Huchzermeyer - Fachbuch - máj-, epe-, hasnyálmirigy- és gyomor-bél traktus betegségei a
a máj, az epeutak, a hasnyálmirigy
és a gyomor-bél traktus
terhesség alatt
Prof. Dr. Hans Huchzermeyer
2. Az epeutak betegségei
A kolelitiazis az egyik leggyakoribb betegség az iparosodott országokban, 10-15% -os gyakorisággal az általános lakosság körében. Az incidencia az életkor előrehaladtával növekszik, és a nőknél egyértelmű a túlsúly. Szonográfiai vizsgálatok szerint az 50 év alatti nőknél 10-20% -os, az 50 évnél idősebb nőknél pedig 15% és 40% közötti prevalenciát találtak. A nőknél kétszer nagyobb a betegség kialakulásának esélye, mint a férfiaknál (4, 26, 29, 30). Az epekövek több mint 80% -a koleszterin és kevert kő, 10-20% -uk barna pigmentkő, ritkábban fekete. A cholecystolithiasisban szenvedő esetek 10-15% -ában van jelen choledocholithiasis. Az epevezeték kövek kor- és nemeloszlása megegyezik az epehólyagkövekével.
A koleszterin kövek képződésének hajlamosító tényezői az epesavakhoz vagy foszfolipidekhez viszonyított koleszterinfelesleg miatt fellépő litogén epe, a koleszterin-monohidrát kristályok felgyorsult magképződése és az epehólyag hipomotilitása. A pigmentkövek gyakran összefüggenek a bilirubin túlkínálatával a krónikus hemolízis részeként vagy az epeutak fertőzésével. Az összes epekőhordozó 70-80% -a tünetmentes. Az epe kólika az epigastriumban vagy a jobb has felső részében fellépő akut fájdalomként fejezi ki magát, amely 15 percnél tovább, legfeljebb 5 órán át tarthat. A leggyakoribb szövődmények az akut kolecisztitisz, az akut kolangitisz és az akut biliáris hasnyálmirigy-gyulladás.
2.1.1. Etiológia és patogenezis
Míg gyermekkorban az epekőbetegség ugyanolyan ritka a fiúknál és a lányoknál (ezek többnyire pigmentkövek a hemolitikus betegségek következtében), a pubertás után főleg lányoknál alakul ki a betegség, lehetőleg koleszterinkövekkel. Az életkor előrehaladtával az epekő hordozók száma növekszik, így továbbra is felismerhető a női nem előnyben részesítése (a férfiak a nőknél, mint az 1: 2 - 3). Csak idős korban fokozatosan kiegyenlítődik a különbség (4, 9, 18, 26, 29, 30). Ennek elősegítő tényezőként a női nem nagyobb érzékenysége, amelyek nemi éréssel alakulnak ki, többek között. a szteroid hormonok és velük összefüggésben a terhesség. A megváltozott lipid- és epesav-anyagcsere, például az epehólyag kinetikájának zavara ok-okozati szempontból fontos.
Korábbi vizsgálatokban normális állapotban találták őket Menstruációs ciklus, Amelyben az epében a koleszterin-telítettség mértéke, mint a szérum koleszterin- és trigliceridszintje, ciklusfüggő, a menstruáció előtti koleszterin-túltelítettség és az epehólyag késleltetett ürítése a megnövekedett progeszteronszinttel rendelkező kolecisztokinin után (26, 33, 39, 44). A premenstruációs szakasz tehát "litogénnek" tekinthető.
