Evészavar. Dominique ten pfennig. Pszichoszomatikus orvostudományi és pszichoterápiás klinika. Vezető prof. Dr. Friederich
Étkezési rendellenességek Dominique Zehnpfennig Pszichoszomatikus Orvostudományi és Pszichoterápiás Klinika LVR-Klinikum Essen vezetője Prof. Dr. Friederich
Áttekintés Az étkezési rendellenességek formái Diagnosztika Komorbiditások Differenciáldiagnózis Fizikai következmények/szövődmények Etiológiai modellek Terápia
Mik az étkezési rendellenességek? Vezető tünet: rendellenes étkezési magatartás A rendellenesség egyértelmű pszichoszociális és/vagy fizikai funkcióromláshoz vezet. Egyik másik betegség sem képes jobban megmagyarázni a klinikai képet.
Besorolás Súlyos alsúly, esetleg anorexia nervosa BMI BMI 17,5 kg/m 2 Alsúlyú BMI 18,49 kg/m 2 Normál súlyú BMI 18,5-24,9 kg/m 2 Túlsúlyos BMI 25-29,9 kg/m 2 Elhízás 1 BMI 30-34,9 kg/m 2 elhízás 2 BMI 35-39,9 kg/m 2 elhízás 3 40 kg/m 2
Étkezési rendellenességek formái anorexia nervosa, atípusos anorexia nervosa bulimia nervosa, atípusos bulimia nervosa ICD-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Meghatározatlan étkezési rendellenesség pl. Fogyasztási étkezési betegség Fogyasztás egyéb mentális rendellenességekben Hányás más mentális rendellenességekben F50.9 F50.4 F50.5 Egyéb étkezési rendellenességek F50.8
Étkezési rendellenesség anorexia nervosa atyp. Anorexia nervosa Bulimia nervosa atyp. Bulimia nervosa Meghatározatlan, pl. Rohamosan korlátozó bulimikus tisztítás, nem tisztítás
Anorexia nervosa ICD-10 F50.0
Anorexia nervosa I fő tünete: önindukált alultápláltság, súlycsökkenéssel akár cachexiaig Testtömeg legalább 15% -kal a várható testsúly vagy BMI alatt
Anorexia nervosa II súlyfóbia test séma rendellenesség
Anorexia nervosa III Endokrin rendellenességek: a libidó elvesztésével vagy az amenorrhoával járó potenciával) Ha a betegség pubertás előtt kezdődik, a pubertás fejlődése késik. Valószínűleg már nem kritérium az ICD-11-ben
Anorexia nervosa III Két altípus F50.00 anorexia a fogyás korlátozására szolgáló aktív intézkedések nélkül F típusú 50.01 anorexia fogyás elleni aktív intézkedésekkel (hányás, hashajtók stb.) Stb. étvágyakkal kapcsolatban (öblítő típusú)
Bulimikus korlátozó későn megjelenő korai depresszió anyagfüggő Személyiség st. Az impulzivitás rossz prognózis jobb
Atípusos anorexia nervosa ICD-10 F 50.1
Atípusos anorexia nervosa az A.n. teljesült, DE hiányzik egy vagy több alapvető tünet, pl. Súlyfóbia vagy testséma-rendellenesség (óvakodjon a tagadástól/disszimulációtól!) Amenorrhea Súlykritérium BMI 17,5 (nem teljesül)
Bulimia nervosa ICD-10 F 50.2
Bulimia nervosa Folyamatos elfoglaltság az evéssel és a mértéktelen evéssel (nagy mennyiségű étel rövid idő alatt - átlagosan kb. 2000-3000 kcal) Kontraktív magatartások Böjt időszakok, túlzott sport (= nem tisztító típusú) önindukált hányás Hashajtók, diuretikumok, SD hormonok visszaélése Cukorbetegek inzulinja a súlyfóbia megtisztítása Gyakran előfordul az anorexia nervosa kórtörténetében
A bulimia nervosa/egyéb étkezési rendellenességek megkülönböztetése Differenciálás az anorexia nervosától Súly. (a BMI-től 17,5 = anorexia nervosa) hiányoznak az alapvető tünetek: hiányzik az atipikus bulimia nervosa (vagy BED) differenciálás a BED súlycsökkentő/ellenszabályozó viselkedésétől és a túlzott vágy a karcsúságra
Atípusos bulimia nervosa F 50.3
Az atipikus bulimia nervosa megfelel a bulimia nervosa néhány kritériumának, de hiányzik egy vagy több kulcsfontosságú tünet, pl. az alak és a súly iránti túlzott aggodalom Nincs (igazi) étvágy
Étkezési rendellenesség nem meghatározott ICD-10 F 50.9
