Elsődleges és kórházi ellátás - diszlipidémia a gyakorlatban

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Publikáció: 2017.12.07
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 250-253

Carole E. Aubert a, Nicolas Rodondi a, szül

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

lipid-konzultáció, Orvosi Poliklinika, Általános Belgyógyászati Egyetemi Klinika, Inselspital, Berni Egyetem

b Berni Családorvosi Intézet (BIHAM), Berni Egyetem

A diszlipidémia különösen fontos kardiovaszkuláris kockázati tényező. Az amerikai ajánlások és a Svájci Orvosi Tanács korlátozó álláspontja közötti ellentmondások a diszlipidémia kezelésében számos kérdést vetettek fel. Az életmód megváltoztatása mindenképpen ajánlott, ráadásul a jelenlegi adatok alapján a sztatinok továbbra is a másodlagos kardiovaszkuláris prevenció választott eszközei. Annak eldöntése, hogy a gyógyszeres kezelés szükséges-e az elsődleges megelőzéshez, a kardiovaszkuláris kockázatra vonatkozó PROCAM pontszámtól függ, amelyet a svájci lakossághoz igazítottak; A másodlagos vagy a családi diszlipidémiát előzetesen ki kell zárni. Alacsony kardiovaszkuláris kockázat esetén az LDL érték csökkentése a célértékek alapján már nem ajánlott, ehelyett a terápia az életmód megváltoztatásán alapszik.

bevezetés

Az elmúlt évek vitái a sztatinokkal történő kezelésről és egyrészt az American College of Cardiology és az American Heart Association (ACC/AHA) amerikai ajánlásai közötti eltérésekről [1, 2], amelyek a kezelendő betegek számának növelését javasolják, másrészt a Svájci Orvosi Tanács szigorúbb álláspontja [3] számos kérdést vetett fel - különösen a háziorvosok körében - a gyógyszerek ezen osztályának javallatáról és előnyeiről. Ezenkívül széles közönségű újság- és magazincikkek, rádióműsorok és könyvek megkérdőjelezték a koleszterin szerepét a szív- és érrendszeri betegségekben, és felvetették a betegek kétségeit; néhányan még a kezelést is abbahagyták, köztük magas kardiovaszkuláris rizikójú (CVR) betegek is [4]. A cikk célja összefoglalni azokat a diagnosztikai és terápiás intézkedéseket, amelyeket az orvosi rendelőben meg kell tenni a diszlipidémia tekintetében.

Dyslipidemiák: osztályozás és okok

Az egyszerűsített Fredrickson-osztályozás [5] szerint a diszlipidémia három típusát különböztetik meg:

1) Tiszta hiperkoleszterinémia, az LDL-koleszterin-értékekkel meghaladva az irányelvekben ajánlott kockázatfüggő irányértéket (1,8 mmol/l-től);

2) Tiszta hipertrigliceridémia triglicerid értékekkel> 5 mmol/l;

3) Vegyes hiperlipidémia, amelyben mind a koleszterin, mind a trigliceridek szintje megemelkedik.

Az etiológia alapján a diszlipidémiák a következőkre oszlanak:

- poligén formák és környezeti tényezők által befolyásolt formák (leggyakoribb).

Először ki kell zárni a másodlagos és a családi formákat, mert a kapcsolódó CVR és kezelés eltér a poligénes és a környezeti formától.

diagnózis

Másodlagos és családi formák

Ha diszlipidémia van, először ki kell zárni egy másodlagos formát, mivel ebben az esetben a lipidszint gyakran normalizálódik az ok megszüntetésével. Másodlagos dyslipidaemiák különösen a pajzsmirigy alulműködése, a 2-es típusú diabetes mellitus, az alkoholizmus, az elhízás, a dohányzás és bizonyos gyógyszerek alkalmazása következtében jelentkezhetnek. A másodlagos dyslipidemia néhány oka (például az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség) szintén gyakori a CVR-ben szenvedő betegeknél. Ha az etiológiai tényezők kontrollja kijavíthatja a diszlipidémiát, ez a rendellenesség másodlagos jellegét jelzi.

