Kolecisztolithiasis epehólyag eltávolítása - Klinika - Via medici
A lakosság tíz-tizenöt százalékában epekő van. Ezek legtöbbször hallgatnak, de az esetek 20–30% -ában panaszokat váltanak ki: hasi fájdalom és kólika rontja a beteg életét. Akut kolecisztitisz minden ötödik embernél fordul elő. Bizonyos esetekben ez antibiotikumokkal és fájdalomcsillapítókkal kezelhető. De gyakran csak egy dolog segít: az epehólyagnak ki kell mennie. Dr. Ulrike Weber leírja, hogyan kell ebben az esetben eljárni.
Egy esős vasárnap délután a 74 éves Else Schneider barátságos kávézás céljából találkozott szomszédjával, aki különlegesen nagy fekete-erdei tortát sütött. A hölgyek élvezték a délutánt. Este Else Schneider beteg volt. Súlyos hasfájása is volt, olyan súlyos, mint még soha. Felhívta azonnali háziorvosát. Röviden megvizsgálta a beteget, és felvette a kórházba.
Fényes tükröződések az ultrahangban
A sebészeti mentő nagyon elfoglalt volt. De mivel Else Schneider fájdalmai egyre súlyosbodtak, és közben hányt, az ügyeletes orvosorvos azonnal megvizsgálta. Óvatosan érezte a gyomrot. A fájdalom különösen súlyos volt a jobb has felső részén. Nem érzett ellenállást vagy védekező feszültséget. Gyanított diagnózisa epeúti kólika volt. Az orvos először vénás hozzáférést tett és elvette vér tól től. Ezután röntgenvizsgálatra küldte a beteget Has és mellkas állva, hogy kizárja az akut has egyéb okait. Aztán ultrahangot végzett a has felső részén. És valóban: megtalálta az epekövek tipikus reflexeit. Az epehólyag fala megvastagodott, és folyadék pereme vette körül. A páciens vérképe szintén 16 000/ml leukocitózist mutatott. Az orvos tájékoztatta a vezető orvost. Ez a beteget is megvizsgálta. Időközben az epehólyag szorosan érezhető volt a jobb bordaív alatt, és védekező feszültség támadt. Nyilvánvalóan kolecisztolithiasis volt a Epehólyag vezetett. Aznap este a beteg orvosainak el kellett távolítaniuk az epehólyagot.
Gyomorfájás és kólika
Az epekő betegség nem annyira akut mindenki számára. A legtöbb ember nem is tud az epehólyag köveiről. De szinte minden harmadik ember tüneti. A leggyakoribb tünet az átmeneti epeúti kólika. Görcsös jobboldali felső hasi fájdalomban nyilvánul meg, amely a jobb vállba vagy a hátba sugározhat, és amelyet gyakran hányinger és hányás kísér. Néha jellegtelen felső hasi fájdalom jelzi a kolecisztolithiázist. A betegek esetenként beszámolnak a széklet elszíneződéséről és a sötét vizeletről - a kolesztázis tipikus jeleiről. Sok beteg nyomásfájdalmat jelent a jobb has felső részén. Ha a kövek akut kolecisztitist váltanak ki, a jobb felső hasban védekező feszültség lép fel. Ha az epehólyag eléggé zsúfolt, az epehólyag hidropsziája érezhető a hasfalon keresztül, mint Else Schneider esetében.
A kövek nyomában
A sonográfia a választott módszer a kolecisztolithiasis kimutatására. Az epekő fényreflexként jelenik meg, hangárnyékkal a háta mögött. Még nagyon kicsi epekövek is bemutathatók szonográfiailag. Krónikus kolecisztitisz esetén az epehólyag fala megvastagszik. Az epehólyag körüli folyadék pereme patognomonikus az akut cholecystitis esetén. Ha a közös epevezeték megnagyobbodik (4–6 mm felett), valószínűleg az epeutakban is vannak kövek. Az is hasnyálmirigy látható. A hasnyálmirigy-gyulladás ugyanis a felső hasi fájdalom differenciáldiagnózisa. De mivel ultrahanggal alig lehet kimutatni őket, a bilirubin mellett laboratóriumi vizsgálatokat is kell használni Leukociták és a CRP a lipázt és az amilázt is meghatározza, mint gyulladás paramétereket.
