Epekövek - Klinikai útmutató

Epekövek, 3D-s illusztráció mutatja a máj és az epehólyag kövekkel való alulnézetét

BILIARY LITHIASIS

DIAGNOSZTIKA ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET

Epehólyag-lithiasis

- Tünetmentes lithiasis, amelyet véletlenül hasi ultrahanggal, vagy ritkábban intraoperatív módon fedeztek fel, vagy teljesen tünetmentes, vagy nem specifikus dyspeptikus tünetekkel (puffadás, böfögés, zsírintolerancia, puffadás) jár. A tünetmentes kövekben szenvedők gyakran tünetmentesek maradnak: a tünetek kialakulásának üteme évi 1,5-2%, a szövődmények pedig évi 0,3-1,2%.

- A tünetekkel járó lithiasis kólika/epe fájdalma nyilvánul meg. Az epe fájdalma a meghatározó tünet. Az epigastriumban vagy a jobb hypochondriumban helyezkedik el, a jobb vállig vagy a hátsó részig sugározhat, 3-4 órával a zsíros ebéd után következik be, legalább 15 percig tart, és hányinger, hányás és alacsony láz kísérheti. A szövődmények általában akkor jelentkeznek, amikor a lithiasis tüneti, évente 0,7-2%.

- A komplikált lithiasis 6 óránál hosszabb ideig tartó szubkután vagy folyamatos fájdalommal, sárgasággal, hidegrázással járó lázzal, tachycardiaval, tapintható epehólyaggal, peritoneális irritáció vagy hasnyálmirigy-gyulladás jeleivel nyilvánul meg.

- Az epehólyagrák kialakulásának kockázata 0,3% 30 év alatt, és magasabb a tüneti lithiasis esetében, mint a tünetmentes.

Az epekövek képi diagnózisát hasi ultrahang segítségével állapítják meg. A megvastagodott hólyagos fal vagy a pericholecystás folyadék jelenléte a leggyakoribb szövődményre utal - a kolecystitis.

A fő epevezeték lithiasis

- Tünetmentes lehet, ultrahangon vagy kolecisztektómia során fedezték fel.

- Azonban gyakrabban tüneti és hajlamos a szövődményekre. A klasszikus triász a fájdalom időrendi sorrendjében - hidegrázás-láz - az obstruktív sárgaság csak a betegek harmadában található meg. Mások sárgaságot, hasi fájdalmat, angiokolitist, akut hasnyálmirigy-gyulladás jeleit mutatják.

- Az intrahepatikus lithiasis lehet tünetmentes (ultrahanggal felfedezett) vagy tüneti (láz és hidegrázás, sárgaság).

A fő epeúti lithiasis diagnosztizálása: klinikai megnyilvánulások és biológiai változások (kolesztáz enzimek, bilirubin, transzaminázok növekedése) alapján gyanítható. A biológiai vizsgálatok normálisak lehetnek.

A transzabdominális ultrahang a hagyományos diagnosztikai képalkotó vizsgálat, de sokkal alacsonyabb érzékenységű, mint az epekövek esetében. A normál biológiai vizsgálatokhoz kapcsolódó normál ultrahang nagyon magas negatív prediktív értékkel rendelkezik (95%).

Nem invazív technikákat is alkalmaznak a diagnózishoz - számítógépes tomográfia, echoendoszkópia, MRI - vagy invazív: retrográd endoszkópos kolangiográfia (ERCP), transzhepatikus perkután kolangiográfia (PTC).

A betegek epercsatorna lithiasisának kockázata szerinti rétegzése a kiterjedt diagnosztikai vizsgálatok korlátozására és kockázatuk minimalizálására irányul. A vizsgálati algoritmus nem meggyőző ultrahang esetén attól függ, hogy mennyi a gyanú a kövek jelenlétéről az epe fővezetékében:

alacsony gyanú esetén: klinikai, biológiai nyomon követés és ismételt ultrahang;
mérsékelt gyanú esetén, vagy olyan személynél, akinek magas a morbiditási kockázata: echoendoszkópia, spirál CT vagy MRI-kolangiográfia, az akadálymentesítést követően. Ha ezek nem elérhetők, akkor az ERCP-t gyakorolják;
choledochalis lithiasis magas gyanúja esetén: kezdettől fogva az ERCP, amely lehetővé teszi a kövek kivonását;
akut angiocolitisben vagy hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél epe gyanúja: sürgősségi ERCP.

KEZELÉS

Hólyag BILIA LITHIASIS

A kezelés célja: a kövek eltávolítása és megismétlődésének megakadályozása.

A tünetmentes epekövek nem igényelnek kezelést. Javasoljuk, hogy várjon és kezdje meg a kezelést, amint az első kólika bekövetkezik. Ettől a magatartástól a következő helyzetek vannak kivéve:

rosszindulatú daganat kockázatának jelenléte ("porcelán hólyag", családi hólyagrák);
transzplantált betegek, akik immunszuppresszív terápiát kapnak, fokozott angiocolitis kockázatával. Ezenkívül a ciklosporin összefügg a litogenetikai kockázattal;
távoli régiókban élő betegek, akiknek sürgős esetben problémás a kórházba jutása;
cukorbetegek, akiknél a betegség előrehaladtával fokozott a szövődmények kockázata.

