GASZTRO-OPSOPHAGEALI REFLUX BETEGSÉG KEZELÉSE
A felnőttek körülbelül 5% -a szenved rendszeresen, azaz havonta többször refluxos tünetekben.1 Amikor tipikus tünetek, például gyomorégés és savas regurgitáció fordulnak elő, a diagnózis könnyű.2 A mellkasi fájdalom, rekedtség vagy köhögés kevésbé jellemző panaszai differenciáldiagnosztikai differenciálást igényelnek, például a koszorúér-betegségtől. Nyelési nehézség és visszatérő hányás vagy hematemesis a betegség súlyos lefolyására vagy szövődményeire utal.
Ha a gyomortartalom visszaáramlik a nyelőcsőbe, a gyomorsav, a pepszin és az epe lé károsítja a nyálkahártyát. Az alsó nyelőcső záróizom meghibásodása főleg a relaxáció gyakori fázisával, ritkábban a csökkent pihenőhanggal társul. Az érintettek egy részében a visszatért sav csak lassan ürül a gyomorba.3 A hanyatt fekvő lapos fekvés, a sajtolás, a túlsúly és a csúszó hiatal sérv, valamint a pazar késői étkezés, a nikotin, az alkohol, a kávé, a gyümölcslevek és a fűszerek egyaránt elősegítik a tüneteket. A betegség évekig tart, spontán javulási és visszaesési epizódokkal. Terápia nélkül nem kell feltétlenül rosszabbodnia.1
A nyálkahártya károsodásának súlyosságát általában 5 szintre osztják az endoszkópos leletek szerint 0-tól (nem ismerhetők fel károsodások) 4-ig (krónikus elváltozások a BARRETT nyelőcsőig, amelyben az alsó nyelőcső laphámját a gyomorra jellemző oszlopos hám helyettesíti; lásd a táblázatot). A BARRETT nyelőcsőben szenvedő betegeknél a rosszindulatú daganatok kockázata akár 40-szerese is lehet.4 A tünetek intenzitása nem ad megbízható jelzést az elváltozások mértékéről. A klinikán vizsgált reflux tünetekkel rendelkező betegek kevesebb mint kétharmadának van endoszkópos nyoma a nyelőcsőgyulladásban.1
A kezelésnek enyhítenie kell a tüneteket, megelőznie a relapszusokat és megakadályozni a szövődményeket (szűkület, vérzés, degeneráció). Sikeres gyógyszeres kezelés után 50% és 80% közötti kiújulásra lehet számítani egy éven belül, mivel a mögöttes motilitási rendellenességek nem javulnak tartósan.5.
Kábítószer-ellenes intézkedések: A kevésbé kifejezett tünetek javulnak, ha az elhízás csökken, éjszaka a felsőtest emelkedett állapotban alszik, és tartózkodik a késői étkezéstől és a dohányzástól. Kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyek csökkentik az alsó nyelőcső záróizom tónusát: benzodiazepinek, kalciumcsatorna-blokkolók, β-adrenerg szerek, antikolinerg szerek stb.
Egy "antireflux műtétet", például az alsó nyelőcső mandzsettaszerű varrását a gyomor fundusával (fundoplikáció a NISSEN szerint), mérlegelni kell a savas blokkolókkal történő lehetséges évekig tartó kezeléssel, különösen gyakori relapszusok és progresszív gyulladások esetén. Az eljárás tízből kilenc betegnél enyhíti a reflux tüneteit.1.6 Egy meglévő BARRETT nyelőcső részben vagy teljesen visszafejlődhet.7.
ORVOSI TERÁPIA: Antacidok elsősorban öngyógyításban használják. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a sav-pufferoló szerek hatással vannak a tünetekre és a gyógyulásra, míg több ellenőrzött vizsgálatban nem működnek jobban, mint a placebo.8.
A fő zavaró hatások a hasmenés (magnézium-savcsökkentők) és a székrekedés (alumínium- és kalcium-kiegészítők). Az alumíniumot tartalmazó savkötők elősegítik az encephalopathia kialakulását dializált betegeknél. Az anaemia és az osteopathia kockázata miatt nyolc hétnél tovább nem szabad folyamatosan szedni őket (a-t 2 [1996], 20).
