Májreszekció - szakértők és szakemberek Németországban
Ajánlott szakemberek
A cikk áttekintése
Májreszekció - további információk
Definíció: májreszekció
A májreszekció olyan műtéti eljárás, amelynek során a máj egy részét eltávolítják vagy megszakítják. Ennek az eltávolításnak vagy szétválásnak a lehetséges okai jóindulatúak, rosszindulatúak, vagy a balesetekkel kapcsolatos okok is. Különbséget tesznek a máj reszekciójának különféle műtéti lehetőségei között. A májbetegség mértékétől függően műtéti úton eltávolítják a máj egy kis darabját (atipikus májreszekció), a máj egy részét (szegmensreszekció) vagy a máj felét (hemipepatectomia).
Máj anatómia
Az erős szalagszerkezet (a lig. Falciforme hepatis és a lig beillesztése. Teres hepatis) a rekeszizom felé néző oldalon, a májban pedig a mélyedés (a fissura sagitalis) a szervek felé néző oldalon vizuálisan átalakítja a májat egy jobb jobbra és egy kisebb bal májlebeny. Ez azonban nem felel meg a máj funkcionális szerkezetének. A funkcionális struktúra a májat vért ellátó májvénák elágazásán (portális elágazás) alapszik, egyedi, egymástól független alegységekbe, az úgynevezett májszegmensekbe. Couinaud (francia anatómus és sebész) szerint nyolc májszegmenst különböztetnek meg. Ezeket az óramutató járásával megegyező irányban számozzuk, és a máj alsó oldalán kezdődnek, az úgynevezett faroklebeny („farok” májszegmens), mint I. szegmens.
1. ábra: Sebészeti minták több májszegmens eltávolítása után a vastagbélrák májáttétei miatt
A máj különlegessége a magas regenerációs képesség. Még akkor is, ha teljes tömegének több mint ötven százaléka károsodik - például mérgezés után vagy alkohollal -, szinte teljesen megújulhat. A máj teljes tömegének akár 75% -áig végzett műtéti eltávolítás (reszekció) után is, a máj működésétől függően, a máj teljesen "visszanő".
2. kép: A májszövet nyitva van, központi májáttéttel
A máj az emberi test szívteljesítményének 20-30 százalékát teszi ki. A szívteljesítmény a szív pumpáló funkciójának mértéke, amelyet a pulzus és a szív percenkénti löketmennyiségének segítségével számolnak ki.
A vért artériás (a vérellátás 10-20 százaléka) és a portális vénás (a nagy májvénából - portális véna) erek (a vérellátás 80-90 százaléka) révén háromdimenziós hálózatban szállítják a májba. A vért a májból a vénák veszik át. A májból távozó egyéb erek az epevezetékek. A magasabb kollagén- és elasztintartalom (az egyes szerkezetek falának alkotóelemei) miatt ezek a csatornarendszerek szerkezetükben és ellenállásukban jelentősen eltérnek a máj szervszövetétől (parenchyma). Az epevezetékek a legellenállóbb szerkezetek.
Resekciós eljárás a máj reszekciójában
Ezek a tulajdonságok felhasználhatók a máj reszekciójában. Azokat a vágási eljárásokat (boncolási eljárások), amelyek ezeket a különböző szövetkompozíciókat alkalmazzák, szelektívnek nevezzük. Ezek közé tartozik mindenekelőtt az úgynevezett tompa boncolás, az úgynevezett ultrahang-szívógép (CUSA®) és az úgynevezett vízsugár-boncoló (vízsugár).
Ezt meg kell különböztetni a nem szelektív sebészeti beavatkozásoktól. Ezekben nem tesznek különbséget a máj parenchima és a csatorna szerkezete között. Példaként említhetők olyan mechanikus műszerek, mint a szike, az olló és korlátozott mértékben a tűző eszköz, valamint olyan hőműszerek, mint az úgynevezett nagyfrekvenciás koagulátor, a lézer vagy az úgynevezett UltraCision® ollója, amelyek mind hővel, mind mechanikusan működnek.
A máj reszekciójának eredményei
A posztoperatív eredmény és a beteg túlélése szempontjából meghatározó paraméterek az intraoperatív vérveszteség mértéke és a transzfúzió szükségessége (a műtéthez szükséges vérkészítmények - különösen a vörösvértestekből és a vérplazmából származó koncentrátumok). Ez azt eredményezi, hogy a modern májműtétek során a májszövetre kíméletes és vérzéstől mentes sebészeti módszereket kell alkalmazni.
