LSG Észak-Rajna-Vesztfália, ítélete - L 16 KR 14303 - openJur
Az első felperes fellebbezését a düsseldorfi szociális bíróság 2003. május 23-i ítélete ellen elutasítják. Az alperes viseli a második felperesnél felmerült költségeket mindkét bírósági eljárásban. Ezenkívül a fellebbezési eljárás peren kívüli költségeit nem kell megtéríteni. A felülvizsgálat nem megengedett.
Sértés
A felek vitatják az alperes azon kötelezettségét, hogy az első felperesnek úgynevezett intermittáló plazmaferezist/immunadszorpciós kezelést adjon.
Az első, 1925-ben született felperes családi biztosítással rendelkezik az alperessel a második felperes révén, aki a férje. 2000 júniusában a belgyógyász és nefrológus dr. C az alperes szakaszos plazmaferezissel/immunadszorpciós kezeléssel történő kezelésére a következő betegségek esetén:
- Súlyos specifikus metabolikus átfedés szindróma - Krónikus toxikus encephalopathia (CTE) - Toxikus indukált toleranciavesztés (Tilt-szindróma) - Általános és endokrin sebezhetőség speciális vasculopathia miatti extrém kémiai intolerancia esetén - Általános izomsorvadás - Jelentős súlycsökkenés bénulás és mesterséges táplálkozás esetén - toxikus Polyneuropathia - krónikus keratitis sicca - a felső légutak reaktív diszfunkciós szindróma toxikus expozíció és állapot eredményeként, több anafilaxiás reakció után, légúti szinkopális állapotokkal - toxikus és többszörös kémiai érzékenység.
Dr. C kijelentette, hogy amerikai orvosok javaslatára az immunadszorpciós kezelés volt az egyetlen terápiás lehetőség, mert az 1) felperes nem kezelhető gyógyszeres kezeléssel, többszörös anafilaxiás reakcióval járó kémiai érzékenység miatt. Konkrétan dr. C 25-30 kezelés költségelkötelezettsége, megvalósítható nyolc-tizenkét hónapos immunadszorpciós oszlopok sorozatában.
A felperesek a felperes betegségeit az alábbiaknak tulajdonítják: 1) a peszticid-expozíció az Amerikai Egyesült Államokban 1992-ig három évnél hosszabb ideig (permetezés a házon belül és kívül), valamint a formaldehid-expozíció a düsseldorfi lakásában.
Az alperes 2001. március 22-én kelt, a felperesnek re 1) és a felperes re 2) címzett kifogásközléssel a kifogást mint megalapozatlant elutasította. Az MDK 2001. február 23-i jelentésére hivatkozva kijelentette, hogy a kért kezelés hatékonyságára nincs bizonyíték, de kísérleti terápia volt.
A felperesek első fokon jelentkeztek,
kötelezze az alperest a kért intermittáló plazmaferezis/immunadszorpciós kezelés elvégzésére az alperes 2000. augusztus 02-i határozatának hatályon kívül helyezésével, 2001. március 22-i kifogásközlés formájában.
Az alperes első fokon pályázott,
utasítsa el a panaszt.
A főtitkár kérelmet intézett a Szövetségi Orvosok és Egészségbiztosítási Pénztárak Bizottságához - az "orvosi kezelés" munkabizottsághoz - a szóban forgó terápiával kapcsolatban. Kijelentette, hogy a Szövetségi Bizottság még nem foglalkozott intermittáló plazmaferezis immunadszorpcióval az 1) felperes esetében említett indikációkkal kapcsolatban. Eddig csak az LDL-aferézist ismerik el kifejezetten, amelyet bizonyos lipid anyagcserezavarok esetén alkalmaznak. Az "Orvosi Kezelés" munkabizottság 2001. szeptember 27-i ülésén új témákról döntött, amelyeket a következő hónapban prioritásként kell megvitatni. Ez magában foglalta az aferézist is.
A főtitkár 2003. május 23-i ítéletével elutasította a pert, és lényegében kijelentette, hogy a vitatott terápia nem része a törvényi egészségbiztosító társaságnak az SGB V. 135. §-ának 1. pontja értelmében járó ellátásoknak. Nincs arra utaló jel, hogy a Szövetségi Orvosok és Egészségbiztosítási Pénztárak Bizottsága kötelességét megszegve nem döntött a vitatott módszer elismeréséről, vagy nem hozott időben döntést. Még Dr. C 2001. május 14-én arról számolt be, hogy a felperes klinikai képeiben szereplő immunadszorpcióról szóló speciális szakirodalom vagy tanulmány még nem állt rendelkezésre.
A felperesek fellebbeztek a 2003. 06. 13.-án 2003. szeptember 07-én kézbesített ítélet ellen. Korábbi nyilatkozataik megismétlésével továbbra is azon a véleményen vannak, hogy az általuk benyújtott dokumentumokból, különösen M.D. leveléből. Az 2000. május 18-i I. és az általa küldött irodalmi kutatások azt találták, hogy az áhított kezelés széles körű választ adott. M.D. Több mint 20 éve aktív vagyok a toxikológia területén. Az MDK nem nevezett elismert kezelési alternatívát. Rendszerhiba van, mert a Szövetségi Orvosok és Egészségbiztosítási Pénztárak Bizottsága még nem döntött a szóban forgó módszerről. Alkotmányosan megkérdőjelezhető a Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) új vizsgálati és kezelési módszerekkel kapcsolatos ítélkezési gyakorlata. Az irányelveknek nincs kötelező erejük.
A második felperes a tárgyaláson kijelentette, hogy nem kívánja folytatni az eljárást a nevében. Csak azért indított keresetet, mert a kifogásközlést is neki címezték.
