Elzáródás és rehabilitáció zm-online
Alapvetően két szempontot különböztetnek meg, amikor az elzáródásról van szó: egyrészt ott van a fejlődés, az evolúció biológiai perspektívája, másrészt a fogászat napi terápiás és rehabilitációs orvosi feladata. Természetesen ez a két nézőpont nem mindig található meg közös koncepció alatt. Ez a cikk az orvosi-rehabilitációs perspektívába irányítja a nézetet.
Míg az elzáródás antropológiai értékelését a kemény anyagok hibáinak értelmezésére kell csökkenteni, a funkcionális végszervek "fogainak" orvosi-rehabilitációs értékelését főként a vitális sztomatognátiás rendszer neurobiológiai módosításai alakítják, amelyek az egyén élettartama alatt folyamatosan változnak. A modern emberek különböző életszakaszai egyre több új kihívást jelentenek, amelyeket nem lehet leküzdeni a közelgő rehabilitációs orvosi feladatok technomorf figyelembevételével.
Fiziológiai, biomechanikai, táplálkozási és eljárási megközelítéseket kell alkalmazni az elzáródás következő rekonstrukciós helyreállításában, a rehabilitáció gondolatán alapulva.
A szájfiziológia szempontjából
Az elzáródás figyelembevétele mindig is nagy szerepet játszott a fogászati gondolkodásban és cselekvésben. A szájfiziológia szempontjából azonban vannak új felismerések, amelyek módosítják a korábbi nézetet. Ennek alapját az 1960-as években kezdődött megállapítások és megfontolások jelentik. Ezután meg kell különböztetni a fogkontaktusok lokalizációjának és eloszlásának elvont fogalmát az elzáródás alkalmazásától.
Hans Graf számításai megmutatták, hogy a tényleges elzáródás éjjel-nappal általában viszonylag ritka, és rövid ideig is előfordul. A fogak kontaktusai a nap folyamán a rágási és nyelési folyamatok során körülbelül 16 percet vesznek igénybe [Graf, 1969]. A fiziológiai elzáródásnak tehát körülbelül 20 percnek kell lennie, ha 24 órás időszakot veszünk alapul.
Craniomandibularis diszfunkcióval rendelkező betegek vizsgálatai azt mutatják, hogy a nem funkcionális fogkontaktusok száma ebben a csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint egy kontrollcsoportban [Chen és mtsai, 2007]. Hasonló a helyzet az éjszakai fogkontaktusok tekintetében, amikor az éjszakai bruxizmusban szenvedő betegeket összehasonlítjuk egy kontrollcsoporttal [Baba et al., 2003]. Ezek a megállapítások nagyon jól illeszkednek a klinikai tapasztalatokhoz, amelyek szerint meg kell különböztetni a fogászati kezelést az okklúzióban aktív és passzív betegek között, amint azt Krogh-Poulsen javasolja [Krogh-Poulsen és Troest, 1989].
Azokat a fogalmakat, amelyek szerint a fogakat csak axiálisan terhelik a rágási folyamat során, klinikai-kísérleti vizsgálatok nem erősítik meg. Sokkal inkább azt tapasztalták, hogy a vertikálisan ható erők körülbelül egyharmada a bukkolingvális irányban detektálható az oksági szekvencia teljes időtartama alatt [Graf és Geering, 1977; Stengel, 1999] (1. ábra).
A rágási folyamat során az étel a textúrától függően kisebb-nagyobb mértékben egyre apróbb és töredezettebb. Feltételezzük, hogy a csontos állcsont szagittális és keresztirányú hajlításon és csavarodáson megy keresztül a rágóerő hatására, és hogy a fogak kisebb mozgáson is átesnek saját mozgékonyságuk miatt [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (2. ábra). Ennek fényében hihetőnek tűnik, hogy a tiszta fogkontaktus rágás közben - főleg viszkózus étel textúrákkal - statikus és dinamikus elzáródásban, majd főleg a rágási sorrend végén következik be, mivel a beillesztett rágóanyag túlnyomórészt megakadályozza a fogak érintkezését a rágás során.
