Légi közlekedés biztonsági ajánlásai A94-17 - Közlekedésbiztonsági bizottság
Az A94-17 repülésbiztonsági ajánlásra adott válaszok értékelése
DHC 6 repülőgép repülési kézikönyv módosításai
Bevezetés
A repülőgépnek az ontariói Red Lake-ből az ontariói Kenora-ba, majd az ontariói Thunder-öbölbe kellett repülnie. A hajózó személyzet hét órás pihenő után a Red Lake-nél érkezett a repülőtérre, hogy felkészüljön az indulásra. Kenorába nem terveztek utasokat, de Kenorától a Thunder-öbölig.
Amíg a repülőgép a kifutópálya felé haladt, a felszállás előtti ellenőrzések befejeződtek, és a kapitány volt az, aki 10 fokos szárnyakkal ellátott normál felszállásra adott tájékoztatást. Ezután úgy döntött, hogy elvégzi az ADAC felszállást (rövid felszállás). Tájékoztatta a másodpilótát, és 30 fokra meghosszabbította a szárnyakat. A kapitány felsorakoztatta a repülőgépet a 08-as kifutó bejáratánál. A motorok felszállították az áramellátást, és körülbelül 300 lábnyi felszállást követően a repülőgép felszállt.
Először magasságot nyert, majd ereszkedni kezdett. Ezután visszanyerte a magasságot, de orrával feljebb, mint korábban, aztán hirtelen lefelé orrozott és félúton lezuhant. A kapitány könnyebben megsérült; a másodpilóta súlyos sérüléseket szenvedett. A repülőgép súlyosan megsérült. A Testület megállapította, hogy az ADAC (rövid felszállás) felszállás során helytelen eljárásokat követtek, amelyek a repülőgépet a tartós repüléshez szükséges teljesítménykeretén kívüli repülési rendszerbe helyezték. A repülőgép olyan magasságban állt le, ahonnan nem lehetett kijavítani.
Az ADAC technikák tanúsított eljárásokként történő széles körű alkalmazása hozzájárult ehhez a balesethez.
A Testület befejezte tanácskozását és 1994. április 8-án kiadta A92C0048 zárójelentését, amely az A94-17 ajánlást tartalmazta.
A94-17. Számú elnökségi ajánlás (1994. április 8.)
A Twin Vidra világszerte ADAC repülőgépként ismert, és gyakran olyan körülmények között használják, amelyek rövid futópályák használatát igénylik. Annak jelzésére, hogy a Twin Otter maximális teljesítményén alapuló ADAC konfiguráció nem felel meg a tanúsítási előírásoknak, a repülőgép gyártója egy "MEGJEGYZÉS" szót illesztett be a kiegészítő felhasználói kézikönyv "Normál üzemeltetési eljárások" szakaszába.
Az Általános Repülés Gyártók Szövetsége a légiforgalmi dokumentumok nemzetközi közzétételére vonatkozó szabványaiban és a Légiközlekedési Szövetség egy olyan rendszer használatát javasolja, amely a "MEGJEGYZÉS", "VIGYÁZAT" és "FIGYELEM VESZÉLY" kifejezéseket használja a repülési kézikönyvekben. A MEGJEGYZÉS lehetővé teszi, hogy még egy kicsit kibővítsen egy adott témát; a "VIGYÁZAT" szó arra figyelmeztet, hogy az eljárások szigorú be nem tartása esetén fennáll a berendezés károsodásának vagy megsemmisülésének veszélye; végül a "VIGYÁZAT VESZÉLY" szó hangsúlyozza a potenciálisan fontos információkat, amelyek észrevétlenül sérüléseket vagy halálokat okozhatnak a személyzet körében. Bár a hajózószemélyzet nem feltétlenül ismeri a "MEGJEGYZÉS", "VIGYÁZAT" és "FIGYELMEZTETÉS VESZÉLY" kifejezések pontos jelentését, általában tisztában vannak e kifejezések relatív fontosságával, mivel gyakran találkoznak velük; és így a NOTA-t kevésbé veszik komolyan, mint a "VIGYÁZAT" és a "VIGYÁZAT VESZÉLY" szavakat.
A Twin Otter kiegészítő használati útmutatójában a „Normal” szó használata olyan ADAC eljárások leírására, amelyek nem biztosítják a normál kategóriájú üzemeltetésre vonatkozó előírások által előírt biztonsági szintet, félrevezető. Ráadásul az eljárásban rejlő MEGJEGYZÉSben szereplő üzenet közelebb áll ahhoz, amelyet a legénység számára a "FIGYELMEZTETÉS VESZÉLY" szónak kell megelőznie.
Mivel a DHC-6 Twin Otter ADAC repülőgépként van besorolva, a légijármű gyártója által szolgáltatott információk az ADAC „nem jóváhagyott” maximális teljesítményű felszállási eljárásainak határértékeiről félrevezetőek, és a Transport Canada arról tájékoztatta főigazgatóit, hogy „ ezeknek az eljárásoknak a használata nem engedélyezett ”, világszerte nagyon nagy a félreértések kockázata az üzemeltetők között a légi jármű biztonságos üzemeltetését illetően az ADAC konfigurációban. Ezért javasolja az Elnökség, hogy:
A Bombardier Corporation módosítja a Repülőgép-repülési kézikönyvet (PSM 1 63 1A) és az ikerszabadító kiegészítő üzemeltetési adatkezelési kézikönyvet (PSM 1 63 1) (DHC-6), hogy tartalmazza az ADAC-ban a repülőgép üzemeltetéséhez kapcsolódó biztonsági határértékekre vonatkozó megfelelő figyelmeztetéseket "maximális teljesítmény" konfiguráció.
Szállítási biztonsági ajánlás A94-17
Bombardier válasza az A94-17 ajánlásra (1994. június 23.)
1994. június 23-án az A94-17 ajánlásra válaszul a Bombardier Regional Aircraft és a de Havilland Inc. a következőket jelentette:
A Bombardier Regional Aircraft és a de Havilland Inc. nem értenek egyet az igazgatóság néhány, a sajtóközleményben és a zárójelentésben szereplő megjegyzésével és javaslatával. Különösen úgy gondoljuk, hogy a Repülőgép Repülési Kézikönyv (PSM 1-63-1A) és a Kiegészítő Üzemeltetési Kézikönyv (PSM 1-63-1) megfelelően kezeli az igazgatóság aggályait, amelyeket a jelentés 4.2.2. Szakaszában és a harmadik bekezdés a sajtóközlemény 3. oldalán.