Régebbi vizsgálatok azt is kimutatták, hogy hosszú távon Ösztrogének lenyelése a hormonális fogamzásgátlók (magas ösztrogén tartalmúak) elősegítik az epekövek kialakulását. Az epekövek gyakrabban és egy évtizeddel korábban fordultak elő orális fogamzásgátlókkal, mint fogamzásgátlók nélkül. Hasonlóképpen, az orális fogamzásgátlót szedő nők kétszer nagyobb eséllyel estek át epehólyag-műtétet, és a 45 és 69 év közötti kolecisztektomizált nők 2,5-szer nagyobb eséllyel kaptak ösztrogént a menopauza tüneteinek kezelésére, mint egy összehasonlító csoport. A koszorúér-betegség hosszú távú kezelésére vonatkozó kontrollált vizsgálatban 2,5 mg vagy 5 mg konjugált ösztrogént hosszú távon szedő nőknél kétszer olyan gyakran fejlődtek ki az epekövek, mint egy placebo csoportban (irodalmi áttekintés 26-ban).
Ezekkel a korábbi, magas ösztrogén dózisú vizsgálatokkal szemben a közelmúltbeli utóvizsgálatok azt mutatják, hogy a nagyon alacsony ösztrogén tartalmú modern hormonális fogamzásgátlóknak nincs vagy csak kissé megnő az epekő képződés kockázata (4, 29). Ezzel szemben az epekő képződésének kockázata változatlan marad a posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúcióval, és a prosztatarák ösztrogénkezelése esetén is növekszik az epekövek előfordulása (24, 47).
Terhesség alatt fekszik a litogén helyzet korábban két kulcsfontosságú helyzet kedvez az iszap és a koleszterin kövek kialakulásának.
Először is, a növekvő ösztrogénszint hatása alatt a következők lesznek hajlamosító tényezők oksági okokból tárgyalt:
- fokozott bél koleszterin felszívódás étellel
- A máj ApoB receptorainak stimulálása egymás után fokozott LDL felvétel mellett
- A máj koleszterinszintézisének növekedése
- csökkent ACAT aktivitás és ezáltal a koleszterin észterek felszabadulása a VLDL-ben
- fokozott epe koleszterin szekréció
- csökkent koleszterin-észterek képződése koleszterinből
- csökkent az epesavak szintézise a koleszterinből is
- Az epesav-szekréció gátlása (2, 7, 9, 10, 13 - 16, 33, 57, 60).
Ezen szabályozási zavarok következtében a megváltozott az epesav-medence összetétele és a zavart szállítási kapacitást epe a koleszterinért. Végül ez az epe koleszterin-telítettségének jelentős növekedését jelenti a harmadik trimeszterben, amely a szülés után egy-két hónappal normalizálódik.
Másodsorban a gesztagén által kiváltottakat is támogatja Epehólyag hypomotility Iszapképződés és pangás. Emberekben és állatokban is a simaizomok összehúzódó aktivitásának ez a gátlása kizárólag a megnövekedett progeszteronszint révén, nem pedig ösztrogének révén következik be (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).
Korábban radiológiai vizsgálatokkal kimutatható volt, hogy a normál epehólyag megnagyobbodott és hipotóniás a terhesség alatt, hogy a kontrasztanyag retenciós ideje meghosszabbodik, és hogy az epehólyag lassan és nem megfelelően ürül válaszként a zsírirritációra vagy a kolecisztokininre (szakirodalmi áttekintés 26-nál). A sonográfia, amely ma felváltotta a hagyományos radiológiai epeutak diagnosztikáját, megerősíti ezeket a megállapításokat. Mind az éhgyomorra, mind az epehólyag maradék térfogata stimuláló étkezés vagy kolecisztokinin beadása után nagyobb a második és a harmadik trimeszterben, mint az első trimeszterben, és a nem gravidáknál (2, 7, 31, 41) (2.1. Ábra).
Tehát a koleszterinnel telített litogén epe, a koleszterin kristályok gyorsabb képződése és az epének hosszabb tartózkodási ideje az epehólyagban fontos kórokozó tényező a terhesség alatti fokozott iszap- és kőképződésben. Az alapvetően mikrokristályokból és epehólyag-nyálkahártyákból álló iszap klinikai jelentősége az, hogy ez az epekő képződésének kiindulópontjává válhat. Ezenkívül a koleszterin epehólyagkövek multifaktoriális patogenezisében figyelembe kell venni az állandó és változó determinánsok változó hatását (2.1. Táblázat).