Tünetmentes kövek esetén a profilaktikus kolecisztektómia nem ajánlott. Ez a kövek magas elterjedtsége miatt nagyon magas költségekkel járna, és morbiditás és mortalitás kockázatának lenne kitéve.

A profilaxisos kolecisztektómia kockázat/haszon arányának kiszámítása: 10 000 tünetmentes betegből 200-nál akut szövődmények alakulnak ki a következő 10 évben, 2,5% -os halálozási rátával (5 beteg), 100-nál pedig 10% -os mortalitású pancreatitis alakul ki. (10 beteg). Összesen 15 beteg hal meg a lithiasis szövődményei miatt. Ha mind a 10 ezret megműtik, 10 és 50 között meghal a műtét szövődménye. Ezek a halálozások azonnal bekövetkeznek, szemben a szövődmények következtében bekövetkező halálokkal, amelyek 10 év alatt terjednek el.

A tüneti epeköveket mindig kezelni kell. A kezelés műtéti. Csak különleges körülmények között, a veszélyeztetett földterülettel vagy a beavatkozás elutasításával kapcsolatosan, nem műtéti kezelést alkalmaznak.

Laparoszkópos kolecisztektómia: a választott kezelés, a klasszikus kolecisztektómiát ritkábban, általában szövődmények jelenlétében hajtják végre. A nyitott (hagyományos) működésre való áttéréshez tapadás vagy szövődmények szükségesek.

Teljes mortalitás: 0,14% és 0,5% a különböző betegsorozatokban.

Műtét utáni morbiditás: a fő epevezeték károsodása miatt lehetséges. A kolecisztektómia a gastrooesophagealis reflux vagy hasmenés kissé megnövekedett kockázatával jár. Vitatott a kolorektális rák kockázatának növekedésének esélye a nőknél 15 évvel a műtét után.

Nem műtéti kezelés: csak tiszta koleszterin kövekben szenvedő betegekre vonatkozik. Orális oldat ursodeoxycholic savval vagy extrakorporális litotripsziával, majd orális oldattal áll. Hátrányok: magas költségek, a kövek 50% -os visszatérése 5 év alatt (az epehólyag a helyén maradt).

A bonyolult epeköveket mindig műtéti úton kezelik. A kolecisztektómiát hagyományosan, ritkán laparoszkóposan, azonnali vagy késleltetett vészhelyzet esetén hajtják végre.

FŐBILIA LITHIASIS

A fő epevezeték lithiázisát mindig el kell távolítani, még akkor is, ha tünetmentes, mert a szövődmények kockázata sokkal nagyobb. A kezelés műtéti vagy nem műtéti: Kehr-cső extrakció, perkután transzhepatikus vagy különösen endoszkópos.

Endoszkópos extrakció

Mindig gyakorolják, ha a beteg kolecisztektomizált, és a magas operatív kockázatú betegben is, még akkor is, ha nincs kolecisztektomizált. A javallatot operatív kockázat nélküli betegekre is kiterjesztették, az extrakciót laparoszkópos kolecisztektómia követte (mini-invazív megközelítés).

katéteres katéterezés és ERCP után végezzük az epekövek és epekövek vizualizálására;
gyakran követ sphincterotomiát a kő kitermeléséhez;
a köveket a Dormia szondával vagy egy léggömbbel vonják ki.

Morbiditás: 2-7% akut pancreatitis (gyakrabban enyhe forma), vérzés vagy perforáció miatt. Az extrakciót kórházi körülmények között végzik (az eljárás utáni felügyelet).

A sphincterotomia nem ajánlott nagyon nagy kövek esetén, ideértve a nem együttműködő betegeket is, vagy nehezen kezelhető koagulációs rendellenességekkel.

A "problémás" kövek olyan kövek, amelyeket az endoszkópos sphincterotomia után nem lehet eltávolítani a fő epevezetékből. A szolgáltatás adottságaitól függően a következőket gyakorolják:

kontakt litotripszia (mechanikus, elektrohidraulikus, lézer) a papilla katéterezése után;
testen kívüli litotripszia;
stentek transzpapilláris elhelyezése (ideiglenes megoldás az epeürítéshez).

Sebészeti kezelés

Hagyományos műtéti kezelés:

choledochotomia és sphincterotomia/oddian sphincteroplasty, majd kőextrakció;
szűkület vagy a fő epevezeték jelentős dilatációja esetén belső bypass technikákat alkalmaznak (choledocho-duodenostomia, jejuno-hepaticostomia stb.).

Morbiditás és mortalitás: magasabb, mint a hagyományos kolecisztektómia esetén. Felerősítheti a beteg állapota (előrehaladott életkor, társbetegségek)

A műtét laparoszkóposan is elvégezhető, egyidejűleg kolecisztektómiával, de csak megfelelő felszereléssel és szakértelemmel rendelkező központokban.

Magatartás epekövekben, amelyek az epevezeték fő lithiasisához kapcsolódnak

hagyományos műtét (nyílt műtét) vagy laparoszkópos a betegben kockázat nélkül;
mini-invazív: laparoszkópos kolecisztektómia, amelyet a kövek endoszkópos kivonása követ a fő epeutamból.