Edition 42009 Christian Hoffmann, Hamburg - Opportunisztikus fertőzések; 9. rész CMV betegségek
A CMV retinitis nagyon előrehaladott immunhiányban vagy az immunrekonstrukciós szindróma részeként fordul elő, és vaksághoz vezethet. A betegség első tünetei a látászavarok, amelyeket gyorsan tisztázni kell, mert a kezelés már nem képes visszafordítani a hibákat. Elvileg azonban a citomegália vírusok más szerveket is megtámadhatnak. Leggyakrabban a tüdőt, a gyomor-bél traktust és a központi idegrendszert érintik.
A citomegália vírus (CMV) fertőzések gyakoriak. Németországban a fertőzési arány 50-70% körül mozog, az MSM csoportjában akár 90% is. A szeroprevalenciák szintén erősen korfüggők. Egy több mint 20 000 embert vizsgáló amerikai vizsgálatban a CMV szeroprevalenciája a 6-11 évesek 36,3% -áról 80,8 év feletti 90,8% -ra nőtt. Egyébként egészséges egyéneknél a herpeszvírus családjába tartozó DNS-vírussal való fertőzés általában enyhe, a betegség jelentős tünetei nélkül.
Ha egyértelmű immunhiány van (50 CD4 sejt/µl alatt, ami rosszabb, mint sok más opportunista fertőzés esetén), a CMV fertőzés reaktiválása a retina gyulladásához vezethet (retinitis). Ez a CMV retinitis korábban gyakori AIDS-meghatározó betegség volt, a betegek akár 30% -a is megvakult. Ma, mint szinte minden AIDS-betegség, a CMV retinitis is elsősorban kezeletlen betegeknél fordul elő, akiket gyakran csak ebben az időpontban diagnosztizálnak HIV-fertőzöttként. A súlyos vitritissel járó gyulladásos CMV retinitis azonban az IRIS kontextusában is előfordulhat. Ha a CMV retinitist nem diagnosztizálják és nem kezelik időben, a látásélesség mindig veszélyeztetett. Látászavarok esetén szinte mindig vannak olyan elváltozások, amelyek megfelelő terápia mellett sem képesek visszafordulni. A CMV retinitis ma is veszélyes betegség, bár a prognózis jelentősen javult az antiretrovirális terápiával. A disszeminált CMV-fertőzés egyéb megnyilvánulásai meglehetősen ritkák (kb. 15%). Elvileg bármilyen szervre hatással lehetnek. A tüdőgyulladás, a nyelőcső fekélye, a vastagbélgyulladás és az agyvelőgyulladás a leggyakoribb, de a sinusitis is előfordul (1. ábra).
1. ábra: CMV vastagbélgyulladás. Nyíl: A nyálkahártya gyulladása megvastagodott nyálkahártyával a keresztirányú vastagbélben, sigmoidban, végbélben és hólyagban
Forrás: http://www.aids-images.ch
A klinika az érintett szervtől függ, a diagnózis csak szövettanilag állítható fel. Vizsgálatok hiányában általában a CMV retinitishez hasonló szisztémás terápiákat választanak.
klinika
Minden akutan vagy hevesen bekövetkező látászavar, például homályos látás ("hófúvás"), árnyékok vagy foltok kell, hogy legyenek az oka annak, hogy a beteget azonnal szemészhez küldjék. Ez különösen igaz az egyoldalú látászavarokra. A gyors diagnózis döntő fontosságú. Ha lehetséges, a szemfenék-vizsgálatot ugyanazon a napon kell elvégezni. Mert: a tüneti CMV retinitis vészhelyzet - ahol fekete folt van a látómezőben, ott fekete folt marad. Általában a retina leválása és a makula ödéma, ritkábban szürkehályogszerű változások okozzák a látászavarokat. A CMV-terápiák általában csak megállíthatják a progressziót, és semmit sem tudnak megfordítani. A szemfájdalom, égő érzés, fokozott könnyezés és kötőhártya-irritáció nem jellemző. Sok beteg szisztémás tüneteket tapasztal, például lázat és fogyást.