2.1. Ábra Az epehólyag térfogata (M ± SEM) terhesség alatt, éhgyomorra és stimuláló étkezés után (maradék). Mindkét mennyiség jelentős a terhesség utolsó 2/3-án (2.2. O. Epeút ciszta, epevezeték karcinóma
A ritka klinikai kép Közös epevezeték ciszta 100 000 és 150 000 között 1 gyakorisággal fordul elő. Japánban azonban az előfordulás tízszer nagyobb. Az újszülöttek és gyermekek bizonyítékai veleszületett rendellenességre utalnak autoszomális recesszív öröklődéssel. Mivel a betegség progressziója nagyon eltérő lehet, a tünetek bármely életkorban jelentkezhetnek. A betegek körülbelül felénél a tünetek 10 éves korukig nem jelentkeznek. A klasszikus triász hasi fájdalom, a tapintható ellenállás és a sárgaság csak a betegek egyharmadát mutatja, többnyire változó fájdalom, hányinger, láz, hidegrázás, akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy időszakos sárgaság jelentkezik. A diagnózist szonográfia, endoszonográfia, MR kolangiográfia, számítógépes tomográfia és ERCP segítségével végezzük. A választott kezelés a ciszta kivágása hepaticojejunostomiával.
Bár a nőket 75% -ban érinti, találkozhatunk ilyennel terhesség ritkán és eddig csak körülbelül 30 betegnél írták le. Az érintettek leggyakoribb változata az I. típusú, a közös epevezeték cisztás dilatációja volt; két esetben extrahepatikus ciszták és intrahepatikus ciszták kombinációja volt (IV. Típus).
Feltételezzük, hogy a terhesség alatt a növekvő méh egyre gyakrabban indukálhatja a tünetek kiváltását vagy fokozódását a ciszta összenyomásával és a disztális szegmens további elzáródásával. A saját megfigyelés, egy 18 éves nőbeteg esetében a közös epevezeték-ciszta a terhesség elején először akut hasnyálmirigy-gyulladásként nyilvánult meg. A közös epevezeték-ciszta ezután tünetmentes maradt a terhesség alatt (26). A többi eddigi megfigyelés hasi fájdalommal vagy sárgasággal jelentkezett a fokozódó obstrukció következtében (1, 12, 26, 42, 54, 59), de akut hassal és epehólyag-hashártyagyulladással is a ciszta felszakadása következtében (49). Ilyen szövődményt a szülés utáni korai időszakban is többször leírtak (20, 35, 45).
A közös epevezeték-ciszta másik fő szövődménye a kialakulásának jelentősen megnövekedett kockázata Cholangiocarcinoma fiatal kortól. Az adenokarcinómákat még 10 éves koruk előtt is megfigyelték, és a 20 évesnél idősebbek karcinóma valószínűsége meghaladja a 10% -ot. Eddig egy olyan jelentésről számoltak be, amely cholangiocarcinomáról társul közös epevezeték-cisztához és terhességhez. Ezt a karcinómát a reszektált postpartum szövetben azonosították (6).
De veleszületett epevezeték-ciszták nélkül is a Terhesség és epeúti rák (az 50-70 évesek időskori karcinóma, a férfiak és a nők között nincs különbség) 2 esetben írták le (11, 58).
A korábban ismert közös epevezeték-ciszta intenzív klinikai, klinikai-kémiai és szonográfiai kontrollt igényel a terhesség alatt. Ha cholangitis alakul ki és/vagy a ciszta egyre tágul, antibiotikumokat és vízelvezetési eljárásokat kell megfontolni. Ha a gyermek már életképes, akkor a császármetszést javasoljuk a kiutasítási időszak kritikus szakaszának elkerülése érdekében. Ezt követi a végleges műtéti terápia a ciszta szakasz teljes reszekciójával.