A sebészeti technikák folyamatos javulása miatt a májreszekciók miatti halálozási arány jelenleg 2–4 százalék. A májreszekció utáni túlélés legfontosabb prognosztikai tényezőit az 1. táblázat tartalmazza.
1. táblázat: A májreszekció utáni túlélés prognosztikailag fontos tényezői
Eljárás a máj reszekciójára
A következőkben a májreszekció kiválasztott szelektív műtéti lehetőségeit tárgyaljuk. A májszövet elválasztására alkalmazott technika nagymértékben függ a sebész szokásaitól és iskolájától.
3. kép: Működési terület (máj) több májszegmens eltávolítása után
Májreszekció tompa boncolással
1958-ban írták le először az ujjak töredezésének technikáját. A máj parenchyma összetörik az ujjak között. Ez lehetővé teszi a nagyobb erek elkülönítését, majd lekötését (ligálását). Ez a technika nagyon archaikus és alkalmatlan a modern, vértakarékos, parenchymatakarékos, szegmensorientált májműtétekhez. A boncolás ezen eredeti formáját még néhány tankönyv említi, de a mindennapi klinikai gyakorlatban már nem alkalmazzák.
A tompa boncolással történő boncolás ennek a módszernek a továbbfejlesztése. A májszövet összenyomódik a bilincsek között, és az ellenállóbb ereket és az epevezetékeket mechanikusan izolálják a parenchymától. A szorító technikát továbbra is használják, de a vérveszteség és az üzemidő nem kielégítő. Elvileg azonban a máj reszekciójának minden változata lehetséges szorító disszekcióval.
Ennek a szorító technikának a módosítása a tompa olló boncolása. A máj parenchymaját a zárt ollóval gondosan szét kell tolni, ezzel izolálva a csatorna szerkezetét. A kisebb csatornaszerkezeteket ezután fémbilincsekkel lezárják, a nagyobb edényeket tűvel sebészeti fonallal átszúrják vagy megkötik (összekötik). A tompa olló boncolása széles körben alkalmazott módszer, amely gyorsan és olcsón elvégezhető. Számos központban ez a fajta boncolás nem noduláris (cirrhotikus), nem enzimatikusan módosított (kolesztatikus) májban továbbra is a szokásos eljárás.
Májreszekció ultrahangos aspirátorral (CUSA®)
Az ultrahangos aspirátor elve az elektromos energia ultrahang általi mechanikai energiává alakításán alapul. A CUSA® - a Cavitron Ultrahangos Sebészeti Aspirátor - funkciója a májszövet ultrahangos transzkciójának kombinációján alapszik, öntözésével és a kapott szuszpenzió (folyékony és májszövet keveréke) utólagos elszívásával. Az ultrahang által generált energia kiváltja a májszövet elválását.
A különböző szövetösszetétel miatt lehetővé válik a májszövet különböző struktúráinak szelektív elválasztása. A nagy mennyiségű vízzel (parenchyma) rendelkező szövet gyorsabban elválik, mint a nagyobb szöveti arányú szövetek (erek, epevezetékek). A készüléket közönséges sóval öblítjük, az elválasztott szövetet feloldjuk, majd elszívjuk. A szétválasztott szöveten kívül a leszívott folyadékot utólag szövetvizsgálathoz vezethetjük.
Az egyidejű szívó funkció másik előnye az intraoperatív tumorsejtek beoltásának kockázata a tumor eltávolítása során. Tanulmányok kimutatták az intraoperatív vérveszteség, a transzfúzió szükségességének, a működési idő, a sebezhetőség és a mortalitás, valamint az ultrahangos aspirátorral végzett májreszekciók kórházi tartózkodásának határozott csökkenését. Ennek az eljárásnak az alkalmazása azonban viszonylag hosszú időt igényel műtét közben, amikor a májat nem látják el vérrel (ún. Pringle idő).
Májreszekció vízsugárral
A vízsugár-boncoló nagynyomású vízsugárral vágja át a májszövetet. A nagynyomású folyékony sugár 20-50 bar nyomással és 0,1-0,2 mm fúvókaátmérővel működik. Ez azt jelenti, hogy a máj parenchyma "öblíthető" az erekből és az epeutakból szövetösszetételük (keménységi gradiens) szerint.