Diagnózis
A retinitis diagnózisát klinikailag vagy fundoszkópiával állapítják meg (2. ábra). Az értékelés szempontjából meghatározó a szemész tapasztalata. Az értékes időt (és a retinát) pazarló téves diagnózis sajnos nem kivétel. Ezért, ha a szemész nem képes elkötelezni magát: ha szükséges, kezdje az orális valganciklovir alkalmazását, és szállítsa a beteget egy nagyobb tapasztalattal rendelkező központba!
100/µl alatti CD4 sejtek esetén a Toxoplasma gondii miatti chorioretinitis fontos differenciáldiagnózis. 100/µl feletti CD4 sejtek esetén a CMV retinitis (IRIS nélkül) valószínűtlen, és más vírusfertőzések (herpes simplex vagy varicella zoster vírusok) vagy neurolok valószínűbbek. A CMV retinitiszre jellemzően a nekrotizáló retina szabálytalanul korlátozott területei vannak, amelyek gyakran az ér mentén terjednek, és intra- és pretinalis vérzések kísérik őket. Rendszerint a CMV retinitis elsősorban periférián, de ritkán a hátsó pólusnál vagy a papillárisnál is előfordul. Néha a CMV-elváltozásokat összekeverik a vattafoltokkal, amelyek nem ritkák a magas HIV-vírusterhelés mellett. Sok kicsi, vérzés vagy váladék nélküli góc szinte mindig vattagyulladás, és szinte soha nem CMV retinitis. Kivétel a két oldal fertőzése is. Az immun-helyreállítási szindrómától eltérő Vitritis szintén ritka.
A CMV-szerológiák (az IgG szinte mindig pozitív, az IgM változó) nem segítenek a diagnosztikában. A CMV-PCR, vagy ha nem áll rendelkezésre, a pp65 antigén meghatározása a vérben, értékes információkkal szolgálhat: a CMV retinitis nem valószínű negatív PCR vagy negatív pp65 esetén. Minél magasabb a CMV viraemia, annál nagyobb a CMV betegség kialakulásának kockázata. A pozitív PCR háromszorosára növeli a halálozási kockázatot, és számos tanulmány szerint kedvezőtlen prognózissal jár. A Toxoplasma gondii-hoz hasonlóan, a CMV-re is kísérletet tesznek az antigén-specifikus immunválasz jobb jellemzésére. Az ilyen vizsgálati eljárások azonban még nem rutinszerűek.
terápia
Minden CMV-terápiát gyorsan meg kell kezdeni, és alaposan ellenőrizni kell fundoszkópiával (kezdetben hetente egyszer, hasznos a fényképes dokumentáció). Két vagy három hétig tartó intenzív indukciós terápiával kezdődik, általában valganciklovirral (lásd alább), amíg az elváltozások hegesednek. A HIV-orvosoknak és a szemészeknek legalább hetente egyszer kapcsolatba kell lépniük az indukciós terápia során. Az indukciós terápiát egy csökkentett dózisú fenntartó terápia követi.
Minden betegnek szintén gyorsan el kell kezdenie az ART-t, ha még nem tette meg. A specifikus CMV immunválasz helyreállítható úgy, hogy a CMV viraemia általában néhány hét múlva megszűnik specifikus terápia nélkül is. Tünetek nélkül kezdetben nem kezelnénk külön az izolált CMV viraemiát. Az ART általában elegendő ezekben az esetekben. Ez eltér a retinitisnél, mivel az immun helyreállítása több hónapig is eltarthat. Csak pozitív IgM-szerológia kezelése (további diagnosztika vagy klinika nélkül) nemcsak drága, hanem általában felesleges kockázat is.
