KORBETEGSÉGTERÁPIA (II. TÍPUS) - gyógyszeres távirat
Németországban a felnőttek 7% -a szenved nem inzulinfüggő diabetes mellitusban (II. Típusú felnőttkori cukorbetegség). Sokan 70 évnél idősebbek a diagnózis felállításakor, csak minden tizedik 50 év alatti.1 A genetikai tényezők szerepet játszanak: a II. Típusú cukorbetegek kb. Minden második első fokú rokona életük során is kialakul a betegség.2 Az ülő életmód és az elhízás felnőttkorban növeli a kockázatot.3.4
II. Típusú cukorbetegségben a hasnyálmirigy béta-sejtjei nem reagálnak megfelelően az emelkedő vércukorszintre (az inzulin szekréció változásai). Ezenkívül csökken az inzulin által közvetített glükózfelvétel az izmokban és a zsírszövetekben (perifériás inzulinrezisztencia), míg a májban több glükóz képződik a meglévő hiperglikémia ellenére.5.
KÉSŐ KÉSŐ: A fokozódó érkárosodás bonyolítja a lefolyást. A glükóz közvetlen toxicitása, az úgynevezett glikozilált végtermékek felhalmozódása vagy a vércukor szorbiton általi megváltozott megváltozása hozzájárulhat a hosszú távú következményekhez.5. A mikroangiopátiás szövődmények - különösen a vakság és a veseelégtelenség a diabéteszes retino- vagy nephropathia során - következményei nagyban függenek a cukorbetegség időtartamától és a hiperglikémia mértékétől. A diagnózis felállításakor legalább ötödik időskori cukorbetegnek van már károsodása. Körülbelül ugyanezen számban alakul ki proliferatív retinopathia vagy progresszív veseelégtelenség 20 éven belül.6.
Az általános prognózis elsősorban a nagy erek változásától függ. A makroangiopathia elvileg klinikailag hasonló a nem diabéteszes betegek arteriosclerosisához, de hamarabb és hangsúlyosabban alakul ki: a szív- és érrendszeri betegségek kétszer-négyszer gyakoribbak. A cukorbetegség korai megjelenése 40-50 év között körülbelül nyolc évvel csökkenti a várható élettartamot. Ha a betegség 70 éves kor után következik be, akkor ez alig befolyásolja a várható élettartamot:7. A betegek cukorbetegségükkel halnak meg, nem pedig a betegséggel. A II. Típusú cukorbetegek gyakran elhízástól, emelkedett koleszterin- és trigliceridszinttől és magas vérnyomástól is szenvednek - az arteriosclerosis további kockázati tényezői.
FOGLALÁSOK AZ ANTIDIABETIKUM ELLEN: A fiatal, erősen motivált I. típusú cukorbetegek megvédhetik magukat a késői mikroangiopátiás károsodásoktól, vagy megakadályozhatják a progressziót azáltal, hogy intenzívebb inzulinkezeléssel "normalizálják" vércukorszintjüket. Ezután akár háromszor gyakrabban fordul elő súlyos hipoglikémia.8. Megfelelő betegképzés esetén az intenzív inzulinkezelés során nem figyelhető meg a súlyos hipoglikémia ilyen mértékű növekedése.9. A kardiovaszkuláris szövődmények csökkenését hihetőnek tartják, de nem bizonyított.
A pozitív tapasztalatokat nem lehet egyszerűen átadni a II. Típusú cukorbetegeknek. "Szigorú" anyagcsere-kezelés mellett nekik is számítaniuk kell a súlyos hipoglikémia növekedésére, amely a túlnyomórészt idős betegeknél sértésekkel, angina pectorisszal és szívrohammal járhat, és minden pozitív hatást elvethet.10.
Németországban évente körülbelül 800 millió adag orális antidiabetikumot írnak fel, bár a II. Típusú cukorbetegség hosszú távú prognózisára mindeddig nem bizonyítottak pozitív hatást, inkább negatív hatások: Az egyetlen, több mint 25 éves prospektív hosszú távú vizsgálatban (Ua sokszínűség Gcsoport D.cukorbetegség rogram, UGDP)11., amely összehasonlítja a tisztán étrendi beállítást két különböző inzulinkezeléssel (merev vagy adaptált inzulinadagok) és a szulfonil-karbamid tolbutamiddal (RASTINON stb.) klinikailag releváns végpontok (szív- és érrendszeri betegségek, halál) tekintetében, több cukorbeteg halt meg kardiovaszkuláris okok miatt tolbutamiddal, mint Placebo (13% vs. 5%). Ezért ezt a vizsgálati karot leállították. A biguanid fenformin (korábban DIPAR et al.), Amelyet csak utólag vettek fel a vizsgálatba, szintén növeli a szív- és érrendszeri mortalitást (13% vs. 3%).12. Az inzulin és a hatóanyag nélküli gyógyszerek nem különböznek egymástól. Az eredményeket állítólagos módszertani hiányosságok miatt gyakran megkérdőjelezték13-15 és alig befolyásolták a vényköteles magatartást Németországban.
