Gastroesophagealis reflux betegség gyermekeknél és serdülőknél
Terápiás lehetőségek
Susanne Liptay és Stefan Burdach, München
A gastroesophagealis reflux (GÖR) a gyomor tartalmának a nyelőcsőbe történő visszafolyása. Ez egy normális fiziológiai folyamat, amely a nap bármely szakában bekövetkezhet egészséges csecsemőknél, gyermekeknél és felnőtteknél. Gastroesophagealis reflux betegség (GÖRK vagy GERD, gastrooesophagealis reflux betegség), amikor a tüneteket vagy szövődményeket a gastrooesophagealis reflux okozza [43].
Járványtan
Csecsemőkorban a GOR gyakori, és általában köpésként jelentkezik a nyelőcső kis térfogata miatt, csak 10-15 ml. Az élet első négy hónapjában az összes csecsemő 50-70% -a legalább naponta egyszer köpködik; a napi háromnál több epizóddal járó gyakori köpés 20-30% -ban fordul elő. A legtöbb gyermek az életkor előrehaladtával a tünetek spontán javulását tapasztalja. Hét hónaposan a gyermekek csak 20% -a köp, egy év alatt kevesebb, mint 5% [38]. Ezen adatok alapján feltételezhető a csecsemő GÖR fiziológiai érése. Nem ismert, hogy a GÖRK-ban szenvedő csecsemők közül hánynak van GÖRK-ja.
Kevés tanulmány készült a GÖRK gyakoriságáról idősebb gyermekeknél. Az USA-ból származó kohorszvizsgálat során, amelyben 3–17 éves gyermekek egészségi állapotát ellenőrizték, a GOR tüneteit (gyomorégés, epigasztrikus fájdalom, hányás) a megkérdezett gyermekek 1,8–8,2% -ánál találták, korosztálytól függően. A 3-9 éves gyermekek 0,5% -a, a 10-17 éves gyermekek 2,3% -a kapott már savkötőt, a 10-17 éves gyermekek 1,3% -a pedig H2-receptor antagonistákkal volt kezelve [39].
A csecsemőköpés és a GÖRK későbbi fejlődése közötti összefüggést nem vizsgálták jól, de vannak összefüggésekre utaló bizonyítékok. Egy 693 gyermek tanulmányában, akiket két évvel a születés után figyeltek meg, majd kilenc évesen ismét kapcsolatba léptek, kiderült, hogy a csecsemőként gyakran köpködő gyermekeknél jelentősen megnő a GÖRK későbbi tüneteinek kialakulásának kockázata relatív kockázat 2,3, 95% CI 1,3–4,0) [36]. Egy másik tanulmányban 207 serdülõt és fiatal felnõt, akiknek gyermekkorában diagnosztizálták a GÖRK-t, felkérték, hogy töltsenek ki egy kérdõívet a tartós tünetekrõl. 80 beteg válaszolt. Ezek közül 80% -uk havonta, 23% -ánál jelentkezett a GÖRK tünete, 30% -uk pedig H2-receptor antagonistát vagy protonpumpa-gátlót vett be. 19 beteg kapott azóta fundoplikációt. Feltételezve, hogy minden olyan beteg, aki nem válaszolt, tünetmentes, a betegek legalább 31% -ának továbbra is vannak olyan tünetei, amelyek megfelelnek a GÖRK-nak. A gyermekkori GÖRK-t ezért valószínűleg a GÖRK kockázati tényezőjeként kell kezelni serdülőknél és fiatal felnőtteknél [19].
Kórélettan
- a nyelőcső öntisztulásának (kiürülésének) károsodása,
- neuromuszkuláris betegségek,
- a nyelőcső és a gyomor anatómiai elváltozásai is
- a reflux összetétele (tartalmazhat gyomorsavat, pepszint és/vagy epesavat).
A gyomorsav a gyomor parietális sejtjeiben termelődik. Az acetilkolin, a gasztrin és a hisztamin a H +/K + -ATPáz (protonpumpa) aktiválásával serkenti a savtermelést. Az agresszív reflux és a nyelőcső nyálkahártya közötti érintkezési idő hossza összefügg a nyálkahártya károsodásának súlyosságával.
A patofiziológia alapján azonosítani lehet a GOR kockázatának kitett gyermekeket. Ezek:
- Koraszülöttek és csecsemők sekély szöge és az antireflux mechanizmusok éretlensége miatt [35],
- Műtött nyelőcső-atresiában szenvedő gyermekek és a hegesedés, a neurogén károsodások és a tartós anatómiai elváltozások miatt a nyelőcső motilitásának károsodása
- Krónikus tüdőbetegségekben, például bronchiális asztmában és cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek a fokozott köhögés okozta intraabdominális nyomás miatt.
Neurológiai és neuromuszkuláris betegségben szenvedő gyermekeket is meg kell említeni.
Tünetek és komplikációk
A GÖRK-ban szenvedő csecsemőknek csak egy kis hányada fejleszti a kezelésre szoruló GÖRK-t olyan tünetekkel, mint nyugtalanság és fokozott sírás az etetés során, az étkezés megtagadása, a boldogulás sikertelensége vagy a csomagtartó hiperextensionja. A GÖRK olyan tüdőbetegségekkel jár, mint visszatérő köhögés, stridor, rekedtség, obstruktív bronchitis vagy aspirációs tüdőgyulladás. Apnoe, cianosis roham vagy látszólagos életveszélyes esemény (ALTE) kivizsgálásakor a GÖR-t is lehetséges okként kell figyelembe venni. Előfordulhat, hogy a GÖR sztereotip hiperextenzióként jelentkezhet fejlejtéssel (Sandifer-szindróma) vagy rohamszerű eseményként.