Szisztémás terápia
A választott gyógyszer a valganciklovir, a ganciklovir szájon át nagymértékben felszívódó prodrugja. Egy randomizált vizsgálatban ugyanolyan hatékony volt, mint az intravénás ganciklovir, de ugyanolyan mielotoxikus is. Ezért fontos a rendszeres vérkép. Más szisztémás lehetőségek ma alig játszanak szerepet, főleg, hogy a ganciklovir-rezisztencia ritka. Ha azonban rezisztencia áll fenn, vagy ha a valganciclovir nem tolerálható, akkor a Foscarnet intravénás beadása alternatív megoldás. Az anyag azonban nefrotoxikus és nagyon fájdalmas péniszfekélyeket okozhat. Ezért intenzív hidratálás szükséges.
Az alkalmanként még mindig alkalmazott cidofovirra vonatkozóan nincsenek összehasonlító vizsgálatok. A hosszú felezési idő (heti egyszeri beadás lehetséges) előnyét ellensúlyozza a jelentős nephrotoxicitás. Annak ellenére, hogy szigorúan betartották a pontos infúziós ütemtervet, a kreatininszint növekedését minden második betegnél láttuk.
Egészen a közelmúltig a maribavir jelent meg lehetséges új alternatívaként, amely a II. Fázisú vizsgálatokban hatékonyságot mutatott CMV-profilaxisként allogén transzplantált betegeknél. A maribavir nem myelotoxikus és hatással van a ganciklovir-rezisztens törzsekre. Jelentős mellékhatások a gyomor-bélrendszerben. A HIV-betegekről egyelőre nincsenek adatok. 2009-ben az allogén őssejt-transzplantációval és magas CMV-kockázattal rendelkező betegek III. Fázisú vizsgálatát a hatékonyság hiánya miatt leállították, így jelenleg kérdéses, hogy tovább fejlesztik-e az anyag.
Három nagy vizsgálat elemzésében a CMV retinitisben szenvedő betegek 1990 és 1997 között túlélési előnyt élveztek a G-CSF (filgrasztim) további beadásával. Különösen csökkentek a bakteriális fertőzések. A pozitív hatás oka továbbra sem tisztázott. Ebben az időpontban a filgrasztim általában nem ajánlható. Szükségessé válhat azonban a valganciclovir-terápia során.
Helyi terápia
Különböző helyi terápiákat teszteltek a CMV retinitis ellen. Bár tapasztalt szemészek által történő alkalmazásuk ritkán okoz szövődményeket (fertőzéseket, vérzéseket), mégis vannak hátrányai. A ganciklovir vagy a foszkarnet intravitreális, heti injekciója vagy a pelletek beültetése (Vitrasert ®, 6-9 havonta cserélje ki) nem véd az ellenoldali szem fertőzésével vagy az extraokuláris megnyilvánulásokkal szemben. Ez vonatkozik a Fomivirsenre (Vitravene ®), egy intravitreálisan injektált antiszensz oligonukleotidra is, amely a multirezisztens CMV törzsek ellen is hatékony. Az ART és a valganciklovir hatása miatt a helyi terápiáknak ma szinte nincs szerepük.
profilaxis
Elsődleges profilaxis
A prospektív vizsgálatok során egyelőre egyetlen primer profilaxis sem tudott meggyőző hatást mutatni. Nincs is hatékony oltás. A 200 CD4-sejt/µl alatti HIV-betegeknél a legfontosabb megelőzés továbbra is a háromhavonta végzett fundoszkópia. Jó immunfelépüléssel a szemészeti látogatások közötti intervallumok meghosszabbíthatók. A gyenge immunállapotú betegeknél funduscopyon kell átesni, mielőtt megkezdenék az ART-t. A kisebb elváltozásokat, amelyek ezután az immun helyreállítás során nagyon hangsúlyos gyulladásként jelentkezhetnek, megfelelő időben fedezik fel.
Másodlagos profilaxis
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Hoffmann
ICH Mitte · Dammtorstrasse 33 · 20354 Hamburg
Telefon: 0 40 - 63 607 963
E-mail: [email protected]
üzenetek
Ellenőrzés 35
2020. november 22 .: A hepatitis B és C szűrése az állapotfelmérés új része