Edition 42018 Hepatitis C - Jelenlegi irányelvek
Ebben az évben frissítették az Európai Irányelveket és a Rezidens Gasztroenterológusok Szövetségének ajánlásait (bng). A német gasztroenterológiai társaság (DGVS) irányelveinek jelenlegi kiegészítése még mindig hosszú időre vár.
A frissítés oka az új gyógyszerek jóváhagyása volt az EASL európai szakosodott társaság számára, valamint a gyógyszerek néhány hónappal ezelőtti jelentős változása. A DGVS 2017-ben frissítette az S3 iránymutatást. Annak a hátterében, hogy a konszenzusos konferencia után új gyógyszereket hagytak jóvá, amelyeket módszertani okokból nem lehetett figyelembe venni, a terápiáról kiegészítést kell benyújtani "hamarosan" - áll a DGVS honlapján.
Az EASL irányelvei, amelyeket a tavaszi éves kongresszuson tettek közzé, néhány ponton eltérnek a német ajánlásoktól. Például a sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir ajánlott a kezelés előtt nem kezelt, GT3-ban szenvedő betegek számára. A német szakértők nagyon kritikusan viszonyulnak ezekhez a különböző ajánlásokhoz. Ezért a következő cikk csak a bng német ajánlásait veszi figyelembe.
jelzés
| Anti-HCV, HVC-RNS, HCV genotipizálás |
| HBsAg, anti-Hbc |
| HAV-ellenes |
| HIV szerológia |
| GOT, GPT, GGT, AP |
| Bilirubin, INR, albumin |
| Transferin-telítettség (vagy ferritin) |
| Kreatinin (U-Stix) |
| Hb, leukociták, vérlemezkék |
| Koleszterin, trigliceridek |
1. táblázat: Alapvető laboratórium a HCV terápia előtt a bng ajánlásai szerint
A korábbiakhoz hasonlóan Németországban sincsenek ajánlások a terápia elsőbbségére. Elvileg minden krónikus hepatitis C-ben szenvedő beteg kezelhető. Politikai akarat van a krónikus hepatitis C felszámolására is Németországban 2030-ig. Ennek ellenére - a bng szerint - minden egyes esetben gondosan ellenőrizni kell a kezelési döntést. A terápia ellen a döntés időpontjában a következő okok lehetnek:
- a terápiához való ragaszkodás hiánya
- ellenőrizetlen alkoholfogyasztás
- jelentősen csökkentette a várható élettartamot a kísérő betegségek miatt
- A beteg elutasítja a kezelést
- Az előbbi és a későbbi kezelés oka:
- előrehaladott fibrózis
- fokozott a progresszió kockázata
- a hepatitis C extrahepatikus megnyilvánulásai
- A HCV fertőzéssel potenciálisan összefüggő társbetegségek
- Tevékenység orvosi/ápolói szakmákban
- Fokozott az átvitel kockázata
A kábítószer-használók helyettesítő terápiája nem indokolja a terápia elutasítását, még akkor sem, ha kiegészítésként alkalmazzák. A magasabb életkor elvileg nem mond ellent a terápiának, de a várható hasznot minden egyes esetben gondosan mérlegelni kell.
különleges esetek
A terhesség az egyetlen abszolút ellenjavallat a kezelésre. A veseelégtelenség vagy a dialízis már nem jelent problémát, csak a sofosbuvirt nem szabad alkalmazni. Most ígéretes adatok állnak rendelkezésre az akut hepatitis C kezelésével kapcsolatban, de az akut fertőzés kezelésére szolgáló gyógyszereket nem hagyják jóvá, ami magával vonja a regressziós eljárás kockázatát. Dekompenzált cirrhosis esetén a májfunkciókat és a MELD pontszámot kell figyelembe venni. Ha a MELD pontszám magasabb, a májtranszplantáció után olcsóbb lehet kezelni. Ha nincs lehetőség transzplantációra, a hepatitis C-t a bng szerint kell kezelni, bár a hosszú távú előny nem biztos, hogy a MELD> 19-23. Gyermek B/C MELD-vel rendelkező betegek 2. táblázata: Cirrhosis nélküli, még nem kezelt betegek
Cirrhosis nélküli és jelentős vesekárosodás nélküli, korábban kezelt betegeknél a GT1-6 glecaprevir/pibrentasvir 8 hétig vagy a sofosbuvir/velpatasvir 12 hétig standard. A GT1b vagy GT1a esetében a Grazoprevir/Elbasvir gazdasági okokból ugyanolyan hatékonysággal választható. A Sofosbuvir/Ledipasvir 8 hétig tarthat GT1-gyel vagy 4-gyel 90% -os HCV-RNS-sel. Nincsenek fej-fej tanulmányok ezekre az új DAA-kre. Ezen anyagok hatékonysága ezért egyenértékűnek tekinthető.
Ha több egyenértékű terápiás lehetőség van, további szempontokat kell alkalmazni az egyes terápiás lehetőségek megkülönböztetésére:
- a terápia időtartama,
- a ribavirin alkalmazásának szükségessége,
- az egyszeri vagy többszörös napi bevitel és a tabletták mennyisége,
- az esetleg összetettebb laboratóriumi diagnosztika, például a vírusrezisztencia vizsgálata,
- az ár.