Asztal 1: A családi diszlipidémiára utaló kritériumok az orvosi gyakorlatban.
anamneses	A személy vagy közeli hozzátartozója korábban (fiatalon) szív- és érrendszeri betegségekben szenvedett 1 Inak xantómák vagy gerontitis első fokú relatív 7 mmol/l, LDL-koleszterin> 5 mmol/l és/vagy trigliceridek> 5 mmol/l
1 Különösen a teljes képernyős férfiaknál 1. ábra: A PROCAM pontszáma és kezelési ajánlások a svájci lakosság számára (kockázatkalkulátor a www.agla.ch oldalon).

A 2. táblázat bemutatja a diszlipidémia egyes formáinak ajánlott gyógyszerosztályokat. A sztatinok továbbra is a legnagyobb és legjobban dokumentált hatékonysággal csökkentik az LDL-szintet és a hiperkoleszterinémiával kapcsolatos kardiovaszkuláris események előfordulását. Az előny ebben a tekintetben a magas CVR mellett a legnagyobb. A kezelés megkezdése után ajánlott ellenőrizni a tapadást és a tolerálhatóságot, valamint hat hét után (vagy három hónap után, ha akut vaszkuláris esemény következtében kezdődik a kezelés, és a laboratóriumi értékek kezdetben hamisak és értelmezhetetlenek) ellenőrizni kell a laboratóriumi értékeket. Amint a lipidszint stabilizálódott, elegendő az éves ellenőrzés.

2. táblázat: Lipidcsökkentő terápiák a diszlipidémia típusától függően.
betegség	Tiszta hiperkoleszterinémia (magas LDL-koleszterinszint)	Vegyes hiperlipidémia	Kimondott hipertrigliceridémia (> 5 mmol/l)
Első választás	Statinok 1	Statinok 1	Életmódváltás Ha nem elegendő: fibrál
Alternatívák intolerancia eseténvagy kölcsönhatások	Ezetimibe Kolesztiramin PCSK9 inhibitor 2	Fibrál Hal olaj	Statinok 1
Kombináció, ha a hatékonyság nem megfelelő	Statinok 1 + ezetimibe 3 Statinok 1 + kolesztiramin Statins 1 + PCSK9 inhibitor 2	Statinok 1 + ezetimibe 3 Fibrátok + ezetimibe (Statinok + fibrátok) 4
A sztatinok 1 képviselője növekvő hatékonyság szerint rendezve: fluvasztatin, pravasztatin, szimvasztatin, pitavasztatin, atorvasztatin, rozuvasztatin. 2 PCSK9-gátlót a következő esetekben lehet figyelembe venni (gyakran egy lipid szakemberrel való konzultációt követően), ha a célértékeket nem érték el és a biztosító társaság beleegyezett: súlyos heterozigóta családi hiperkoleszterinémiában szenvedő felnőtt; Klinikai érelmeszesedéses szív- és érrendszeri betegségben szenvedő felnőtt; Felnőtt vagy 12 éves és idősebb gyermek homozigóta családi hiperkoleszterinémiában. 3 A sztatinok + ezetimib kombináció esetében a klinikai események szempontjából csak a másodlagos prevencióban volt előny. 4 A sztatinok és fibrátok kombinációja csak korlátozott mértékben ajánlott a myopathia fokozott kockázata miatt; a gemfibrozil kombinációja ellenjavallt (rabdomyolysis kockázata).

Ha az LDL-célértéket a maximálisan tolerálható sztatin dózis ellenére sem érik el, több hatóanyag kombinációja jelezhető, különösen másodlagos profilaxis esetén [9] vagy familiáris dyslipidaemia esetén; hatásuk azonban kevésbé dokumentált.

