Koronária bypass műtét
Anatómia/fiziológia/patológia
A szívizom oxigénnel és tápanyagokkal van ellátva a koszorúereken keresztül. A két koszorúér a felemelkedő aorta bal és jobb Valsalva sinusából származik. A bal szívkoszorúér (A. coronaria sinistra) a közös, úgynevezett fő törzs szerint feloszlik az R. (Ramus) circumflexusra (LCX, RCX), amely a peremágat (R. marginalis sinister) küldi, és az R. interventricularis anteriorra (RIVA)., LAD), amely a szív csúcsáig fut, és az átlós ágat (R. diagonalis) és a septális ágakat (R. septales) adja le, mint legfontosabb ágakat. A jobb koszorúér R. interventricularis-ként fut a szív csúcsáig, és ágaként adja ki a R. coni arteriosi-t, az R. atrialis dextert és az R. marginalis dexter-t.
Bal koszorúér ellátási terület
bal pitvar, a bal kamra fala, beleértve az interventricularis septum nagy részét és a jobb kamra elülső falának kis részét
Jobb koszorúér lefedettség
jobb pitvar, jobb kamra, az interventricularis septum hátsó szakasza, sinus és AV csomók
Az ellátás típusától (jobb vagy bal oldali ellátás típusától) függően a perfundált szívizom szakaszokban sokféle eltérés van.
A koszorúerekben jelentkező szűkületek (szűkületek), különösen stresszes körülmények között, rontják a szíváram alsó szakaszának véráramlását. Az úgynevezett szívkoszorúér-betegség (CHD), amely főként a szívkoszorúér-artériák arterioszklerotikus változásait írja le, angina pectoris (feszes mellkas, légszomj) formájában észlelhető szívizominfarktusig (szívizomszövet elvesztése heges helyettesítéssel vagy a szívfal túlterjedésének kialakulása = aneurizma). A szívkoszorúér-betegség gyógyszeres úton kezelhető, beavatkozással a kardiológus részéről (ballon dilatáció = PTCA sztent alkalmazásával és anélkül), vagy bypass műtéttel.
A bypass műtét indikációi
Az angiográfiai eredmények a műtét indikációjának alapját képezik. A beteg klinikai tüneteitől függetlenül jelzi a 70% feletti koszorúér-szűkületek műtétjét, amelyet nem lehet intervencióval kezelni. Egy másik jelzés a bal szívkoszorúér fő törzsszűkülete> 50%. A koszorúerek alapvető bypass ellátása az anterior interventricularis artéria bevonása nélkül még mindig ellentmondásos és függ a klinikai tünetektől.
Az ésszerű műtéti koszorúér-ellátás előfeltételei a koszorúerek hozzáférhetősége, elegendő koszorúér-átmérő, létfontosságú ellátási terület, elegendő vízelvezetés a legnagyobb meszesedés nélkül vagy többszörös szűkület.
Sebészeti eljárás
Az évenkénti 70 000 műveletet meghaladó bypass műtétek rutinműveletek Németországban, ezért a szíven a leggyakoribb műtétek. A szív véráramlását helyreállítják egy bypass áramkör létrehozásával, amely áthidalja a koszorúerek keskeny pontját (szűkület). Általános módszerek a saphena véna (lábvéna) és a belső mammaria artéria (mellkasfal artéria) vagy a radiális artéria (alkarartéria) használata bypass edényként. Az eljárás a szív-tüdő gép használata nélkül és különleges esetekben is elvégezhető.
A tervezett elkerülő működés kockázata alacsony (kevesebb mint 5%). A vérkeringés és a teljesítmény javulásának és a tünetek csökkenésének kilátásai nagyon jók.
Mivel a szívkoszorúér-betegség alapbetegsége, nevezetesen az arterioszklerózis, a műtét által nem gyógyítható, hanem előrehaladni szokott, tartós siker csak akkor lehetséges, ha a műtét után követik a követési irányelveket. Itt külön meg kell említeni a kockázati tényezők (magas vérnyomás, emelkedett vérzsírszint, különösen emelkedett koleszterinszint, diabetes mellitus, dohányzás) kezelését vagy csökkentését.