Étkezési rendellenesség meghatározatlan maradékkategóriás maradványai a három fő étkezési rendellenességnek, pl. Szubklinikai étkezési rendellenességek Gyakran klinikailag jelentősek és kezelésre szorulnak! Az összes étkezési rendellenesség 60% -a az egyik legnagyobb csoport pl. Fogyasztási zavar
A mértéktelen étkezési rendellenességek Az étkezés nagy mennyiségű kalória beviteléhez illeszkedik az ellenszabályozó intézkedések nélkül, gyakran az elhízáshoz
Fogyasztási evészavar I. Ismételt epizódok. A mértéktelen evés egy epizódját a következő két kritérium jellemzi: A meghatározható időszakban olyan mennyiségű ételt fogyasztanak, amely határozottan nagyobb, mint amennyit az emberek többsége elfogyasztana. az evés feletti kontroll elvesztésének érzése
Binge étkezési rendellenességek II A mértéktelen evés epizódjai a következő tünetek legalább háromával együtt fordulnak elő: A szokásosnál jóval gyorsabban eszik, egészen kellemetlen teltségérzetig. Nagy mennyiségű ételt fogyaszt, anélkül, hogy fizikailag éhes lenne. Eszik egyedül szégyenkezés miatt az elfogyasztott mennyiség miatt. Depresszió vagy nagyon bűnös érzés
Fogyasztási zavar III Jelentős szenvedés a mértéktelen evés miatt Gyakoriság: a mértéktelen evés a hét legalább 2 napján, legalább 6 hónapig. Nem megfelelő kompenzációs magatartás rendszeres használata, nem kizárólag anorexia vagy bulimia során
Mikor kell az étkezési zavarra gondolni? Alacsony testtömeg (étkezési rendellenesség a leggyakoribb ok fiatal nőknél és férfiaknál) Amenorrhoea vagy meddőség Gyomor-bélrendszeri tünetekkel küzdő betegek, amelyeket nem lehet egyértelműen más orvosi okokhoz rendelni, Pat. Ismétlődő hányással, a normál testsúly ellenére a testtömeg miatt aggódnak Alultápláltság Fogkárosodás, különösen fiatal betegeknél
Szomatikus hatások és szövődmények
Szomatikus hatások és szövődmények Aktív intézkedéseket okoz a súlyszabályozásra (önindukált hányás vagy hashajtó és diuretikus bántalmazás) anorexiás betegeknél (ezen felül) a (hatalmas) alsúly miatt. Komplikációk súlyos cachektikus betegek (BMI 14kg/m²) újratáplálási szindrómában
Szomatikus változások krónikus alultápláltság/alulsúly esetén Hidegérzet, akrocianózis A haj elvékonyodása, hajhullás Száraz bőr, törékeny körmök Lanugo haj Teltségérzet/gyomorfájás evés után (akár kis étkezés esetén is) Indolencia, székrekedés
Szomatikus változások krónikus hányásban A nyálmirigyek hipertrófiája (többnyire mindkét oldalon, fájdalommentes) A szájzug fogak károsodása Kalluszképződés az ujjak hátulján és a kéz hátsó részén (Russel jele) Petechiae (arc, puha szájpadlás, szaruhártya)
Szomatikus hatások és szövődmények Hányás, LAXANDIUMOK, DIURETIKA SÚLY/ALÁTALÁLÁS Hypokalaemia Szívritmuszavar Izomgyengeség, rhabdomyolysis Nephropathia, veseelégtelenség Pseudo-Bartter ödéma Hyponatremia grand mal rohamok, fejrángás, szédülés, szédülés, periorelemaemia, szédülés, perthiorita, parotis duzzanat dehidratáiással szédülést és ájulást sérüléseket a nyálkahártya a gyomor-bél traktusban Low-T 3-szindróma (nincs SD hormon helyettesítés szükséges!) hiperkoleszterinémia Pancytopenia (barlang neutropénia) hipoglikémia Hipotermia hipotenzió bradycardia csökkent csontsűrűség, csontritkulás, Szívbetegségek deficiencia, Szívbetegségek hiány, Szívbetegségek deficiencia, Pseudoaminopathy, Szívbetegségek hiány, Pszeudo-amin-betegség, szívbetegség, Pszeudo-amin-betegség, szívbetegség, Pszeudo-amin-betegség, Szívbetegségek hiány, Pszeudo-amin-betegség, Cardiac deficiencia (Étkezés utáni puffadás, epigasztrikus fájdalom, meteorizmus, székrekedés
Szomatikus hatások és szövődmények Az evészavarral küzdő betegeket különösen veszélyezteti az elektrolitok gyors változása. A hányás, valamint a vízhajtók és/vagy hashajtók egyidejű visszaélése miatti súlyos hypokalaemia kockázata.
