.
Giardia négy pár flagellával rendelkezik, amelyek mind a mozgáshoz használatosak, mind pedig segítenek az excystingben. Ha a trophozoiták a béltartalommal lefelé vándorolnak, a lúgos pH és az epesók miatt újra rezisztens ciszták keletkeznek, amelyek széklet-orális úton terjedhetnek.
A Cryptosporidium parvum nagyon kicsi sporozoitákat bocsát ki a bél oocisztáiból, amelyek kiszorítják a mikrovillákat és parazitoforikus vakuolák képződését idézik elő. Két különböző fejlődési ciklus alatt 80 százalékban vastagfalú és 20 százalékban vékonyfalú oociszták fejlődnek ki, amelyek közül az első nagyon ellenálló formában ürül a székletből. A vékony falú oociszták sporozoitákat bocsátanak ki a vékonybélben, ami masszív autoinfekcióhoz vezethet.
Irányított mozgás lehetséges az Entamoeba histolytica számára a pszeudopodiumokon keresztül. A tetronukleáris amőbák kikelnek az alsó vékonybél cisztáiból, és további mag- és plazmafelosztások révén trophozoitákká válnak, amelyek a felső vastagbél felső részében kolonizálnak. A kisméretű formák, más néven minuta formák, kommensalként élnek a belekben, de úgynevezett magna formákká fejlődhetnek, és így lizálják a vastagbél hámsejtjeit, behatolnak a nyálkahártyába és megtámadják az ereket. Az amőba haematogén terjedése lehetséges, és súlyos, véres hasmenés jelentkezik. A Minuta formák viszont rendkívül ellenálló cisztákká válhatnak, amint abbahagyják az evést.
A fejlett országokban a giardiasis előfordulása körülbelül hat-nyolc/100 000 évente, körülbelül ötször gyakoribb, mint a kriptosporidiózis. Kryptosporidium spp. és a Giardia spp. világszerte a hatodik és a tizenegyedik helyet foglalja el az élelmiszer által szállított paraziták között. Emberekben és állatokban a kriptosporidiózis és a giardiasis eseteit az Európai Unión belül is feljegyezték - például Magyarországon, Bulgáriában, a Cseh Köztársaságban és Lengyelországban. Az esetek száma országonként nagyon eltérő. Kevéssé ismert ezeknek a parazitáknak az egyes országok természetes vízmérlegében való előfordulása és genetikai változatossága.
Az USA-ból származó régebbi vizsgálatokban azonban a nyersvízminták akár 80 százalékában is találtak Giardia-cisztákat. Az ivóvízzel összefüggő parazita betegségek globális kitöréseinek nemrégiben készült áttekintése 2011 és 2016 között összesen 381 esetet regisztrált, ezeknek majdnem a felét Új-Zélandon. 41 százalékuk Észak-Amerikában volt bejegyezve; Európában kilenc százalék. A járványok 63 százalékát cryptosporidia okozta, a giardia 37 százalékban volt felelős a betegségekért.
Különösen az 1970-es években volt néhány ivóvízzel járó hasmenés, amelyet a Giardia lamblia okozott az Egyesült Államokban és Európában. A világ leginkább érintett trópusi és szubtrópusi régióiból származó megfelelő dokumentáció nagyrészt hiányzik.