Életmódváltás nélkül a kezelés hosszú távon kudarcot vall
Egyre többen kapják meg a 2-es típusú cukorbetegséget, és ezt egyre korábban: már az 50-es évek elején. Az életmód megváltoztatásával - az étrend megváltoztatásával, a nagyobb testmozgással és a túlsúly csökkentésével - az előfordulási arány 60 százalékkal csökkenthető, és a már betegeknél a vércukorszint jelentősen csökken javítani. A gyógyszeres terápia csak a terápia koncepciójának második lépése.
Publikálva: 2006.06.26., 8:00
Németországban több mint hatmillió ember szenved 2-es típusú cukorbetegségben. Világszerte több mint 200 millió ember él, 2025-ben ez meghaladja a 330 milliót. A betegség prevalenciájának drámai növekedésével a megelőző intézkedések elengedhetetlenek.
Már jóval a 2-es típusú cukorbetegség megjelenése előtt a betegek 90 százalékának metabolikus szindróma van. Ezt jellemzi a túlsúly az android zsíreloszlásával, a magas vérnyomás, a lipid anyagcsere-rendellenesség hipertrigliceridémiával és alacsony HDL-értékekkel, valamint a glükóz-anyagcsere rendellenessége.
A metabolikus szindróma során az inzulinérzékenység csökken és az inzulinszekréció fokozódik annak érdekében, hogy a vércukorszint állandó maradjon. Ebben az időszakban a mikro- és makrovaszkuláris betegségek kockázata folyamatosan növekszik. Intervenciós vizsgálatok kimutatták, hogy az "életmódbeli beavatkozás", azaz az egészséges étrenddel együtt végzett testmozgási programok 60 százalékkal csökkenthetik a cukorbetegség előfordulását.
Magas kardiovaszkuláris kockázat 2-es típusú cukorbetegeknél
A 2-es típusú cukorbetegeknél a fő probléma a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázata. A szívroham kockázata hét éven belül körülbelül 20 százalék (nem cukorbetegek: 4 százalék). Ha már szívrohamot kaptak, a 7 éves incidencia 45 százalékra nő. A vércukor-, vérnyomás- és lipidértékek optimalizálásával ezután a szív- és érrendszeri események kockázata abszolút 20 százalékkal csökkenthető.
A 2-es típusú cukorbetegség differenciális terápiája a Német Diabétesz Társaság (DDG) bizonyítékokon alapuló gyakorlati irányelvein alapul. A beteg kezelésében a legfontosabb intézkedés az alapterápia megvalósítása: az étrend megváltoztatása, a súlycsökkentés, az edzés és a testmozgás. Az alapterápia megvalósítása nélkül a 2-es típusú cukorbetegek bármely terápiája kudarcra van ítélve.
Az alapterápia megvalósítása óriási elkötelezettséget igényel a kezelőorvos és a cukorbetegséggel foglalkozó csoport részéről. A betegek viselkedésük alapján három csoportba sorolhatók: vásárlók, panaszosok és látogatók.
Inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegeknél
SIT - kiegészítő (étkezéssel kapcsolatos) inzulinterápia A terápia rövid hatású inzulin injekciójával vagy inhalációjával történik a fő étkezés során. A SIT alkalmas 2-es típusú cukorbetegek számára, akiknek magas az étkezés utáni vércukorszintje.
CT - hagyományos inzulinkezelés Vegyes inzulin formájában inzulint adnak be reggel (általában a napi adag 2/3-a) és este (általában az adag 1/3-a). Az étkezés meghatározott időpontokban szükséges.
ICT - intenzívebb inzulinkezelés A hosszú hatású inzulint, mint bazális inzulint, reggel vagy este egyszer adják be. A gyors hatású inzulint étkezés közben adják be. Az étkezések mennyisége és ideje rugalmas.
Hogy melyik inzulinkezelés alkalmas a 2-es típusú cukorbetegek számára, az egyéni helyzetüktől függ.
A betegek 80 százaléka "látogató", aki elvárja, hogy az orvos gyógyászati intézkedés útján helyrehozza őket. Ön (még) nem áll készen arra, hogy megváltoztassa az életmódját.
A betegek tíz százaléka "panaszos", aki siratja a sorsát anélkül, hogy észrevenné, hogy saját maguknak kell fellépniük problémáik kezelésében.
