Hol tartunk a krónikus osteomyelitis gyógykezelésében Swiss Medical Review
összefoglaló
A krónikus osteomyelitis sokrétű bakteriális fertőzés, amelynek mindazonáltal közös tulajdonságai vannak, és műtétet igényel a remisszió elérése érdekében. Az antibiotikumok egyidejű alkalmazásának időtartama és módja felnőtt betegeknél továbbra is szakértői véleményen alapul. A szokásos ajánlás hat-tizenkét hét antibiotikum-terápia, beleértve legalább az első két hetet intravénásan. Ma egyre inkább vitatják az intravénás utat, kezdettől fogva az orális kezelés mellett. Nincs olyan bizonyíték, amely alátámasztaná, hogy a hat-tizenkét hétnél hosszabb teljes kezelési idő jobb eredményeket adna a rövidebb kezelési rendekhez képest. A multidiszciplináris tanácsadás, amely összehozza a szakértő sebészeket és a fertőző betegségeket, hozzájárulhat az antibiotikumok fogyasztásának csökkentéséhez, javítva ezzel a költség-haszon arányt.
Bevezetés
A krónikus csontfertőzés, amely műtét és orvosi kezelés kombinációját igényli, magas megismétlődéssel jár. A kombinált terápia hosszú távú antibiotikum-terápiából áll, és súlyos terhet ró a betegekre és a kórházakra a morbiditás és a további költségek szempontjából. 1 Antibiotikum-terápia hat-tizenkét hétig, az első kettő intravénás (IV), műtéttel kombinálva. 2 Ennek ellenére sok klinikus általában hosszabb ideig ad antibiotikumokat, hogy megakadályozza a kiújulást, még akkor is, ha megközelítésük nem szakértői véleményen alapul. Ezek a túlzások hozzájárulhatnak a multirezisztens csírák megjelenéséhez. 2
Ez a rövid áttekintés a krónikus osteomyelitis felnőttek antibiotikum-terápiájával kapcsolatos új ismeretekre összpontosít. A patogenezist, a diagnózist, a megelőzést és a műtéti megközelítést csak röviden említjük, és nem foglalkozunk olyan konkrét esetekkel, mint például az implantátumokkal kapcsolatos fertőzések, a szeptikus ízületi gyulladást kísérő osteomyelitis, spondylodiscitis, mandibularis vagy sacralis osteomyelitis, a csont tuberkulózis, a gombás osteomyelitis és a gyermekek csontfertőzései.
Mikrobiológia
A krónikus osteomyelitis szinte kizárólag bakteriális eredetű, ritkán gombás fertőzés vagy paraziták (echinococcosis) miatt. A leggyakoribb csíra a Staphylococcus aureus (S. aureus), valamennyi hely együttvéve, a mandibula osteomyelitisének kivételével. 1 Streptococcusok és Gram-negatív baktériumok követik. 1,3 A polimikrobiális fertőzés 1,4-es traumában és krónikus bőrfekélyek, például diabéteszes láb másodlagos osteomyelitisében található meg. Az anaerob baktériumok ritkán vesznek részt. A koaguláz-negatív staphylococcusokat szinte mindig izolálják az implantátummal kapcsolatos fertőzésektől.
Patogenezis
A baktériumok megtapadnak a csontmátrixon, és ott biofilmet állítanak elő. Ezekben a biofilmekben a kórokozók összetett anyagcsere-változásokon mennek keresztül, és kevésbé érzékenyek nemcsak a gazda immunrendszerére, hanem az antibiotikumokra is. Makroszkóposan az ischaemiás csont nekrózis területei akkor fordulnak elő, amikor a gyulladás elzárja az érrendszeri csatornákat. Ezeket a vaszkularizációtól mentes csontszegmenseket "elválasztóknak" nevezik. 1 A szekvestráció intraosseous tályog, amely spontán kifelé folyhat egy sipolyon keresztül.
Diagnosztikai
A fisztulák klinikai jelenlétén vagy a szekvestráció radiológiai jelein kívül a krónikus osteomyelitis nem túl specifikus. Semmilyen nem invazív teszt, beleértve a vérben lévő C reaktív fehérjét (CRP) sem képes véglegesen felállítani ezt a diagnózist. 5 Az aranystandard ugyanazon baktériumtörzsek növekedése legalább két csontmintán, néha szövettani megerősítéssel együtt. Ne feledje, hogy krónikus osteomyelitisben a bakteriémia ritka. Ami a szerológiai vizsgálatokat illeti, megbízhatatlanok. A csontfelszíni kenet diagnosztikai teljesítménye korántsem kiváló és kerülni kell. 6.
Kezelés
A krónikus osteomyelitis elsősorban műtéti betegség, amely megfelelő eltávolítást igényel. Az 1,7 önmagában az antibiotikumok csak nagyon ritkán gyógyulnak meg, mivel a biofilm és a szeparátorok képződnek, amelyekbe behatolásuk korlátozott. Az orvosi kezelés önmagában nem képes felszámolni a fertőzést, kivéve olyan speciális helyzeteket, mint a gyermekek osteomyelitis, spondylodiscitis, tuberkulózisos osteomyelitis és a diabéteszes láb osteomyelitis bizonyos esetei.
Sebészeti kezelés
Amputáció ritka a hosszú csontok osteomyelitisében, ellentétben a diabéteszes lábfejével.
Parenterális antibiotikum terápia
Az antibiotikum-terápia időtartama
Az antibiotikum beadásának időtartama általában nem függ a kórokozótól, kivéve a Mycobacterium tuberculosis 1-et és más mikobaktériumokat, gombákat, 8 Coxiella burnetii, Nocardia vagy Brucella spp. Az orvosi kezelés teljes időtartama, műtéttel kombinálva, hat hétre korlátozható. 8 Tudomásunk szerint nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek a hat-tizenkét hetes kezelések fölényét mutatnák a rövidebb időtartamú kezelésekhez képest. 4,8 Legfrissebb áttekintésükben, beleértve az állatokat és az embereket, Haidar et al. két-négy hétig tartó kezeléssel elért remissziók. 4 Két másik felülvizsgálat megerősítette következtetésüket. 8,9 A fent említett Genfben végzett vizsgálatban 49 krónikus osteomyelitisben szenvedő beteg között összesen négy hétig tartó antibiotikum-terápia vezetett eredményhez, amely hasonló volt a négy-hat hét, hét-tizenkét hét vagy annál hosszabb időtartamhoz mint tizenkét hét. 11.