Óvodás és iskolás korban a GÖRK gyakran jelentkezik visszatérő hányásként és regurgitációként.
Az életkor növekedésével a felnőttekre jellemző tünetek, mint a gyomorégés, émelygés, retrosternális és epigastricus fájdalom, egyre inkább megtalálhatók. Idősebb gyermekeknél a nyelőcsőgyulladás dysphagiahoz és ételcsökkenéshez vezethet. A bronchiális asztma és a GÖR közötti összefüggés régóta ismert. Azt, hogy a GÖR a bronchiális asztma oka vagy következménye, még nem tisztázták pontosan [24].
A súlyos reflux nyelőcsőgyulladás krónikus vérveszteséget eredményezhet vérszegénységgel, hematemesis, melena és hypoproteinemia. A krónikus kezeletlen reflux oesophagitis további szövődményei a hegesedés, a szűkület és a Barrett-nyelőcső kialakulása, amely gyermekkorban előfordulhat [28].
Diagnózis
A csecsemők és gyermekek GÖR diagnózisa kezdetben részletes anamnézisen és fizikális vizsgálaton alapul. Kijózanító, nincs jó összefüggés a klinikai tünetek, a 24 órás pH-mérés és az endoszkópos-szövettani eredmények között, különösen csecsemőknél [8, 44]. Ennek ellenére az anamnéziás adatok és a fizikális vizsgálat eredményei mindig meghatározzák a további diagnosztikai eljárást. Nincs egyetértés az arany standardnak tekinthető diagnosztikai algoritmusban. A leggyakrabban alkalmazott módszerek a 24 órás pH-mérés és az endoszkópia, amelyek azonban a csecsemők esetében az esetek körülbelül egyharmadában diszkontráns eredményeket adnak [44]. Az impedancia mérésével nem savas refluxok is kimutathatók, de ez a módszer egyelőre csak néhány központban érhető el. Ha endoszkópiát végeznek, a biopsziákat mindig szövettanilag kell elvégezni és megvizsgálni, mivel a gyermekeknél a nyelőcsőgyulladást gyakran alulbecsülik, bár szövettanilag már kimutatható [8]. A különféle diagnosztikai eljárások fontosságának felmérése érdekében hivatkozunk a korábbi áttekintő cikkekre [3, 43, 52].
terápia
Különféle terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre a GÖRK kezelésére. Ezek közül melyiket választják, a tünetektől és a beteg életkorától függ. A cél a beteg tünetmentessé tétele, a nyelőcső nyálkahártyájának meglévő gyulladásának gyógyítása, valamint a szövődmények kiküszöbölése és megelőzése. A nem farmakológiai, farmakológiai és műtéti kezelési lehetőségek megkülönböztethetők. Iránymutatásokat dolgozott ki a német (GPGE) [47], az európai (ESPGHAN) [49] és az észak-amerikai (NASPGN) Gyermekgasztroenterológiai Társaság [43]. A ciszaprid jóváhagyása miatt ezek némelyike már nem naprakész.
Nem farmakológiai terápia
Tanács a szülőknek
A várakozási és viselkedési magatartás egy köpködő, virágzó csecsemőben indokolt minden további tünet nélkül. Kiterjedt tanácsok és megnyugtatás a szülők számára a GÖR elsődleges önkorlátozó menetéről az első életévben gyakran elkerülhetik a felesleges diagnosztikát és terápiát.
Diétás intézkedések
A gyermekek és serdülők étrendi módosításainak előnyeit nem vizsgálták megfelelően. Az ajánlások felnőttekkel végzett vizsgálatokból származnak. A gyermekeknek és serdülőknek kerülniük kell a koffeint, a csokoládét, a borsmentát, az alkoholt, az aktív és passzív dohányzást és a fűszeres ételeket, mivel ezek csökkentik az alsó nyelőcső záróizom tónusát. A testsúlycsökkentést elhízott gyermekeknél és serdülőknél kell elérni.
Alvó helyzet
24 órás pH-méréssel kimutatható, hogy a hajlamos babák kevesebb GOUR-t tartalmaznak. A hajlamos helyzetben lévő hirtelen csecsemőhalálozás jelentősen megnövekedett kockázata miatt az alvási helyzetre vonatkozó ajánlás már elavult és nem használható tovább. A csecsemők számára a legbiztonságosabb alvási helyzet a hanyattfekvés, amelyet csak manapság ajánlunk [32]. Hanyatt fekvő helyzetben a fejrész 30 ° -ra emelése nem nyújt előnyt a lapos helyzethez képest, a reflux frekvencia mindkét helyzetben azonos [12]. Bal oldalsó helyzetet kell javasolni a GÖR-ben szenvedő gyermekek és serdülők számára, mivel ebben a helyzetben lényegesen kevesebb reflux epizód fordul elő, amint azt felnőtteknél is bemutatták [34].
Farmakológiai terápia
A GÖR kezelésére hat különböző osztályú gyógyszer áll rendelkezésre.