Ugyanakkor az okklúziós felület úgy befolyásolja a rágási folyamatot, hogy a rágóanyagot a rágófelület kialakítása „alakítja”, mivel a plasztikai deformáció növekszik. A profilos rágófelület ezért fontos, mivel stabilizáló segédanyagként működik a rágási mozgások záró szakaszában, és így támogatja a koordinációt a rágás bonyolult folyamatában. Ezenkívül a profilos rágófelület kialakítása növeli az étel aprítás hatékonyságát és biztosítja az alsó állkapocs pontos elhelyezkedését [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann és mtsai, 2014; Peck, 2016; Wang és Mehta, 2013].
Elzáródás, rehabilitáció és életkor
A mai emberben a következő szempontokat kell figyelembe venni a rágórendszer rehabilitációjában, amelyek történelmi szempontból jelentős változási folyamatoknak vannak kitéve:
• az átlagos élettartam alakulása az őskortól napjainkig (3. ábra),
• a rendelkezésre álló élelmiszer-ellátás,
• Szociológiai keretek (az együttélés követelményei, folyamatai és következményei),
• az egyén önképe a társadalomban (esztétikai normák, divat, státusz, önbecsülés) és
• az életminőség az „egészség” súlyozásában.
Ezekben a keretrendszerekben a rehabilitáció kifejezést manapság úgy értelmezik, mint a sérült rágórendszer fiziológiai funkciójának megfelelő helyreállítását olyan protetikai-biomechanikai intézkedések segítségével, amelyek figyelembe veszik az egyéni funkcionális és esztétikai zavarokat.
A rehabilitáció alapvetően egy fiziológiai funkciójában korlátozott, sérült rendszer kezeléséről szól, és nem egy olyan rendszerről, amely a fogazat evolúciós semleges változásain ment keresztül gyakran rövid élettartama alatt (például őseinknél). Kétségtelen, hogy az egészséges fiatalok könnyedén alkalmazhatják a csúcs-fossa profil mérsékelt csökkenését - a tényleges vágóeszközöket. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a csonkok tervezése (ellapítása) ebben a populációban a biomechanikus vágási teljesítmény jelentős, de csak viszonylag csekély csökkenésével jár [Giannakopoulos et al., 2014].
Az időskori helyzet
A „60 plusz” betegpopuláció szignifikánsan eltérő képet nyújt, és a protetikai rehabilitáció tényleges szükségességét. Itt azt kell feltételezni, hogy a neuromuszkuláris rendszer alkalmazkodóképessége drasztikusan romlik, mivel ebben a korcsoportban károsodnak az alapvető fiziológiai paraméterek, amelyek különösen fontosak az elfásodás szempontjából.
A tudományos korlátozások a következő korlátozásokról számolnak be:
• A periodontális receptorok visszacsatolása kevésbé pontos [van der Velden, 1984; Grant és Bernick, 1972].
• A maximális harapási erő csökken [Helkimo et al., 1977].
• Az izomtömeg körülbelül 40 százalékkal csökken az élet harmadik és nyolcadik évtizede között [Newton et al., 1987].
• Az izmok összehúzódásának sebessége csökken [Chan et al., 2001].
• Az idegrendszerek lassabban reagálnak [Welford, 1984].
• Csökken a nyitási és zárási mozgások sebessége [Karlsson és Carlsson, 1990].
• Növeli a rágási ciklusok számát egy lenyelhető bolus esetében [Peyron et al., 2004].
A funkcionális korlátok sokasága szükségessé teszi a rendelkezésre álló „puha étrend” ellenére, különösen ebben a korcsoportban, a megfelelő eszközök - vagyis a csőrök és a fossae - hangsúlyozását a perifériás vágóeszközök biomechanikus „élesítése” érdekében, hogy kezeljék a neuromuszkuláris hiányokat korlátozott neuromuszkuláris kompetenciával rendelkező rágóizmok elfogására és "aktívan tartására". Egy nemrégiben publikált tanulmány erről lenyűgöző bizonyítékot tudott nyújtani [Mousa et al., 2017]. Félretéve meg kell említeni, hogy a motoros tevékenységek - a rágórendszerben is - erősíthetik az idősek kognitív képességeit [Tada és Miura, 2016].