Röntgen expozíció
A szokásos diagnózis magában foglalja a has röntgenfelvételét állva. Csak akkor ismerheti fel rajta az epeköveket, ha azok nagyok és meszesek, de más információt kap: Ha az epevezetékek jól láthatóak, akkor azok tele vannak levegővel. Ezt a jelenséget aerobilinak hívják. Akkor fordul elő, amikor az epevezetékekben gáztermelő baktériumok vannak, és ez a cholangitis kifejeződése. Ugyanaz a kép azonban papillotómiát követően jelentkezik, és akkor nem patológiás. Egy másik komplikáció látható a röntgenfelvételen, az epekő ileusban: vannak tükrök és egy
Aerobilia a perforáció és a gázzal töltött bél és az epeutak közötti kapcsolat eredményeként. Továbbá a mellkas meg kell vizsgálni, mert a bazális tüdőgyulladás kényelmetlenséget okozhat a has felső részén.
A kontrasztanyag láthatóvá teszi a köveket
Egy másik diagnosztikai lehetőség az intravénás kolangiográfia: a kontrasztanyagokat intravénásán adják be, és a májon és az epevezetéken keresztül választják ki. A közös epevezeték kövei kiszorítják a kontrasztanyagot, és mélyedéseknek tekinthetők. A Epehólyag retrográdnak tűnik, amikor a cisztás csatorna kőmentes. Cisztás elzáródási kővel a kontrasztanyag nem folyhat be az epehólyagba, így nem látható.
Ha choledocholithiasis gyanúja merül fel, akkor van értelme először nem IV-es kolangiográfiát végezni, hanem inkább ERCP-t (endoszkópos retrográd cholangiopancreatography). Mert ezzel a vizsgálattal a nagyon jó diagnosztikai informatív értéke mellett fennáll a beavatkozás lehetősége is. Az ERCP-ben egy endoszkópot a gyomoron keresztül a duodenumba tolnak, és a papilla vaterit egy kis csővel intubálják. Ezután kontrasztanyagot injektálnak a közös epevezetékbe és a hasnyálmirigy-csatornába. Ha az orvos talál egy közös epekövet, kosárral, a dormia kosárral visszaszerezheti. Nagy concrementek esetén papillotómiát kell végezni a kő eltávolításához. Az ERCP-vel a hasi kényelmetlenség egy másik oka is kizárható: a gyomorfekély vagy Patkóbél.
A gyulladás jelei mutatják az utat
Az epeúti kólika nagyon kényelmetlen. Ezért gyorsan segítenie kell a beteget. A butil-szkopopolamin (Buscopan®) segít a fájdalom ellen. Ha sem a hőmérséklet, sem a lipáz, a leukociták vagy a CRP nem emelkedik, ez a terápia elegendő. Ha a gyulladás paraméterei megemelkednek, a betegnek antibiotikumra van szüksége a kolecisztitisz ellen. A jobb has felső részén fellépő védekező feszültség, tapintható epehólyag-hidropsz vagy ultrahanggal kimutatott folyékony perem az epehólyag körül az antibiozis nem elegendő, akut műtéti indikáció van. Ha fokozott a lipázszint és a gyulladás jelei vannak, sürgősségi ERCP-t kell végrehajtani, amelyben a köveket eltávolítják a közös epevezetékből. Ha a lipázszint megemelkedik, de nem a hőmérséklet, a leukociták és a CRP, akkor elegendő az akut hasnyálmirigy-gyulladás szokásos konzervatív terápiája ételtől, hidratálástól, antibiozistól és fájdalomcsillapítóktól való tartózkodással.
Tünetekkel járó kövek esetén szükséges intézkedés
Ezen sürgősségi helyzetek mellett az ismert epekővel rendelkező betegeknek a tünetek nélküli intervallumban is megfelelő terápiáról kell kérdezniük. A tünetmentes kolecisztolithiasis mint véletlen megállapítás nem igényel kezelést. Csak a tünetekkel járó kolecisztolithiasis kényszerít hatást, mert az epekövek szövődményekhez vezethetnek. Az epeúti kólika vagy bizonyos ételek intoleranciája még ártalmatlanabb, de súlyosabbá válik a chologenen pancreatitis esetében, amely életveszélyes lehet, vagy kolecystitis esetén, amelynek mértéke enyhe gyulladás és tályogképződés között változik a májágyban. Az epehólyag karcinómák szintén nem ritkák, és a legtöbb esetben kolecisztolithiasisból származnak.