Szomatikus hatások és szövődmények Alsúllyal járó csontritkulás az anorexia nervosa csontsűrűség-csökkenésének összefüggésében a diagnózis után az első 12 hónapban. Éves veszteség 1-4%, különösen magas, kiürüléses tünetek esetén Amenorrea> 7-szeresére növekszik a törések kockázata, különösen a combok és az ágyéki gerinc esetén. Nincs utalás arra, hogy a hormonpótló kezelés hasznos lenne. Nincs utalás arra, hogy a Ca ++ vagy a D3-vitamin hasznos. Az étkezési viselkedés normalizálása szükséges
Epidemiológia Anorexia Bulimia Binge Eating Disease Peak Age 14-19 18 3. év tíz t Prevalencia 0,2-1% 2-4% 2% (átlag) 4-9% (elhízott) Nem: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 15-25 éves kor 18-35 Bármely korosztály.
Előrejelzés a bulimia nervosa mortalitás 2% 10-15 év után 30-60% remisszió
Prognózis Anorexia nervosa 10 éves halálozás 5,6% (Sullivan, 1995) leggyakoribb halálozási ok lányoknál és fiatal nőknél 40% remisszió, 25-30% klinikai javulás, 10% súlyos krónikus progresszió Kedvezőtlen prognosztikai tényezők: hosszabb lefolyás, bulimi tünetek, súlyos pszichológiai és szociális Rendellenességek alacsony súly a kezelés kezdetén alacsony súlygyarapodás a kezdeti kezelés során
Anorexia nervosa - halálokok 54% étkezési rendellenességek hypokalaemia aritmiák Több szervhiány pótlás Hypophosphataemia Hypomagnesaemia veseelégtelenség 27% öngyilkosság 19% egyéb/ismeretlen
Komorbiditás Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa BED szorongásos rendellenességek 25-50% 40-70% 40% Obszesszív-kényszeres rendellenességek 25-69% 18% 8% Depresszív rendellenességek 50-75% 50-75% 60% Személyiségzavarok 42-75% C klaszter (kényszeres, elkerülõ), szorongó) 42-75% B klaszter (határ, elkerülő) Anyagokkal való visszaélés 12-18% 23-40% 23% ++ Bipoláris zavar 4-6% 4-6% PTSD 12% 37-45% 26%
Differenciáldiagnózis Alsúlyos hányás Túlsúlyos rosszindulatú daganatok Endokrin betegségek (cukorbetegség, hyperthyreosis, NN elégtelenség) GI betegségek (pl. M. Chron, fekélyes vastagbélgyulladás, a felső mesenterialis artéria elzáródása, cisztás fibrózis, nyelőcső szűkület, cöliákia) Fertőzések (TBC, parazitózisok, szisztémás gombás fertőzések, HIV) Gyógyszerekkel/szerekkel való visszaélés központi idegrendszeri daganatok Endokrin betegségek (cukorbetegség, hyperem. Grav., NN elégtelenség) GI betegségek (hasnyálmirigy-gyulladás, gyomor-bélrendszeri fekélyek, parazitózisok) (ritkán hasonló étkezési rendellenességek az evészavarokkal) Rendellenességek Szomatoform rendellenességek Skizofrénia Ülő életmód és rossz ételösszetétel Alkohol, kannabisz vagy más étvágynövelő anyagok fogyasztása Endokrin betegségek (Cushing, hypothyreosis, craniopharyngioma) Genetikai szindrómák
Etiológiai és rendellenesség modellek
Etiológiai és rendellenesség modellek Nincs bizonyíték a monokausális rendellenesség modelljeire Komplex, multifaktoriális események Belső-pszichológiai/egyéni, családi, szociokulturális és biológiai tényezők
Egyéni tényezők/személyiség Családi nyomás Trauma Étkezési rendellenesség Szociokulturális tényezők Genetika és biológia Fejlődési pszichológiai tényezők