Összegzés
Természetesen ez azt jelenti, hogy a strukturált elzáródás célja a mindennapi klinikai gyakorlatban olyan technikailag értelmes fogalmakat igényel, amelyek lehetővé teszik a biomechanikailag hatékony elzáródás tervezését a társadalmilag elfogadható protetikai rekonstrukció szabályai szerint. Vannak erre régi fogalmak [Lundeen, 1971; Thomas és Tateno, 1982], különös tekintettel a CAD/CAM által gyártott fogpótlásokra, nem képesek: A tripodizációval és redundáns centrikus kontaktusokkal bonyolult fogazási koncepciók sem biomechanikai szempontból nem szükségesek, sem az elzáródás hosszú távú stabilitása szempontjából nem fontosak [Wiskott és Belser, 1995].
A múltban javasolt egyszerű fogalmak [Czech et al., 2003; Wiskott, 2011] itt sokkal hatékonyabbak, mivel lehetővé teszik a „fogalom elzáródásának” időtakarékos megvalósítását a mindennapi klinikai gyakorlatban - technikai alapparamétereink mérsékelten jó reprodukálhatóságával (az állkapocs viszonyának meghatározása, intraorális korrekciók).
Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler
Poliklinika a fogpótláshoz, Würzburgi Egyetemi Kórház
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, [email protected]
Prof. Dr. Alfons Hugger
Poliklinika a fogpótláshoz, nyugatnémet Kieferklinik, Düsseldorfi Egyetemi Kórház
Moorenstrasse 5, 40225 Düsseldorf
Formáció elzáródás: Minden cikk a továbbképzéshez
Elzáródás és protézis - CME-vel
A würzburgi szerzői csapat Prof. Dr. Marc Schmitter, PD Dr. Nikolaos Nikitas Giannakopoulos, Dr. Terebesi Sophia, Prof. Dr. Hans J. Schindler és Dr. Daniel Hellmann megvitatja azt a kérdést, hogy miként kell kinézniük a kortárs elzáródási koncepcióknak az új anyagok és folyamattechnikák hátterében. A protetikai rehabilitációhoz az egyéni és interferenciamentes okklúziós felület megkönnyebbülésének helyreállítását javasolják.
Elzáródás és bruxizmus - a CME-vel
A bruxizmust a fokozott fogkopás, valamint a restaurációk és a műfogsor meghibásodásának kockázati tényezőjének tekintik. Ezért a fogorvos feladata a bruxizmus aktivitásának azonosítása, a megelőző intézkedések megkezdése, valamint a helyreállítások és a műfogsorok megtervezése oly módon, hogy azok kibírják a megnövekedett terheléseket. Dr. Matthias Lange, Berlin, leírja a két közös stratégiát: a hatékony okklúziós felületek csökkentését, valamint ellenállóbb anyagok és konstrukciók alkalmazását.
Elzáródás és implantátumok - CME-vel
Melyik elzáródási koncepció alkalmazható a lehető legjobb hosszú távú stabilitás biztosítására az implantátummal támogatott fogsoroknál, figyelembe véve az érintett erőket? Dr. Kunzmann Anna, prof. Hans-Christoph Lauer és dr. Sylvia Brandt, Frankfurt, a fogászati implantátumok tapinthatóságát tárgyalja, és bemutatja, hogyan védhetők az ozseointegrált implantátumok és az implantátum-támasztó kapcsolatok az okklúziós felület gondos módosításával.
Elzáródás - kultúra versus természet
Az elzáródás témájának egészen más megközelítéséért - az evolúciós kutatás szempontjából - prof. Kurt Alt, Bázel/Krems, Dr. Ottmar Kullmer, Frankfurt, és Prof. Jens Türp, Bázel: A kopási folyamatokat/a kemény szövetek változását már nem szabad patológiásnak nevezni. Inkább a "tökéletes", kialakult, bizonyított, a kopással kapcsolatos okklúzió előnyösebb, mint a mai statikus, "cementált" elzáródás.
Elzáródás és rehabilitáció
Ellenkezőleg, Prof. Dr. Alfons Hugger, Düsseldorf és Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Würzburg, hogy az ember életének különböző szakaszai megkövetelik az elzáródás rehabilitációját. A profilozott rágófelület kialakítása a sérült rágórendszer helyreállítását szolgálja. Mindenekelőtt a 60 év feletti betegeknek hangsúlyos alakításra van szükségük a neuromuszkuláris hiány kompenzálásához.