Új lehetőség a PCSK9 elleni monoklonális antitestek (evolocumab, alirocumab). Kombinálhatók sztatinokkal, és lehetővé teszik az LDL-érték további 40–60% -os csökkentését, különösen családi diszlipidémia esetén, vagy másodlagos megelőzés céljából, ha a célértékeket nem érték el [10, 11]. Folyamatban vannak az első randomizált vizsgálatok, amelyek tesztelik ezen gyógyszerek hatékonyságát a kardiovaszkuláris események számának csökkentésében, és 2018-ban kell közzétenniük. Az indikációkat a 2. táblázat tartalmazza. Az igen magas ár és a biztosítási társasággal a költségek megtérítéséről szóló megállapodás szükségessége jelenleg e gyógyszerosztály felírását különösen súlyos esetekre korlátozza; gyakran lipid szakembert kell hívni.

A sztatinok ellenjavallatai és nemkívánatos hatásai

A kimondott kolesztázis, az akut hepatocelluláris elégtelenség és a dekompenzált cirrhosis abszolút ellenjavallat a sztatinok kezelésére. A relatív ellenjavallatok, amelyek dózismódosításra szorulhatnak, a kompenzált cirrhosis, NASH, krónikus nephropathia vagy citokróm P450 inhibitorok (pl. Antimikotikumok) alkalmazása., Makrolidok, kalciumcsatorna-blokkolók és proteázgátlók).

A diffúz myalgia (a gyakorlatban a betegek 5–20% -át érinti) a kezelés abbahagyásának fő oka [12, 13]. Izomtünetek (myalgia, gyengeség és/vagy görcsök) esetén meg kell határozni a kreatin-kinázt (CK), és értékelni kell a terápia megkezdése és abbahagyása közötti időbeli kapcsolatot. Ezután újabb statinnal indíthat újabb kísérletet, myositisszel óvatosan. A rabdomiolysis (veseelégtelenség és a normál érték 40-szeresét meghaladó CK) esetén ugyanazt a statint nem szabad újra alkalmazni [13]. A CK rutin meghatározása azonban nem javallt [14].

A sztatinokat a máj a legtöbb esetben jól tolerálja, kivéve a súlyos májbetegségben vagy alkoholproblémákban szenvedő betegeket. Az alanin-aminotranszferáz (ALAT/ALT) koncentrációja a betegek 0–3% -ában a normál érték 2-3-szorosára nő, főleg a kezelés első tizenkét hetében és nagy dózisokban; a rendellenesség előrehaladtával általában önkorlátozó. Fulmináns hepatitist nagyon ritkán figyelnek meg (0,0002%/év). A májenzimeket csak kockázatos helyzetekben szabad meghatározni (krónikus hepatitis, alkoholfogyasztás, lehetséges gyógyszerkölcsönhatások). Ha az ALAT a normál érték háromszorosára emelkedik, vagy ha kolesztázis van, a kezelést fel kell függeszteni, és ki kell zárni egy másik etiológiát.

Idős betegek

Noha az irodalomban kevés adat áll rendelkezésre a 82 évesnél idősebb betegekről, az életkor önmagában nem abszolút ellenjavallat a szekunder prevencióval járó sztatin-terápiában.A primer prevencióban a vizsgálatok kimutatták, hogy 70 és 70 év közötti betegeknél nincs előnye. 75 év a statin terápia megkezdéséhez [15]. Ha a kezelés folyamatban van, akkor hasznos lehet beszélni a pácienssel a kezelés megszakításáról, különösen multimorbiditás és polimedikáció esetén. Az új terápia megkezdése előtt tanácsos figyelembe venni a következő tényezőket: a várható élettartam, amelyet például a prognózis pontszámok segítségével becsülhetünk meg (www.eprognosis.org [16]), a funkcionális és kognitív állapot, valamint a A betegek, valamint a polimedikáció és/vagy multimorbiditás jelenléte (ez utóbbi két tényező jelentősen növeli a gyógyszerkölcsönhatások és mellékhatások kockázatát).