A szulfonilureák hatásmechanizmusa magyarázó modellt kínál a szívkockázat növekedésére: Bezárják az ATP-függő káliumcsatornákat a hasnyálmirigy béta sejtjében. Az ilyen káliumcsatornák azonban védik a szívizomsejteket iszkémiában is.5. Ezért fenntartások vannak a szulfonilkarbamidok alkalmazásával a szívkoszorúér betegségben vagy a szívelégtelenségben.
Az orális antidiabetikus gyógyszerekkel vagy inzulinnal végzett kezelés előnyeinek és kockázatainak meggyőzőbb bizonyítékát az 1977-ben megkezdett United Kingdom rospektív D.cukorbetegség S.tudy (UKPDS) várható. Ez összehasonlítja a vércukor pusztán étrendi csökkentését inzulinnal, szulfonilureákkal és a biguanid metforminnal (GLUCOPHAGE stb.) 65 év alatti cukorbetegeknél, súlyos késői hatások nélkül. Korábban publikált adatok szerint a szív- és érrendszeri szövődmények minden ötödik betegnél alakulnak ki átlagosan kilencéves megfigyelési időszak után,16. tanulmányi kar nélkül eddig különösen észrevehető.
Az egyik társszerkesztőnk legalábbis az UKPD-tanulmány közzétételéig és teljes értelmezéséig (várhatóan 1998 őszére várható) elfogadhatatlannak tartja az orális antidiabetikus gyógyszerek randomizált klinikai vizsgálatokon kívüli alkalmazását.17-én
TERÁPIA CÉLKITŰZÉSEK: Mindenekelőtt fontos a hiperglikémia tüneteinek pragmatikus megelőzése, valamint a hiper- és hipoglikémiás kómák kockázatának csökkentése.
Fiatalabb, cukorbetegségben szenvedőknél, hasonlóan az I. típusú cukorbetegséghez, erőfeszítéseket tesznek a vércukorszint normális szintre történő csökkentésére a mikroangiopathiák elkerülése érdekében (másodlagos megelőzés). Úgy tűnik, hogy az idősebb betegeknél kisebb a cukorbetegséggel összefüggő vakság és a végstádiumú veseelégtelenség kockázata. Ha a hiperglikémiás tünetek, például a gyakori vizelés, szomjúság, fáradtság és a fertőzésekre való hajlam korlátozzák életminőségét, akkor előnyös, ha vércukorszintjét közepesen magasra (kb. 180-200 mg/dl) állítja be. A hipoglikémia kockázata továbbra is alacsony. Meg kell nézni, hogy a 180 mg/dl alá csökkentő gyógyszer hosszú távú klinikai haszonnal jár-e az UKPD vizsgálat befejezéséig. A diabéteszes neuropathia korai szakaszában szigorúbb vércukorszint-ellenőrzés ajánlott (a-t 8 [1993], 78).
A jelenlegi diabéteszes szövődmények többsége a tercier prevenciót célozza meg: a vakság (lézeres koaguláció), az amputációk (következetes lábápolás, védőcipő) és a kötelező dialízis (vérnyomás-beállítás) megelőzésére.
KEZELÉS: A terápia alappillérei a rendszeres anyagcsere-önkontroll (például a vizeletcukor mérése), a testmozgás és az életkorhoz igazodó csökkentő étrend megismerése.5 A cukorbetegek 80% -ában ez lehetővé teszi a vércukorszint legalább átmeneti megfelelő csökkentését. Ha a nem farmakológiai intézkedések miatt körülbelül hat hét múlva nem érik el a terápiás célt, gyakran további orális antidiabetikus szereket ajánlanak.
Néhány diabetológus elismeri ezt a helyzetet inzulin a kiváltság. A hipoglikémia kockázata azonban viszonylag magas (legfeljebb 37%)16.). Jó útmutatással a legtöbb betegnek képesnek kell lennie megbirkózni vele.17-én A testtömeg az inzulinnal rendszeresen növekszik. A hagyományos terápia (a szokásos és késleltetett inzulin keverékének injekciója naponta egyszer vagy kétszer) mellett a szokásos inzulin is alkalmazható a főétkezések előtt. Ez a "kiegészítő" inzulinterápia állítólag azt az előnyt kínálja, hogy a beteg étkezés közben független marad - szemben a hagyományos kezelésekkel vagy a szulfonilureák bevitelével - mind az idő, mind a szénhidrátok mennyisége tekintetében, de a vizsgálatok még nem erősítették meg.