4. kép: A májszövet elválasztása a vízsugár-disszektorral - a reszekciós felület (leválasztó felület) területén fémcsipeszek láthatók, amelyek célja a másodlagos vérzés és az epevezetés megakadályozása
A máj reszekciója (boncolása) a vízsugárral a "kulcslyuk-technikával" (laparoszkópos) is elvégezhető. Tanulmányok kimutatták, hogy a tompa boncolással végzett májreszekcióval vagy a CUSA® máj-reszekcióhoz való felhasználásával a Water-Jet-rel összehasonlítva az intraoperatív vérveszteség, a máj reszekciós ideje és az iszkémia ideje A máj jelentősen (jelentősen) csökkenthető. A nagyfrekvenciás áram vagy lézerenergia további alkalmazásával a máj reszekciójának sebessége jelentősen növelhető a szelektivitás fenntartása mellett. Ez lehetővé teszi a nagyobb edények megtartását és a kisebbek (átmérője 1 mm-ig) megakadályozását villamos energiával.
A máj reszekciója a Water-Jet segítségével a központban mind a nyílt, mind a laparoszkópos májreszekcióknál a fent említett előnyök miatt.
Következtetés a máj reszekciójáról
A sebészeti technikák folyamatos fejlesztése miatt a májszövet műtéti reszekciója biztonságos és szabványosított művelet, különösen a megfelelő központokban. Jelenleg a nyílt műtéti megközelítés a választott módszer, különösen kiterjedt onkológiai (a tumor normákkal összhangban) májreszekciók esetén. A hatékony és biztonságos májműtét számára megfelelő eszközök kifejlesztése azonban döntő előrelépést eredményezett a laparoszkópos májműtétek terén.
A jelenlegi szakirodalom alacsony posztoperatív szövődményeket mutat mind a laparoszkópos, mind a nyílt májreszekciók esetében. Megfelelő betegválasztással (jóindulatú májelváltozások, a peremterületen elhelyezkedő kisebb karcinómák) elsősorban laparoszkópos májreszekciót kell végrehajtani, mivel ez rövidebb kórházi tartózkodást (kórházi ápolás) és alacsonyabb szövődmények arányát eredményezi.
Ezen eredmények kapcsán kritikusan meg kell jegyezni, hogy az extenzív májreszekciókat jelenleg gyakrabban hajtják végre nyílt technikával. Ezeknek a beavatkozásoknak mind a magasabb mortalitás, mind a hosszabb kórházi tartózkodás várható. Az irodalomból hiányoznak nagyobb, prospektív, randomizált vizsgálatok a kiterjedt májreszekciók onkológiai értékéről laparoszkópos és nyílt technikával. Ezekben a vizsgálatokban össze kell hasonlítani a halálozást, a sebezhetőséget és a kórházi tartózkodás időtartamát is. Kisebb vizsgálatok már kimutatták, hogy a hemihepatectomia (a máj felének eltávolítása) biztonságosan is elvégezhető laparoszkóposan.
A kiterjedt laparoszkópos és laparoszkópos asszisztált májreszekciók elvégzéséről az irodalom jelenleg még kritikusan foglalkozik. A laparoszkópos májreszekciók során, különösen kiterjedt, központi eredmények mellett, hátrányai vannak a sebész pontos háromdimenziós orientációjának, például a nagy erek boncolásakor. A vérzési szövődmények a leggyakoribb oka a nyílt májreszekcióra való áttérésnek. A laparoszkópos beavatkozások további hátrányai a gyakran magasabb időköltség, a magasabb költségek és az adott sebésztől való nagyobb függőség. Ennek ellenére a tapasztalt sebészek által végzett laparoszkópos májreszekciók a jövőben egyre inkább a májműtét arany színvonalává válnak.
A Leading Medicine Guide minőségbiztosítását 10 felvételi kritérium biztosítja. Minden orvosnak meg kell felelnie legalább 7-nel.
- Legalább 10 éves műtéti és kezelési tapasztalat
- A modern diagnosztikai és operatív eljárások elsajátítása
- A műveletek, kezelések és terápiák reprezentatív száma
- Kiemelkedő kezelési hangsúly a saját szakterületén belül
- A vezető nemzeti szakosodott társaság elkötelezett tagja
- Vezető szakmai beosztás
- Aktív részvétel speciális rendezvényeken (pl. Előadások)
- Aktív a kutatásban és az oktatásban
- Orvos és kolléga elfogadása
- értékelő minőségirányítás (pl. tanúsítás)
Út a megfelelő orvoshoz:
Kompetensen támogatjuk Önt, hogy megtalálja a megfelelő szakembert - ingyenesen, bizalmasan és a legmagasabb orvosi minőséggel. Ez az, amit a Leading Medicine Guide szigorú felvételi kritériumok mellett képvisel.