Kevés bizonyíték van az előnyére Szukralfát (ULCOGANT et al.). Ugyanolyan jól kell működnie, mint a H2 antagonisták.9. Mindkét hatóanyag kombinációja nem hoz előnyt.
A szukralfát gyakran székrekedést okoz. Hasonló fenntartások vonatkoznak az alumíniumot tartalmazó nyálkahártya-védő szerekre, mint az alumíniumot tartalmazó savkötőkre.
Prokinetika növeli az alsó nyelőcső záróizom nyomását, fokozza a perisztaltikát és felgyorsítja a gyomor kiürülését. Metoklopramid (PASPERTIN et al.) És domperidon (MOTILIUM et al.) Javíthatja az enyhe reflux tüneteket, de nem járul hozzá az elváltozások gyógyulásához.10. Másrészt 10 mg ciszapriddal (ALIMIX, PROPULSIN) naponta négyszer enyhe vagy közepesen súlyos gyulladás (1-2. Fokozat) ugyanúgy gyógyul, mint H2 antagonistákkal.11. Mindkét hatóanyag kombinációja magasabb eredményességet eredményez, mint önmagában a H2-blokkolók (70% vs. 46%).12. Nincs bizonyíték a prokinetika hatékonyságára súlyos gyulladás esetén (3-4. Fokozat).
A ciszaprid elsősorban hasmenést és hasi fájdalmat okoz. Az extrapiramidális mozgászavarok ritkábban fordulnak elő, mint a metoklopramidnál. Az azol antimikotikumok, mint például a ketokonazol (NIZORAL), gátolják a ciszaprid lebomlását, életveszélyes kamrai aritmiák kockázatával (a-t 3 [1995], 25).
A más H2 antagonisták hatékonyságukban nem különböznek egymástól. Napi egyszeri dózisban történő bevitel célja a tartós savszuppresszió biztosítása 24 órán keresztül.1 Kielégítő eredmények érhetők el a peptikus fekélyek kezelésére szokásos adagokban enyhe nyelőcsőgyulladás esetén. Napi 300 mg ranitidin (ZANTIC et al.) Alkalmazásával az 1. fokú nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek 88% -a 12 héten belül meggyógyul.13. Súlyos gyulladás esetén a nagy dózis is csak mérsékelten segít.
H2-receptor blokkolók esetén központi idegrendszeri rendellenességek, például fejfájás vagy fáradtság, és emésztőrendszeri rendellenességek, például hasmenés, valamint ? főleg cimetidinnel (TAGAMET stb.) ? gynecomastia-val és számos más gyógyszerrel való kölcsönhatással.
Proton szivattyú blokkolók az akut terápiában, valamint a relapszus profilaxisában nagyobb mértékben elnyomja a savszekréciót, és tovább tart, és jobb eredményeket hoz, mint a H2-receptor blokkolók. Általában napi 20 mg omeprazol (ANTRA, GASTROLOC) elegendő.14-én Ha ez nem sikerül, akkor a dupla adag továbbra is kúra lehet.15-én 30 mg lansoprazol (AGOPTON) jobban működik, mint 15 mg.16. Mindkét blokkoló nagyobb dózisának nincs további előnye. A mirigy gyulladásai (1. fokozat) egy hónapon belül gyógyulnak a napi 40 mg omeprazollal kezelt betegek 90% -ában, szemben a napi 300 mg ranitidinnel kezelt 55% -kal. A két fekélyes gyógyszer hasonló gyógyulási arányt ér el a magasabb fokú (2-3. Fokú) gyulladások esetén 12 hét után (91%, illetve 55%).13. A 4-es fokú reflux betegségben szenvedő 13 emberből 9-ben (69%) 40 mg omeprazol nagyrészt nyolc hét alatt gyógyult meg.17-én A H2 antagonistákkal szemben ellenálló panaszok továbbra is reagálhatnak a protonpumpa inhibitorokra.17-én
A leggyakoribb zavar a fejfájás és a hasmenés. A protonpumpa-blokkolók ritkán okoznak látászavarokat vakságig és halláskárosodásig (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
A protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazása, egyes esetekben a gasztrinszint jelentősen megemelkedése aggodalomra ad okot. Ha az omeprazolt folyamatosan szedik, a gyomor mirigy parenchyma eltűnik. 59 beteg közül 18-nál (30%), akik reflux oesophagitisben napi átlagosan 20–40 mg omeprazolt szednek és H. pylori fertőzöttek, krónikus atrófiás gastritis alakul ki, amely rosszindulatú degenerációval jár együtt. Ezzel szemben a nyelőcső varrása (fundoplikáció) után a H. pylori fertőzésben szenvedő és anélkül szenvedő 72 ember közül egyiknek sincs atrófiás gastritis.18 Az eddig rendelkezésre álló hosszú távú megfigyelések szerint az endokrin daganatok előfordulása nem látszik megnövekedettnek.19-én
MEGBÍZHATÓSÁG PROFILLAZIS: Ha kifejezett gyulladás van, a hosszú távú terápia segít megelőzni a kiújulást. A visszaesés gyakorisága a kezdeti eredmények súlyosságától függ. A nyelőcsőgyulladás, amely csak protonpumpa-gátlókkal gyógyul meg, más gyógyszerekkel történő sikertelen kezelés után, gyorsan megismétlődik.1.10 A kezelés abbahagyása után a betegek akár 80% -ának kiújulása várható hat hónapon belül. A H2 antagonisták terápiás dózisokban fél évig 60% -kal megakadályozzák a visszaeséseket. Az alacsonyabb dózisú fenntartó terápia nem elegendő. Az enyhe nyelőcsőgyulladás visszaesése nagyjából azonos sikerrel megelőzhető napi kétszer 20 mg ciszapriddal.1 450 mg ranitidin plusz 30 mg ciszaprid naponta lényegesen jobb védelmet nyújt, mint a ranitidin önmagában.20 A kombináció alkalmas mérsékelt gyulladásra, mivel ? tabletták sokaságával terhelve ? A protonpumpa-gátlók alternatívája.
A protonpumpa-blokkolók, például napi 20 mg omeprazol, megbízhatóbban megakadályozzák a visszaeséseket, mint a H2 antagonisták,21. de az atrófiás gyomorhurut kockázata miatt az endoszkóposan igazolt elváltozásokkal járó súlyos nyelőcsőgyulladás számára maradnak fenn. Az alacsony dózisú fenntartó terápia napi 10 mg omeprazollal a 3-4.22-én A protonpumpa-gátló csak egy évig használható fel. Hosszabb ideig nem végeznek kontrollált vizsgálatokat. Ha ez sikertelen, akkor fontolóra lehet venni egy protonpumpa inhibitor és egy prokinetikus kombinációt.
Nem sikerült megállapítani, hogy a gyógyszeres terápia megakadályozza-e az átmenetet a súlyos nyelőcsőgyulladásból a BARRETT szindrómába. Az omeprazol hosszú távú alkalmazásakor ritkábban szükséges a szűkület kitágulása.23. Összehasonlító vizsgálatok folynak a protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazása és a műtét között.
KÖVETKEZTETÉS: Ha a betegeknél először fordulnak elő refluxos tünetek, tanácsos antacidákkal vagy prokinetikákkal, például ciszapriddal (ALIMIX, PROPULSIN) végzett terápiás kíséret kísérő intézkedésekkel, például az elhízás csökkentésével és a megemelkedett felsőtesttel való alvással együtt. Ha nem jár sikerrel, célszerű endoszkóposan tisztázni a megállapításokat. Az enyhe nyelőcsőgyulladás (1-2. Fokozat) kielégítően kezelhető H2 antagonistákkal. Súlyos gyulladás (3-4. Fokozat) indokolja a protonpumpa inhibitorok alkalmazását.
Ötből legfeljebb négy szenved relapszust a kezelés abbahagyása után, ezért hosszú távú terápiára lehet szükség. Könnyebb formák esetében H2 antagonistával vagy prokinetikussal végzett kísérlet mérlegelhető, esetleg kombinálva is. Az atrófiás gyomorhurut és más káros hatások kockázata miatt a protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazását súlyos gyulladásra kell korlátozni. Ha ez sikertelen, akkor további prokinetikus segíthet. Az antireflux műtétet mérlegelni kell a protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazásával, különösen fiatalabb, bonyolult lefolyású betegeknél.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.