Azokat, amelyeket 1954 óta vezettek be Szulfonilureák távolítsa el az inzulint a hasnyálmirigy béta sejtjeiből. A szervezetnek ezért továbbra is képesnek kell lennie az inzulin biztosítására. Az úgynevezett második generáció, például a glibenklamid (EUGLUCON N stb.) Szulfonilkarbamidjai nagyobb affinitással rendelkeznek a receptorhoz, mint az idősebb anyagok, anélkül, hogy javítanák a meghibásodási arányt vagy az elviselhetőséget. Még az újabb származékok, például a glimepirid (AMARYL, a-t 1 [1997], 2) sem nyújtanak klinikailag kézzelfogható előnyöket.
A hatás idővel elmúlik. Az ilyen másodlagos kudarc, amelyet a béta-sejtek fokozatos elvesztése okoz, évente a felhasználók körülbelül 5% -át érinti (vö. A-t 11 [1991], 102.). Inzulinra kell váltani. A fertőzések és a rossz bevételi megbízhatóság szimulálhatja a hatékonyság csökkenését.
Hipoglikémia gyakran várható. Hat hónapon belül minden ötödik olyan tünetről számolt be, mint izzadás, sóvárgás, gyengeség, nyugtalanság és akár neurológiai tünetek (látászavarok, szédülés, zavartság stb.). Kórházi kezelést igénylő súlyos hipoglikémia ritka, de körülbelül 10% -a végzetes.18 A hipoglikémia legnagyobb kockázata a hosszú felezési idejű szulfonilkarbamidokkal jár, mint például a leggyakrabban felírt glibenklamid vagy klórpropamid (korábban CHLORONASE és mások). Idős kor, veseelégtelenség, alkoholfogyasztás és más gyógyszerekkel (más szulfonamidok, szalicilátok, ACE-gátlók, fibrátok) való kölcsönhatások szintén növelik a kockázatot.1.19 Időseknél a neuroglikopén tüneteket, amelyek némelyike napokig tart, gyakran félreértik agyi sértésként.
Az emésztőrendszeri mellékhatások, például hányinger, hasmenés és gyomorégés, dózistól függenek. Vérkárosodás (leukopenia, thrombopenia, aplastikus és hemolitikus anaemia) és súlyos bőrtünetek (STEVENS-JOHNSON szindróma, multiform erythema multiforme) ritkán fordulnak elő túlérzékenységi szindróma kapcsán. Szinte minden beteg hízik a kezelés során.
Németországban ez már 30 éve így van Biguanide Metformin (GLUCOPHAGE stb.) A piacon. Hatásmechanizmusa továbbra sem ismert. Kísérletileg kiderült, hogy csökkenti a glükóz felszabadulását a májból, és növeli annak felszívódását az izom- és zsírsejtekbe. Lehetséges, hogy a metabolikus állapot megfigyelt javulása kizárólag az étvágycsökkentő hatások miatt rendszeresen bekövetkező fogyásnak tulajdonítható (barlanggal való visszaélés az úgynevezett diétás tablettákban; a-t 6 [1991], 55). A metformin körülbelül ugyanannyival csökkenti a vércukorszintet, mint a szulfonilureák.20 Növeli más antidiabetikus gyógyszerek hipoglikémiás hatását, de maga nem váltja ki a hipoglikémiát.
A metformin gyakran hányingert és hányást, ritkábban fémes ízzavarokat okoz. A hasmenés minden ötödiket érint.18 A tejsavas acidózistól (kb. 8/100 000 betegév után) 30–70% -os halálozási rettegéstől tartanak. A vér tejsav-túlterhelése következtében bekövetkezett halálesetek a biguanidok fenformin (DIPAR et al.) És a buformin (SILUBIN et al.; A-t 3 [1978], 34) kivonásához vezettek a piacról az 1970-es években. A vese- és májműködési zavar, a súlyos gyulladásos megbetegedések, a deszikózis és az alkoholizmus elősegítik a tejsavas acidózis kialakulását, ezért ellenjavallatnak tekintendők. Jelentősen megnövekedett vércukorszint esetén további kockázati tényezők nélkül is előfordulhat.21. Olyan nem specifikus tünetek, mint hányás, hányinger, hasi felső fájdalom, hasmenés, fáradtság és aluszékonyság nehezítik a diagnózist. Számos ellenjavallatot kell betartani. Újabb adatok szerint összességében több beteg hal meg metforminnal és kardiovaszkuláris események miatt, mint placebóval vagy szulfonilureával (vö. A-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Néhány diabetológus elkerüli a 65 év feletti cukorbetegek biguanidokkal történő kezelését. Mások általában elutasítják ezt az anyagcsoportot a halálozást növelő lehetséges hatások miatt.17-én
1992-ben mutatták be Akarbóz (GLUCOBAY) gátolja a vékonybélben lévő alfa-glükozidázokat, amelyek a szénhidrátokat monoszacharidokká bontják. Ez csökkenti a glükóz felszívódását a diszacharidokból és a komplex szénhidrátokból. Az étkezés utáni vércukorszint kevésbé erősen emelkedik. A HbA1c különbözik a hatóanyagtól - ha egyáltalán22-én - csak körülbelül 0,6% -kal.23.