Az 1) kérelmező kérelmezte,
módosítsa az SG Düsseldorf 2003. május 23-i ítéletét, és kötelezze az alperest a kért intermittáló plazmaferezis/immunadszorpciós kezelés természetbeni juttatásként történő nyújtására, az alperes 2000. augusztus 2-i határozatának megsemmisítésével, 2001. március 22-i kifogásközlés formájában.
Az alperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
Az elsőfokú döntést helyesnek tartja.
A tények és az érintettek beadványainak további részletei a bírósági iratok fennmaradó tartalmára és az alperes által hivatkozott adminisztratív iratok tartalmára vonatkoznak, amelyek a szóbeli meghallgatás tárgyát képezték.
okokból
Az elfogadható fellebbezés megalapozatlan.
Az (1) bekezdés panaszosát nem érinti hátrányosan az alperes 2000. augusztus 02-i megtámadott határozata, a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 54. cikke (2) bekezdésének 1. mondata értelmében 2001. március 22-én kelt kifogásközlés formájában. Az alperes megkapta a re 1) igénylő által igényelt kezelést szakaszos plazmamembrán/immunadszorpciós kezelés útján a herpesz kezelésére a dr. C jogosan utasította el a túlnyomórészt toxikus betegségeket.
A Szociális Törvénykönyv (SGB V) ötödik könyvének 27. §-ának (1) bekezdéséből adódik az orvosi kezelésre való jogosultság, amely magában foglalja az orvosi kezelést is (2. mondat 1. sz.). Az áhított időszakos plazmaferezis/immunadszorpciós kezelés azonban nem tartozik a törvényi egészségbiztosító társaságok által fizetett orvosi szolgáltatások közé. A Szövetségi Orvosok és Egészségbiztosítási Pénztárak Bizottságának (jelenleg: vegyes bizottság, SGB V 91. szakasz) ajánlása, amely az új kezelési módszerek számlázásához szükséges az SGB V 135. § (1) bekezdése szerint, az iránymutatásokban az SGB V 92. § (1) bekezdés 2. mondatának 2. sz. Iránymutatások az orvosi kezelés és a vizsgálati módszerek értékeléséhez [BUB irányelvek, 1999. december 10-én, BAnz. 56. szám, 2000. március 21-én] nem állnak rendelkezésre. Ez vonatkozik mind a plazmaferezisre, mind pedig azokra az állításokra, amelyeket dr. C a kérelmező számára 1) kifejezetten tervezett immunadszorpciós kezelés.
Az Szociális Törvénykönyv V. könyvének 135. cikkének (1) bekezdése előírja, hogy új kezelési módszereket csak akkor lehet számlázni, ha a Szövetségi Bizottság ajánlásokat tett többek között a módszer terápiás előnyeiről az említett irányelvekben. A BSG kialakult ítélkezési gyakorlata szerint (1997. szeptember 16-i alapdöntések, köztük a SozR 3-2500 135. § 4. sz.; Utolsó 2003.02.19-i ítélet - B 1 KR 18/2001 R), amelyet a Szenátus is követ. A hatókör meghatározza az egészségbiztosító társaságok által biztosítottaknak járó ellátások körét is. A BUB iránymutatások alárendelt jogi normák, amelyek az SGB V. 135. cikkének (1) bekezdésével összefüggésben kötelezőek az orvosok, az egészségbiztosítók és a biztosítottak számára, és szabályozzák, hogy mely új vizsgálati és kezelési módszerek tartoznak az egészségbiztosítási ellátások körébe.
Mivel az immunadszorpciót az „Egészségügyi kezelés” felelős munkabizottság tanácsainak tárgya képezte, a törvényes egészségbiztosítás ellátási kötelezettsége nem jöhet szóba, bár az immunadszorpciót a BUB iránymutatásának B. melléklete nem említi kifejezetten a kizárt módszerek alatt.
Ha a Szövetségi Bizottság rendezett eljárásban hozott döntést, ezt a bíróságok érdemi felülvizsgálata nem teszi lehetővé. Maga a törvény kötelező érvényűvé teszi, amelyben elrendeli, hogy az iránymutatásokban szereplő ajánlás nélküli új vizsgálati és kezelési módszerek ne alkalmazhatók az egészségbiztosítás rovására (BSG, 2003.02.19. Ítélet B 1 KR 18/01 R, elutasítva a a fellebbviteli testület ezen eljárások alkotmányossági aggályai miatt "nyomok" -nak minősült a BUB iránymutatásaiban). A BSG kialakult ítélkezési gyakorlata szerint az elismert vizsgálati és kezelési módszerek kizárása a törvényi orvosi ellátásból az SGB V. 135. § (1) bekezdésének megfelelően semmilyen alkotmányos törvényt nem sért (BSG SozR 3-2500 27a. § 2. pont további részletekkel).
A fent említett jelentés megerősíti az MDK által Hessenben 2001. február 22-i jelentésében már említett aggályokat is. A főtitkár már helyesen rámutatott, hogy még Dr. nyilatkozatai is bizonyítják. Nincs elegendő tudományos megállapítás a vitatott kezelési módszer hatásmódjáról és hatékonyságának igazolásáról, különös tekintettel a jelen klinikai képre. Tekintettel a toxikus betegségek gyakoriságára, amelyek miatt a felperesek is panaszkodtak, egy különösen ritka betegség jelenlétére való hivatkozás, amely értelmes tudományos tanulmányok alapján nem várható el, nem indokolja az áhított kezelésre vonatkozó állítás igazolását.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul, és amennyiben peren kívüli költségeket róttak ki az alperesre, figyelembe veszi azt a tényt, hogy azáltal, hogy a kifogásközlést a felperesnek címezte a 2. pontban, panaszát is indokolta.
A felülvizsgálat jóváhagyásának nincs oka.