A betegek mindössze tíz százaléka rendelkezik "vásárlói" magatartással: felismerték, hogy valamit változtatniuk kell életmódjukon, egyértelmű megbízatással kell orvoshoz fordulniuk, és készek is tenni valamit a betegség kordában tartása érdekében.
A MEDIAS 2 2-es típusú cukorbetegeknél bizonyított
A cukorbetegség terápiájának fő problémája tehát a "látogatók" motiválása és bennük az életváltoztatási hajlandóság felébresztése. Erre egy-egy beszélgetés során próbálkoznak, de mindenekelőtt képzéseken.
Az UKPDS vizsgálatban egyértelművé vált, hogy a 2-es típusú cukorbetegség átlagos életkora 53 év. A megnyilvánulás kora közben egyre lejjebb tolódik.
A MEDIAS 2 (More Diabetes Self-Management for Type 2) képzési és kezelési programot kifejezetten ezeknek a középkorú betegeknek fejlesztették ki a fenntartható életmódbeli változások elérése érdekében (www.medias2.de). A tizenkét órás közvetlen interakció során megpróbálják rávenni a pácienst arra, hogy elhitesse velük
- gondolj az életmódjukra,
- maga döntse el, mely változások lehetségesek és kivitelezhetőek az Ön számára,
- próbáljon ki új viselkedéseket a mindennapi életben és
- dolgozzon ki saját célokat a cukorbetegség jövőbeli kezelésére.
Az 1. és 2. típusú cukorbetegek továbbképzési programjai a LINDA, a Diamand és a ZI programok.
A túlsúlyos embereket metforminnal kell kezelni
Valamennyi terápiás intézkedés célja - a DDG irányelveinek megfelelően - 7,0 százalékos HbA1c-érték kombinálva egy második orális antidiabetikummal. A gyakorlati útmutatóban a metformin-terápiára meghatározott második anyag (ábécé sorrendben): akarbóz vagy glinid (nateglinid, repaglinid), glitazon (pioglitazon, roziglitazon) vagy szulfonilkarbamid. Glitazon, alfa-glükozidáz inhibitor vagy metformin javasolt második antidiabetikus szerként a szulfonilurea terápiában.
A gyakorlati irányelvek első közzétételekor nem voltak bizonyítékokon alapuló végpont vizsgálatok a második orális antidiabetikus szerről. Az ábécé sorrendet a 2006-os kiadás megtartotta, bár most van egy végpontvizsgálat a pioglitazonról, a PROactive tanulmányról (PROspective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events).
Ebben a placebo-kontrollos vizsgálatban pioglitazont adtak minden terápiához, legyen az inzulin vagy orális antidiabetikus gyógyszer. Az elsődleges végpont minden okból bekövetkezett mortalitás, nem halálos kimenetelű szívizominfarktus, stroke, láb amputáció, akut koszorúér szindróma, kardiovaszkuláris beavatkozás vagy a láb artériák revaszkularizációja volt.
Az elsődleges végpontban nem volt szignifikáns különbség. A szív- és érrendszeri végpontban, amely a szívinfarktusból, az apoplexiából és a halálból állt, az NNT-vel (a kezeléshez szükséges számmal) számított események száma három év alatt jelentősen, 48 év alatt csökkent.
A gyakorlati útmutató rámutat arra, hogy a szulfonilureák és a metformin kombinációját gyakran használják, de újabb kutatások azt mutatják, hogy ennek a kombinációs terápiának negatív kardiovaszkuláris hatása van. Itt hivatkozunk az UKPDS vizsgálatra, amely a kardiovaszkuláris események jelentős növekedését mutatta a monoterápiához képest.
Valószínűleg olyan műtárgy, amelyet az eseményszám véletlenszerű csökkenése okoz a kontrollcsoportban. E tekintetben nincsenek indokolt kifogások a metformin és szulfonilureák kombinált terápiája ellen.
A második orális antidiabetikum alternatívája a metforminra és az inzulin/inzulinanalógra történő áttérés akár lefekvés előtti inzulinként, akár étkezés közben rövid hatású inzulinként. Második lehetőségként a hagyományos inzulinterápia (CT) vagy az intenzívebb inzulinterápia (ICT) is lehetséges, a döntést a beteg egyéni helyzetétől függően kell meghozni. Számos tanulmány megerősíti a bazális asszisztált orális terápia (BOT), kiegészítő (étkezéshez kapcsolódó) terápia (SIT), CT vagy ICT hatékonyságát orális antidiabetikus szerekkel kombinálva.