A nem hasított poliszacharidok a mélyebb bélszakaszokba kerülnek, és ott baktériumok erjesztik őket. A felhasználók több mint fele ezért panaszkodik hasi fájdalomra, gázra és hasmenésre. A tüneteknek enyhülniük kell a kezelés időtartamával, különösen a csökkent szénhidrátbevitel mellett.22-én Súlyos májkárosodás, a transzaminázok és a sárgaság súlyos növekedésével fordul elő (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24. Összefüggés lehet az akarbóz baktériumbontási termékeinek nem elhanyagolható felszívódásával (35%). A változatlan anyag legfeljebb 2% -ának van szisztémás hatása.
Az akarbóz önmagában nem okoz hipoglikémiát. Ha azonban hipoglikémia szulfonilureával vagy inzulinnal kombinálva fordul elő, ezt nádcukor (szacharóz) helyett szőlőcukorral (glükóz) kell kezelni, mivel az összetettebb szénhidrátok már nem oszlanak meg, ezért nem szívódnak fel.
Az alacsony terápiás előny és az egyértelmű zavaró hatás miatt a drága "adalék" kockázat-haszon arányát negatívnak értékeljük.
Troglitazone, a tiazolidin-sorozat első "Glitazon" -ja, amely ebben az országban még nem áll rendelkezésre, állítólag korábban megmagyarázhatatlan módon javítja a máj, a zsírszövet és az izmok inzulinhatását. A szabad zsírsavak csökkentése szerepet játszhat a hatásmechanizmusban.25-én Klinikai vizsgálatokban a II. Típusú cukorbetegek vércukorszintje általában mérsékelten csökken, de statisztikailag mérhető a placebóhoz képest. A HbA1c 0,5% -kal csökken.26-án Körülbelül minden negyedik nem reagál a troglitazonra.27. A krónikus betegségek esetén sürgősen szükséges hosszú távú tapasztalat hiányzik.
Egy tanulmányban minden ötödik-tízben neutropenia alakult ki.28. A plazma térfogata növekszik a fogyasztás során, így a szívbetegek nem részesülhetnek az újításban. Számos állatfajban a szív akár 60% -kal is megnagyobbodik. A vállalat képviselői két féléves, összesen 573 résztvevővel (a placebót is beleértve) végzett négy kardiovaszkuláris halálesetet tulajdonítottak a troglitazonnak "inkább nem" ("valószínűtlen").27. A lenyeléssel súlygyarapodás várható.29. Japánban az egerek megnövekedett rákos megbetegedései késleltették a piaci bevezetést.27.30 A troglitazont az FDA nemrégiben jóváhagyta nem inzulinfüggő diabetes mellitus kezelésére, amikor az inzulinnal történő vércukorszint-szabályozás sikertelen (tervezett márkanév az USA-ban: REZULIN). Ebben az országban a Glaxo Wellcome nem várja a piaci bevezetést 1998 előtt.
KÖVETKEZTETÉS: A II. Típusú cukorbetegség főleg az időseket érinti. A prognózis elsősorban a nagy erek változásától függ. Az egyetlen, befejezett, hosszú távú tanulmányban, amely összehasonlította az orális antidiabetikus gyógyszerek és az inzulin előnyeit a szív- és érrendszeri betegségek és a halál szempontjából, mind a szulfonilkarbamid-származék tolbutamid (RASTINON et al.), Mind a biguanid-fenformin (korábban: DIPAR) növeli a szív- és érrendszeri mortalitást a placebóhoz képest. Az elkészülő UKPD vizsgálat nem mutat klinikailag releváns különbséget a vércukor pusztán diétás beállítása 180 mg/dl átlagérték és a gyógyszerrel összefüggő 140 mg/dl körüli csökkenés között. Mivel a szigorúbb vércukorszint-szabályozás együtt jár a potenciálisan életveszélyes hipoglikémia kockázatával, helyénvalónak tűnik óvatosnak lenni a gyógyszeres terápiával kapcsolatban. A harmadlagos prevenció kerül előtérbe a vakság, az amputáció és a dialízis elkerülése érdekében.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.