Hagyományos bypass műtét
A bypass műtét elve abban áll, hogy a koszorúerekben a szűkületeket (szűkületeket) áthidalják a test saját erekkel, például a mellkasi artériával (belső emlőartéria), a láb vénáival (nagy saphena véna) vagy a kar artériájával (radiális artéria). Az anasztomózisokat (vaszkuláris varratokat) a koszorúér-szűkület mögé (disztális) helyezzük végig-oldalra, vénás bypassok esetén pedig az aortáig-végig.
A szokásos eljárás a szívkoszorúér-revaszkularizáció a szív-tüdő gép segítségével (testen kívüli keringés), az anasztomózisok végrehajtásával a dobogó, villogó vagy többnyire kardioplegikusan leállított szíven.
Minimálisan invazív bypass műtét
A "minimálisan invazív" bypass műtét azt jelenti, hogy a szív-tüdő gép nélkül végezzük az eljárást, és elkerüljük az aorta (fő artéria) manipulációját. Ezt az eljárást OPCAB-nak (off-pump coronaria bypass) nevezzük, ha a mellkas medián (középen) és mint A MIDCAB az, amikor a mellkas nyitva van a bal oldalon. Különösen a MIDCAB műveletnél a bőr bemetszése rövidebb, ami kozmetikailag jelentős lehet. Általános szabály, hogy csak az elülső interventricularis artéria és ágai vannak ellátva. Az OPCAB művelet során a teljes szívkoszorúér-rendszert el lehet látni bypass-okkal.
Ezt a műtéti eljárást az egyes betegek számára kritikusan kell megválasztani. A minimálisan invazív koszorúér-műtét jelenlegi indikációi olyan körülhatárolt proximális szűkületek, amelyek nem érhetők el tágításra vagy frusztráltsággal tágulnak, multivessel-betegségek a műtét megnövekedett általános kockázatával küzdő betegeknél, és úgynevezett hibrid eljárásként (további dilatáció) multivessel-betegségben. Viszonylagos ellenjavallat létezik nehéz anatómiai koszorúerek esetén.
A legújabb prospektív randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy egy adott indikáció esetén az idős emberek és a súlyos másodlagos betegségben szenvedő betegek számára előnyös a minimálisan invazív bypass műtét a szív-tüdő gép használata nélkül, mivel a neurológiai szövődmények aránya csökken.
A hátsó erek utánpótlása minden bizonnyal igényes eljárás; a dobogó szív körülményei között végzett anasztomózisok átjárhatósági aránya nem tűnik alacsonyabbnak a középtávú vizsgálatokban alkalmazott hagyományos módszerénél.
Minimálisan invazív vénagraft előkészítés
Az endoszkópos boncolás kíméletes eljárás a lábvénák (nagy saphena vénák) megkerüléséhez bypass graftként. Speciális endoszkópos műszerekkel egyetlen kis bemetszéssel akár 65 cm hosszú vénát is ki lehet tárni. Ez a módszer különösen alkalmas cukorbetegségben szenvedő betegeknél, intermittáló claudikációban (perifériás artériás elzáródásos betegség, PAD) vagy elhízásban.
Teljes artériás ellátás
Ha szükséges, a teljes artériás revaszkularizáció ajánlott. Ez azt jelenti, hogy bypass erekként csak a test artériáit használják (arteria mammaria interna/IMA = mellkasi artéria, arteria radialis = karartéria).
A vizsgálatok igazolták a bal belső emlőartéria, mint bypass graft jelentőségét az elülső bal koszorúér (LAD) számára, tartóssága szempontjából. Hosszú távon szinte semmilyen arterioszklerózist nem mutat. A megkerülő utak kb. 90% -a 10 év után is nyitva van (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM és mtsai. A belső emlőartéria-graft hatása a 10 éves túlélésre és más szívbetegségekre. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).
A teljes artériás bypass ellátáshoz a jobb belső IMA-t gyakran használják a bal belső emlőartéria mellett, amelyet szinte az összes koszorúérrel anasztomozhatunk. Egy másik gyakran használt graftér az alkar sugár artériája. Előzetesen tesztet (Allen teszt) hajtanak végre, hogy a két artéria (radiális artéria és ulnar artéria) által táplált kar ne a radiális artéria eltávolításával történjen.