Az inzulinkezelés megkezdésének számos alternatívája
Az orális antidiabetikus szerek háromszoros kombinációja nem ajánlott a gyakorlati irányelvekben, ha a cél HbA1c értéket nem érik el. Erre vonatkozóan nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek igazolják egy ilyen terápia hatékonyságát. Inkább a lefekvés késleltetett inzulin vagy a SIT további használatára, vagy a CT, IKT vagy inzulinpumpa terápiára való áttérésre kell kerülni.
Melyik inzulinkezelést választják a 2-es típusú cukorbetegek számára, az egyéni helyzetüktől függ. Számos tanulmány kimutatta, hogy az orális antidiabetikus gyógyszerekkel és az inzulinnal kombinált terápia jó eredményekhez vezet. Az inzulinterápia nagyon egyszerű bevezetése, ha este lefekvés előtt inzulint adunk be, és folytatjuk az orális terápiát.
Azoknál az idősebb betegeknél, akiknek a vércukorszintje napközben túl magas, továbbra is fennáll a CT lehetősége. Reggel és este két vegyes inzulininjekcióval végzett CT esetén azonban szigorúan be kell tartani a szénhidrát mennyiségét és az étkezés időzítését, amelyet következetesen kevés beteg vesz a szívébe. Ebben a tekintetben a vércukorszint-szabályozás általában nem optimális, és a betegek híznak.
Az alap bolus terápia olcsóbb, ami gyakran fix inzulin egységekkel végezhető el a 2-es típusú cukorbetegeknél. Normál inzulinnal végzett alapvető bolus terápia esetén a vizsgálat szerint be kell tartani az injekció-evés intervallumát, mivel különben az étkezés utáni értékek túl magasak. Ha a normál inzulin adagját úgy módosítják, hogy az étkezés utáni értékek jók legyenek, a beteg snackek nélkül hipoglikémiás állapotba kerül, mert a normál inzulin hatástartama körülbelül négy óra. Ezért az étkezések között snackre van szükség.
Ugyanakkor a 2-es típusú cukorbetegek csak körülbelül 40 százaléka tartja be az injekció-evés intervallumát, így az étkezés utáni értékek túlnyomórészt túl magasak számukra. Ezek a hosszú távú mikrovaszkuláris károsodások független kockázati tényezői. Ezért az étkezés utáni értékeket is jól meg kell határozni. A rövid hatású inzulinanalógok alkalmasak erre a célra. Csak viszonylag kis mértékben csökkentik a HbA1c értéket, de jelentősen csökkentik az étkezés utáni értékeket, és csökkentik a hipoglikémia kockázatát is.
Új terápiás lehetőség: Inhalálható inzulin
A 2. típusú cukorbetegek számára nemrégiben elérhető új lehetőség az Exubera® inhalációs inzulin. 1 mg vagy 3 mg inzulin adag inhalátoron keresztül bevihető. 1 mg körülbelül 3 egység inzulinnak felel meg, 3 mg 8 egységnek felel meg.
Ez az inzulin alkalmas a betegség kezdeti szakaszában, mindaddig, amíg az inzulinigény még mindig alacsony. A hatás kb. Olyan gyorsan jelentkezik, mint egy inzulinanalógnál, de a hatás időtartama hosszabb, mint a normál inzuliné, így itt gyakoribb hypoglykaemia várható.
Ez az inzulin nem alkalmas COPD-ben vagy asztmában szenvedő betegek vagy dohányosok számára. A készítmény ára körülbelül 2,5-szer olyan magas, mint egy rövid hatású inzulinanalóg. Ezért olyan peremcsoportok számára lesz fenntartva, például a permetfóbiában szenvedők számára.
Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer, belgyógyász szakorvos, endokrinológus, diabetológus DDG, Kurfürstenpassage, P7, 24, 68161 Mannheim, tel .: 0621/15680-08, fax: 15680-10, e-mail: [email protected]
MEGJEGYZÉS
Terápia a modern tudás és az orvostudomány közötti feszültség területén
Klaus Kusterertől
Ez év februárjában az IQWiG (az Egészségügyi Minőség és Hatékonyság Intézete) közleményt tett közzé a 2-es típusú cukorbetegség rövid hatású inzulinanalógjairól. Az intézet arra a következtetésre jutott, hogy nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a rövid hatású inzulinanalógok a 2-es típusú cukorbetegek kezelésében a beteg szempontjából releváns terápiás célok szempontjából jobbak lennének az emberi inzulinnál.
A véleményt továbbították a Szövetségi Vegyes Bizottságnak (GBA). A GBA még nem hozott döntést. Amennyiben a GBA felszólal a rövid hatású inzulinanalógok használata ellen, ez a döntés kötelező nekünk, orvosok számára.
Az IQWiG haszonértékelésében a több mint 1000 vizsgálatból csak ötet soroltak relevánsnak. A kiválasztási kritériumok elmaradtak az ellátás valóságától. Az injekció-evés intervallumát, a hipoglikémia arányát és a betegek preferenciáit nem vettük figyelembe. Lipcsei Német Diabetes Társaság éves ülésén, dr. Jelenlétében Rainer Hess, a GBA elnöke élénken megvitatta a problémát.
Ha a GBA az analógok ellen dönt, ezek a szerek csak korlátozott mértékben lesznek elérhetők egy iránymutatáson alapuló terápia részeként. A felelős politikusok nem hajlandók elismerni, hogy az inzulinanalógok mellett vagy ellene történő döntés az adagolásról szól.
A költségvetés túllépésétől tartva sok háziorvos a cukorbetegségben szenvedő betegeket speciális gyakorlatokra irányítja gyógyszerek felírására. A terápiáért felelős fő gyakorlatok eddig ebben vettek részt. Mivel az első igénybevételi ítéletek a speciális gyakorlatok ellen évente több mint 30.000 EUR összegű kifizetésekkel 2002-re vonatkoztak, ez szintén hatással lesz a speciális gyakorlatok vényköteles viselkedésére.
A következő néhány évben tudomásul kell vennünk azt a tényt, hogy ez hatással lesz az ellátás minőségére Németországban: Az új, innovatív gyógyszerek drágák, és ezután az egyértelmű jelzések ellenére többé nem fogják őket használni költség-okokból.
Az IQWiG jelentése az 1-es típusú cukorbetegség rövid hatású inzulinanalógjairól a következő hetekben várható. Ezt követően a hosszú hatású inzulinanalógokat is besorolják. A glinidek és a glitazonok értékelésére megrendeléseket adtak le. Félő, hogy ezek közül a modern antidiabetikus gyógyszerek egyike sem kap pozitív minősítést az IQWiG-től.
A GBA kötelező érvényű határozatokat fog kiadni nekünk orvosoknak. Hess úr Lipcsében kijelentette, hogy mindig lesz lehetőség az inzulinanalógok indokolt kivételekkel történő felhasználására - szintén ellentétben a GBA állásfoglalásával. A nehezen alkalmazkodó betegeket gyakran az inzulinanalógokra való áttérés speciális szakrendelésére utalják. Ezért valószínűleg további igénybevételre kerül sor, különösen a cukorbetegségre összpontosító gyakorlatokban, mert itt a rövid hatású inzulinanalógokkal történő terápia indokolt kivételei egyre nagyobbak.
A GBA cukorbetegség-terápiára vonatkozó korlátozó döntései miatt félő, hogy a jövőben Németországban egyre kevésbé orientálódunk a betegellátás korszerű, iránymutatásoknak megfelelő cukorbetegség-terápiájának nemzetközi normáira. Csak az IQWiG értékelése alapján a betegek már átálltak a rövid hatású inzulinanalógokról a normál inzulinra, bár a vércukorszint szabályozásának lehetséges romlása elfogadható - bár a GBA még nem hozott kötelező érvényű döntést.
Az orvosok reakciója érthető, mivel a 2002-es igénybevétel az IQWiG értékelésén alapult. Több mint 300 diabetológus jelenlétében Hess úr Lipcsében kijelentette, hogy az így indokolt igénybevétel jogellenes, és hogy a jelenlegi értékelések legkorábban csak 2006-ra használhatók fel.
Következtetés: Az orvostudomány korlátozott erőforrásainak osztályozását ma már a GBA állásfoglalásai révén gyakorolják.