Elvileg lehetséges a kalcium nélküli koleszterinkövek összetörése sokkhullám-litotripszia alkalmazásával. De a törmelék kólikát válthat ki távozásakor. A legfontosabb, hogy megmarad a kövek képződésének helye. A visszaesés bármikor előfordulhat. Az urodeoxikolsavval végzett orális litolízis egy másik konzervatív terápiás lehetőség, amely csak bizonyos esetekben sikeres. A kolecisztektómia általában a választott terápia. Ezt egyébként nem szabad évekre elhalasztani, mert nő a szövődmények kockázata, és annál nagyobb a műtét általános kockázata.
Kolecisztektómia a "kulcslyukon" keresztül
A kolecisztektómia a minimálisan invazív műtét területe. Ennek a módszernek az előnyei a hagyományos módszerrel szemben: jobb a kozmetikai eredmény, megmarad a hasfal felépítése és a posztoperatív fájdalom kevésbé. A kisebb hozzáférések miatt a sebgyógyulási rendellenességek ritkábban fordulnak elő. Különösen a kövér betegek profitálnak ebből, mivel az erős bőr alatti zsírral rendelkező sebek nem gyógyulnak meg annyira. A sebész beszúrja a CO2-t a hasüregbe, hogy munkateret hozzon létre. Ezután trocart (kb. 12 mm átmérőjű csövet) helyez be a hasfalba. Ezen a csövön keresztül kamerát tol a hasüregbe. Ezután még három bejáratot hoz létre a hangszerek számára. Ezután a sebész gondosan boncolja a cisztás csatornát és a cisztás artériát. Ha ezeket a szerkezeteket megbízhatóan azonosítják, klipszekkel lezárhatók és levághatók. Ezután az epehólyagot alulról kihúzzák az ágyából, és az egyik hozzáférésen keresztül eltávolítják.
A borda szélének jobb oldala
Néha át kell váltani a laparoszkópiáról a hagyományos eljárásra: súlyos, ellenőrizhetetlen vérzés, kifejezett tapadás vagy súlyos gyulladás utáni változások esetén. Néhány beteg számára eleve egyértelmű, hogy hagyományos műtétre van szükség - például ha ismert tapadások vannak, vagy ha köveket kell eltávolítani az epevezetékből, vagyis közös epevezeték-felülvizsgálatot terveznek. A hagyományos kolecisztektómiában a sebész bemetszést végez a bordaív jobb oldalán. Van neki Izomzat elvágva kinyitja a hasat és megragadja az epehólyagot. Innentől kezdve folytatódik, mint a laparoszkópos műtétnél, csak különböző műszerekkel.
Általános epe revízió
Ha az operációt megelőzően az ERCP vagy az IV kolangiográfia nem zárta ki a choledocholithiasisot, finom próbával kontrasztanyagot injektálnak a cisztás csatornába, és röntgenfelvételt készítenek. A koledocholithiasis kizárása vagy a közös epekövek kiküszöbölése fontos, mert ezek komplikációkat válthatnak ki, például kólikát és hasnyálmirigy-gyulladást. A kövek eltávolításához a közös epevezetéket hosszában bemetszik, és egy merev lencsével, úgynevezett koledokoszkóppal vizsgálják. A köveket láthatatlanul, fogófogóval vagy ballonkatéterrel távolítják el. Ezután a közös epeutat ismét összevarrják. Mivel ez a manipuláció a papilla megduzzadását okozza, és az epe elválasztásának kiáramlása megzavaródhat, a közös epeutakba T-lefolyót helyeznek. Ezt a vízelvezetést a hasfalon vezetik át, és tíz-tizenkét nappal később eltávolítják.
Rendszerint a betegek négy-hét nap múlva hagyják el a fekvőbeteg-kezelést, bonyolult beavatkozások után a kezelés időtartama hosszabb ideig meghosszabbodhat. Az epehólyag eltávolításával a beteg meggyógyul. Csak a magas zsírtartalmú lakomákat szabad kerülnie - hébe-hóba egy darab Fekete-erdei torta még mindig ott van!
Információk a szerzőről
Dr. Ulrike Weber sebész és vezető orvos a stuttgarti Bethesda kórházban.