Minimálisan invazív artériás artériás disszekció
A lübecki Kardiológiai és mellkasi érsebészeti klinika az első észak-német szívsebészeti központ, amely endoszkópos boncolással bypass graftként szüreteli a radiális artériát. Speciális endoszkópos műszerekkel az egész artéria egyetlen kis bemetszéssel ki lehet téve. A kozmetikai eredmények nagyon jók ezzel az eljárással.
Infarktus VSD
Akut miokardiális infarktus kapcsán az esetek 1,2% -ában a kamrai septum területén jelentkezik hiba. A halálozás ebben az esetben még az optimális gyógyszeres kezelés mellett is nagyon magas. Általában 65 év körüli férfiak, akik elülső fal infarktusban szenvednek.
Nemrégiben VSD-vel járó szívroham esetén a még nem heges szövet varratai nehezen megtarthatók, ezért a műtéti rehabilitációra lehetőség szerint várni kell. Ezáltal az operatív mortalitás jelentősen csökkenthető (10% alá az infarktus után 3 héttel végzett műtétnél). Gyakran azonban a műtét nem halasztható el a beteg instabil keringési helyzete miatt.
Papilláris izomrepedés
A papilláris izomrepedés, mint az akut miokardiális infarktus szövődménye, jellemzően az infarktust követő harmadik és tizenkettedik nap között figyelhető meg, és a koszorúér elzáródásának eredményeként következik be. Ez akut és súlyos mitralis regurgitációt eredményez. Klinikailag a betegnél akut bal szívelégtelenség alakul ki (tüdőödéma, sokk). A diagnózist eleinte auscultation segítségével, de főleg színes Doppler echokardiográfiával végezzük. Szélesebb körű invazív diagnózis (bal szív katéteres vizsgálat) szükséges a koszorúerek felméréséhez.
Sebészeti terápia nélkül, mint sok infarktusos szövődmény esetén, a halálozási arány is magas.
Operatív terápia
Intenzív orvosi stabilizálás után a műtéti terápia az egyetlen terápiás lehetőség, amely hosszú távú sikerélményt jelent. A terápia a mitrális szelep sürgős cseréjéből áll, miközben nagyrészt megőrzi a szubvalvuláris készüléket, és a koszorúerek esetleges további elkerülésével jár. Ritka esetekben a szakadt papilláris izom visszahelyezése sikeres lehet. Az operatív kockázat magas, 20-30% perioperatív halálozási arány.
A koszorúér sipolya
A koszorúér-sipoly ritkán előforduló veleszületett közvetlen kapcsolat a koszorúér és a négy szívkamra vagy a szívhez közeli ér között. Ennek a fistulának a következménye lehet aneurysma a koszorúér területén, csak alacsony a szakadás veszélye. A tünetek csak az élet későbbi szakaszaiban jelentkeznek (angina pectoris, légszomj), és a fistula méretétől függően alakulnak ki. A fistula spontán záródása ritka, ezért a kezelés általában operatív ligatúrából áll. Ez egyszerűen elvégezhető a szív-tüdő gép használata nélkül, de a szív-tüdő gép segítségével szükség lehet aortokoronáris bypass beállítására is. A műtéti kockázat alacsony, körülbelül 4%.
A koszorúér bypass műtét perspektívái
A koszorúér bypass műtét jelenlegi tendenciája a koszorúerek teljes artériás ellátásának irányába mutat. Ez különösen annak köszönhető, hogy az artériás graftok átjárhatósági aránya magasabb, mint a vénás graftoké.
Azt, hogy a minimálisan invazív bypass műtét, amely szintén növekvő tendenciát mutat, a jövőben mennyire érvényesül.
Fontos számok
Sürgősségi telefonszám
0451 500-70555
Klinika Titkárság
0451 500-42301
19. állomás
0451 500-42330
Második orvosi vélemény /
Magán ambulancia
0451 500-42301