Általános kockázati tényezők Premorbid tapasztalatok Negatív családi konstellációk (alacsony kapcsolatfelvétel, nagy elvárások, házassági viták) Szexuális bántalmazás Diéták a családban Kritikus megjegyzések az élelemről, a testsúlyról, a család és más személyek figurájáról (BN)
Különleges rizikófaktorok/csoportok 12 és 35 év közötti lányok/nők a nyugati iparosodott országokban Túlzott sportot/versenysportot, különösen karcsúsító sportot (esztétikus sport, anti-gravitációs sport) gyakorló túladaptáció gyermekkorban, a pozitív önértékelés és a testtudat kialakulásának hiánya I. típusú cukorbetegség
Családi tényezők Kockázati tényező vagy következmény? Az eddigi vizsgálatok nem teszik lehetővé a szülők mentális rendellenességei (elsősorban depresszió és függőségek) által okozott stressz megkülönböztetését. Az étkezési rendellenességek előfordulása a származási családban nő, az anyák gyakran modellálják a visszafogott étkezési magatartást. Az alakra, a testsúlyra és az étkezési magatartásra vonatkozó kritikai megjegyzések elősegítik a testhez való negatív hozzáállást
Szociokulturális tényezők Nagyobb elterjedtség a nyugati iparosodott országokban A nyugati országokban terjedő szépségeszmény internalizálása Saját testtel való elégedetlenség A zavart étkezési magatartás fokozott kockázata A diéták divatosak (kortárs csoportok) A nemi szerepek társadalmi elvárásainak növekedése Társadalmi összehasonlítás az önértékelés szabályozásához és stabilizálásához. Összehasonlítás főleg a megjelenés és az alak tekintetében
Neurobiológiai szempontok Neuronális fejlődési rendellenességek A limbikus és a frontostriatalis hálózatokban bekövetkezett változások Központi szerep az önszabályozásban és a motivációban Funkcionális képalkotás (PET, f-mrt): gyógyult betegeknél a szerotonerg és dopaminerg neurotranszmitter rendszerének változásai, esetleg a jutalmazási rendszer diszregulációja és befolyásolják a szabályozást Nem világos: etiológiailag jelentős? Vagy az evészavar következménye?
A genetikai tényezők szignifikánsan magasabb konkordancia arányt azonos ikrek esetében Az első fokú nő rokonok 11-szer nagyobb kockázattal rendelkeznek. Molekuláris genetika: nincs egyetlen genetikai hiba. Következetlen tanulmányi helyzet. A replikáció még várat magára.
Egyéni tényezők Zavart étkezési magatartás és fokozott gyomor-bélrendszeri tünetek gyermekkorban Csökken az önértékelés vagy a negatív önkép felfogása Ambíció, perfekcionizmus, teljesítményigény, magas elvárások Személyiségszerkezet, amely befolyásolja a labilitást Hiányos érzelemszabályozás és a negatív hatások túlsúlya Szorongó, elkerülő, kényszeres személyiségszerkezet, sok éretlen összetevővel
Fejlődési pszichológiai tényezők Nehézségek az életkorra jellemző fejlődési lépésekkel való megbirkózásban Fizikai érés kezelése/testkép megváltozása Az identitás kialakulása nőként vagy férfiként Az elsődleges gondozók megoldása Autonóm, felnőtt én kialakulása A tünetek kialakulása Diszfunkcionális kísérlet identitás kialakítására, határok meghatározására, autonómia kialakítására és az önkontroll igényének kielégítésére
Trauma Az étkezési zavarokkal küzdő nők gyakrabban esnek szexuális erőszak áldozatává, mint az egészséges összehasonlító csoportok.