Következtetés

A diszlipidémia jelentős CVR faktor. Az eltérő bánásmód és a fiatalabb betegeknél a kardiovaszkuláris események fokozott kockázata miatt a másodlagos és a családi okokat nem szabad figyelmen kívül hagyni. A gyógyszeres kezelés, általában sztatinokkal, mindig javallt másodlagos prevenció esetén, de primer prevenció esetén függ a CVR-től.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

A dyslipidaemia kezelése előtt ki kell zárni a másodlagos és a családi formákat, mivel a kockázati pontszámok nem alkalmazhatók, és a fiatalabb betegeknél magas a kardiovaszkuláris események kockázata. A terápiát az egyes esetekhez kell igazítani, a megelőzés típusától függően (elsődleges vagy másodlagos). A sztatinok magas vagy közepes kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező betegek elsődleges megelőzésére, valamint másodlagos megelőzésre javallt. Ha a kardiovaszkuláris kockázat alacsony, csak az életmód megváltoztatása ajánlott.

Levelezési cím

Nicolas Rodondi professzor
Az orvosi poliklinika vezetője
Egyetemi Általános Belgyógyászati Klinika
Inselspital
Berni Egyetem
CH-3010 Bern
Nicolas.Rodondi [at] insel.ch

irodalom

1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH és mtsai. 2013. évi ACC/AHA iránymutatás a vér koleszterinjének kezeléséről az érelmeszesedéses kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében felnőtteknél: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. Keringés. 2014; 129 (25, 2. kiegészítés): S1-45.

2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS és mtsai. 2013. évi AHA/ACC iránymutatás az életmód kezeléséről a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. Keringés. 2014; 129 (25, 2. kiegészítés): S76-99.

3 tábla Sm. Le traitement par statines en tant que prévention primaire des maladies cardiovasculaires. 2013.

4 Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Reglat A és mtsai. Egy közmédia esemény hatása a sztatinok használatára a francia lakosságban. A szív- és érrendszeri betegségek archívumai. 2016.

5 Fredrickson DS. A hiperlipidémia és a hiperlipoproteinémia nemzetközi osztályozása. Ann Intern Med. 197; 75 (3): 471-2.

6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X és mtsai. A családi hiperkoleszterinémia génjeinek szekvenálásának diagnosztikai hozama és klinikai hasznossága súlyos hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2578-89.

7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M és mtsai. Az LDL-koleszterin genetikai kockázati pontszámának variációjának finomítása a klinikai familiáris hiperkoleszterinémia poligén formájának diagnosztizálásában és a replikáció 6 ország mintáiban. Klinikai kémia. 2015; 61 (1): 231-8.

8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N. Új iránymutatások a családi diszlipidémia szűrésére és kezelésére. Med Suisse tiszteletes. 2016; 12 (508): 435-9.

9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P és mtsai. Az ezetimib akut koszorúér szindrómák után került a statin terápiába. N Engl J Med. 2015; 372 (25): 2387-97.

10 Robinson JG, Colhoun HM, Bays HE, Jones PH, Du Y, Hanotin C,
et al. Az alirocumab kiegészítő terápiája hatékonyság és biztonságosság magas kardiovaszkuláris kockázattal járó, hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél, akiket atorvastatin (20 vagy 40 mg) vagy rosuvastatin (10 vagy 20 mg) nem képes megfelelően szabályozni: az ODYSSEY OPTIONS vizsgálatok felépítése és indoklása. Clin Cardiol. 2014; 37 (10): 597-604.

11 Santos RD, Watts GF. Családi hiperkoleszterinémia: PCSK9 inhibitorok jönnek. Lancet (London, Anglia). 2015; 385 (9965): 307-10.

12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol devrait-on traiter en Suisse? Forum Med Suisse. 2011; 11 (27): 467-72.

13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Statinok és izmos mellékhatások. Med Suisse tiszteletes. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.

14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK és mtsai. Statin-asszociált izomtünetek: hatás a sztatin-terápiára - European Atherosclerosis Society Consensus Panel nyilatkozata az értékelésről, etiológiáról és kezelésről. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.

15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM és mtsai. Pravasztatin az érrendszeri betegségek kockázatának kitett idős egyéneknél (PROSPER): randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet (London, Anglia). 2002; 360 (9346): 1623-30.

16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Az idősebb felnőttek 4 éves mortalitásának prognosztikai indexének kidolgozása és validálása. JAMA. 2006; 295 (7): 801-8.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/