GERD műtéti technika Visceralis műtét
Laparoszkópos fundoplikációs technika
Gastroesophagealis reflux betegség esetén
D. Collet - Bordeaux
Általános és emésztőrendszeri osztály. Laparoszkópos sebészeti központ.
Bordeaux-i Egyetemi Kórház
Haut Lévèque-ház
33604 PESSAC Cedex
A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) nagyon gyakori állapot, súlyos következményekkel jár a nyelőcső bélésén. Az orvosi kezelés hatékonysága jelentősen megnőtt a protonpumpa-gátlók bevezetésével. Ez azonban csak a GERD palliatív kezelése, valójában csak a normális gasztro -ophagealis kontinencia műtéti helyreállítása képezi ennek az állapotnak a kezelését. Az összes javasolt beavatkozás közül úgy tűnik, hogy a részleges vagy teljes fundoplikáció rövid és hosszú távon a legjobb eredményt adja, és fokozatosan referencia-technikának bizonyult. A laparoszkópos megközelítés lehetővé teszi pontosan ugyanolyan technika reprodukálását, mint a laparotómiás megközelítés. A jelzések tehát tökéletesen egymásra helyezhetők, és elvben nem módosítják az ilyen típusú megközelítések. Ezért logikus funkcionális szempontból remélni ugyanazokat az eredményeket, a parietális károsodás csökkentésében rejlő további előnyökkel együtt. A beavatkozás rövid és hosszú távú eredményeit értékelő első tanulmányok megerősítik ezt a felfogást.
Megjegyzendő, hogy a műtéti kezelés indikációi GERD-függő PPI-k fiatal alanyban. Ezért az eljárás megfontolása előtt meg kell vizsgálni és meg kell erősíteni az orvosi kezelés függőségét. Az életkor fogalma azonban sokkal szubjektívebb ...
Nagyon fenntartottnak kell lennie a GERD atipikus megnyilvánulásai esetén: a légzőszervi és az ENT megnyilvánulásai, amikor el vannak szigetelve, 24 órás pH-mérést igényelnek. Végül az antiszekréciós kezelés hatékonysága lehetővé teszi a beavatkozás hatékonyságának előrejelzését: az orvosi kezelés által jól kontrollált tüneteket a beavatkozás is kontrollálni fogja.
1 Preoperatív értékelés
A műtét előtti feltárásoknak lehetővé kell tenniük a GERD megerősítését, a peptikus nyelőcsőgyulladás felkutatását és számszerűsítését, valamint az alsó nyelőcső záróizom funkcionális értékének, valamint a nyelőcső testének motoros képességeinek meghatározását. A legfontosabb tesztek az esogastricus fibroszkópia és a nyelőcső-manometria. A manometria nem szisztematikus, el kell végezni, amint kétség merül fel a nyelőcső motoros rendellenességének fennállásáról. A diszfágia keresése, méghozzá nagyon diszkrét, ezért része a szisztematikus kérdezésnek. Az oesophagealis motoros rendellenesség bizonyítékának fel kell gyorsítania a fundoplikáció indikációjának újragondolását vagy a részleges, nem pedig a kerületi fundoplikáció megfontolását. A 24 órás pH-mérés csak a GERD atipikus megnyilvánulása esetén hasznos, önmagában lehetővé teszi a reflux megerősítését és számszerűsítését. Ezenkívül az érzéstelenítés előtti értékelésnek a beavatkozás és a laparoszkópos megközelítés ellenjavallatának hiányára kell törekednie.
Végül a beteget egyértelműen tájékoztatni kell a beavatkozás mellékhatásairól, különös tekintettel a kezdeti dysphagia-ra és a gas bloat-szindróma kockázatára, valamint a kudarc lehetőségére idővel, amely kevesebb, mint 5% -kal értékelhető.
1 A működtetett üzembe helyezése (1. ábra)
A beteget a háti decubitus helyzetbe helyezzük, a lábak szét vannak választva az úgynevezett francia helyzetben. A comb és a medence szintjén van az asztalhoz rögzítve, hogy az asztal hajlást biztosíthasson a procubitusban anélkül, hogy megkockáztatná annak megcsúsztatását. Nem szükséges vizeletkatétert tenni. Az operátort a beteg lába közé helyezik, az asszisztens a jobb oldalán, a hangszeres a bal oldalán. A televíziós monitort a jobb váll közelében vagy a páciens feje fölött helyezzük el, ha egy csuklós állványra helyezhető, úgy, hogy a kezelő, a működési mező és a képernyő ugyanazon az egyenesen legyen.
2 Hangszerelés
A 30 ° -os optika előnyösebb, mert olyan képet nyújt, amely közelíti a laparotómia által nyújtott túlnyúló nézetet. Kezelése azonban nem könnyű, és képzett segítőt igényel. 5 trokart használunk: 2 db 5 mm-es és 3 db 10 db-os. Szükség van 2 db 5 mm-es fenestrált fogóval, jó tűtartóval, mono- és bipoláris elektrokoagulációval, 10 mm-es Babcocq típusú átmérőjű csipesszel és egy szokásos szívó öntöző kanül.
A nyelőcsövet egy 33 Fr Faucher csővel kell kalibrálni, amelyet a szájon keresztül vezetnek be. Az aneszteziológus az eljárás kezdetén közvetlenül Killian szája alatt helyezi el, így csak a megfelelő időben kell a hasi nyelőcsőbe engedni.
3 Sebészeti technika
1) A trokerek telepítése:
2) A hasi nyelőcső disszekciója:
hátulsó. Ehhez egyrészt meg kell hosszabbítani a hasi nyelőcsövet, másrészt meg kell vágni a phrenicus-gyomorszalagot, különösen annak belső részét, amely a bal oszlopon van rögzítve. A hasi nyelőcső meghosszabbításához meg kell vágni a phrenoesophagealis membránt. Ez általában vékony, avaszkuláris szórólap, amelynek szakasza közvetlenül a hátsó mediastinum felé nyílik. A nyelőcső lefelé húzásával és jobbra vagy balra tájolásával a segítség kiteszi ennek a szerkezetnek minden területét