A betegség pszichodinamikai modellje I Az elutasítás korai tapasztalata Negatív énkép Negatív kép másokról Védekezés a fájdalmas élmények ellen a kapcsolatok elkerülésével, az autonómia és az önellátás hangsúlyozásával Az ételről való lemondás az egyediség, az autonómia és a különlegesség bizonyítékaként Ugyanakkor elkerülhető a szülői házból való elszakadás a betegségen keresztül lesz (örök lánya)
Pszichodinamikai betegség modell II. Összefonódott kapcsolatok, az autonómia fejlődésének akadályozása, a függetlenség iránti vágy tagadása, zavart énkép Az irányítás elvesztésétől való félelem Egyrészt az autonómiáért küzdő, másrészt a túladaptációval rendelkező gondozóktól való elhatárolás elkerülése Önérvényesítés és kontrolltapasztalat az éhség és a súly kontrollálásával
Az étkezési rendellenességek funkciói I. Ambivalencia: a tárgyak elvesztésétől való hatalmas félelem vs. Elhatárolás és identitáskeresés Az étkezési rendellenesség mint kompromisszum kialakítása. Különbözőnek és különlegesnek lenni anélkül, hogy el kellene szakadnia a gondozótól (örök lányától). A fejlesztés és az autonómia lépései elkerülhetők. A szükségletet az önkontroll feladataként élik meg, ezért leküzdik. Az alsúlynak ki kell váltania a gondoskodást (amelyre az emberek általában védekezően reagálnak)
Az étkezési rendellenességek funkciói II Az alsúlyosság érzelmeket és attitűdöket fejez ki anélkül, hogy azokat nyíltan megvitatnák (agresszió végrehajtása önmagunk megtapasztalása nélkül/bűnösség nélkül, nyílt vádaskodás, figyelem elnyerése nyílt verseny nélkül; rivalizálás nyílt verseny nélkül) Az alsúly csillapítja az érzelmeket, a védekezés a depressziós hangulatokkal szemben. A távoli, magányos kapcsolatépítés csökkenti az önértékelési problémákkal való szembenézést
A kognitív modell I. szerepe az étkezési rendellenesség patogenezisében és fenntartásában: torz gondolkodási minták/feltételezések az önértékre, a testsúlyra és az alakra vonatkozóan, torz súlyideállal, tartós ételkorlátozással, visszafogott étkezési magatartással és diszfunkcionális viselkedéssel
III. Kognitív modell Kezdetben fokozta az önbecsülést, a büszkeséget arra, hogy létrehoz valamit; Az önhatékonyság és az önkontroll érzése A feszültség és az érzelmek szabályozása, a tapasztalatok elkerülése és az averzív érzelmek kifejezése A súlygyarapodás félelmét csökkentik az ellenintézkedések és a koplalás Következmény: étvágy
Étkezési rendellenességek terápiája A pszichoterápia a választott terápia Járóbeteg, fekvőbeteg, nappali klinika Fontolja meg a speciális rendellenességek kezelését a szakembereknél: A gyógyulási folyamat sok hónapot/évet vesz igénybe
A fekvőbetegek pszichoterápiájának javallata Gyors/tartós testsúlycsökkenés (> 20% 6 hónap alatt) és súlyos alsúly (BMI 1kg/hét, vérnyomás 450, kamrai extrasystoles) A guggoló tesztkarokat aktív támogatásra használják
Pszichoterápia Különösen az elején, a hangsúly a rendezetlen étkezési viselkedés tüneteinek javítására. Az étkezés nem minden, de étkezés nélkül minden semmi
Pszichoterápia Kezdeti célok alsúly esetén Táplálkozási állapot/súlygyarapodás javítása Kívánt súlygyarapodás fekvőbetegben 500-1000g/hét ambuláns 200-300g/hét Az étkezési viselkedés átalakítása (étkezési terv, rendszeres táplálékfelvétel, szelektív ételválasztás feladása, étkezési rituálékról való lemondás, étkezési protokollok, strukturált étkezések stb. Egyértelmű megállapodások ( Szerződések) a súly és a súlygyarapodás tekintetében, a rendszeres testsúly-ellenőrzés,
Pszichoterápia Beszélgetés egyéni és csoportos környezetben A betegség pszichodinamikai megértésének fejlesztése A stresszes helyzetek, saját érzések és igények tudatosabb tudatosítása Alternatív megoldások keresése az étkezési zavarokkal járó nehézségek megválaszolása helyett Testorientált terápiák Relaxációs terápia, kreatív terápia, zeneterápia Családi és párbeszélgetések
Farmakoterápia étkezési rendellenességek esetén Bulimia nervosa SSRI, pl. Fluoxetin nagy dózisban (60 mg) (hosszú felezési idő, antbulimikus hatás) Anorexia nervosa Nincs specifikus javallat tartós depresszióra SSRI Kifejezett hiperaktivitás vagy agonizáló gondolatok/téveszmés súlyú fóbia esetén Olanzapin (nem elérhető)