A gazdasági hatékonyság szempontjából a rövidebb terápiák általában költséghatékonyabbak, mint a hosszabb terápiák. A jelenlegi kivétel 2017 szeptemberétől a GZR + EBR kombinációja a 12 hetes terápiára. Az egyes terápiás rendszerek részletes magyarázatait a DGVS jelenlegi S3 útmutatója tartalmazza.
Előkezelt, nincs cirrhosis
3. táblázat: Javaslatok IFN-vel, ribavirinnel +/- sofosbuvirrel előkezelt GT3-as betegek számára
Azoknál a betegeknél, akiket előzetesen interferonnal + ribavirinnel vagy sofosbuvirrel vagy sofosbuvir + ribavirinnel kezeltek, ugyanazok az ajánlások érvényesek, mint a kezelés előtt nem kezelt betegek esetében - a GT3 kivételével. A glecaprevir/pibrentasvir esetében a terápia meghosszabbítása ajánlott 16 hétre; sofosbuvir/velpatasvir esetén a ribavirin további adagolását kell mérlegelni.
A DAA-val kezelt betegekkel kapcsolatos ajánlásokat lásd alább.
Kompenzált cirrhosis GT1/2/4
4. táblázat: Javaslatok kompenzált cirrhosis GT1/2/4
Kompenzált cirrhosis esetén a sofosbuvir/velpatasvir terápiájának időtartama éppúgy, mint 12 hét a cirrhosis nélküli betegeknél. Ugyanez vonatkozik a GT1b grazoprevir/elbasvir-re is. Ezzel szemben a grazoprevir/elbasvir nem alkalmazható GT1a és kezdeti vírusterhelés> 800 000 NE/ml és/vagy NS5A rezisztencia mellett.
Kompenzált cirrhosis GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | 12. |
| A GLE + PIB (Maviret®) terápia nem naiv | 12. |
| GLE + PIB (Maviret®) előkezelt | 16. |
5. táblázat: Javaslatok kompenzált cirrhosis GT3-hoz
Ezeket a betegeket különösen nehéz gyógyítani. Ugyanazon kezelési időtartam ajánlott a sofosbuvir/velpatasvir esetében is, az SVR aránya cirrhosis nélküli 97% -ról cirrhosisos (ribavirin nélküli) 91% -ra. Ha NS5A rezisztenciát adunk hozzá (különösen az Y93H-hoz), az SVR arány 84% -ra csökken. Ebben a különleges helyzetben a kezelés megkezdése előtti rezisztencia teszt és a ribavirin további beadása segíthet. A glecaprevir/pibrentasvir SVR aránya 98% volt a kezelés előtt nem kezelt betegeknél (12 hét) és 96% a korábban kezelt betegeknél (16 hét).
Kompenzált cirrhosis GT5/6
| Epclusa® | 9 996,65 € | 29 989,95 € | |
| Harvoni® | 14 995,00 € | 29 990,00 € | 44 985,00 € |
| Maviret® | 14 995,00 € | 29 990,00 € | 44 985,00 € |
| Sovaldi® | 16 808,56 € | 50 425,68 euró | |
| Vosevi® | 20 036,23 EUR | 60 108,60 euró | |
| Zepatier® | 8666,67 euró | 26 001,00 € | |
| Az itt megadott információkat gondosan elkészítettük. Minden erőfeszítés ellenére nem tudjuk garantálni a megadott információk helyességét! | |||
6. táblázat: Áttekintés elérhető HCV-DAA (az akciós szerződéseket nem vették figyelembe) 2018/2018
Kevés adat áll rendelkezésre ezekről a csillagképekről. Ezért a jóváhagyásnak megfelelően ajánlott használni, azaz 12 hét sofosbuvir/velpatasvir vagy glecaprevir/pibrentasvir.
Dekompenzált cirrhosis
A HCV proteáz inhibitorok alkalmazása általában ellenjavallt. 12 hetes Sofosbuvir/velpatasvir, esetleg ribavirinnel együtt, megfontolható, feltéve, hogy a vese működése elegendő. Az ilyen terápiát csak szoros együttműködésben szabad végrehajtani egy transzplantációs központtal.
DAA-kezelésben részesített betegek
A DAA meghibásodása utáni újrakezelés megkezdése előtt egy új fertőzés kizárására genotípus meghatározása és rezisztencia elemzés javasolt. A Voxiplaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir újrakezelésre engedélyezett a DAA sikertelensége után. Az egyedi döntéseken kívüli kombinációk esetében van értelme egy második vélemény megszerzésének. A terápia megkezdése előtt vagy az interferon/ribavirin plusz telaprevir vagy boceprevir vagy interferon/ribavirin és sofosbuvir kombinációja sikertelen elsődleges rezisztencia-elemzése nem ajánlott.
Ribavirin
A ribavirin egy nukleozid analóg, amelynek pontos hatásmechanizmusa a hepatitis C terápiájával kapcsolatban nem ismert. A ribavirin alkalmazása mérlegelhető:
Kompenzált cirrhosisban szenvedő/kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek A gyermek, interferonnal előkezelt HCV GT3 betegeknél, és különösen a vonatkozó NS5A rezisztencia. Itt a sofosbuvir/velpatasvir alatt az SVR12 10% -kal alacsonyabb, és ribavirinnel történő kiegészítés ajánlott.
Dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek Gyermek B/C MELD 2020. november 22 .: A hepatitis B és C szűrése az egészségügyi ellenőrzés új része
Hepatitis C.
2020. november 22 .: Kiegészítés az S3 iránymutatáshoz
Információs központ
Alvászavarok és neurológiai okaik