Mesenterialis ischaemia - betegségek; Érsebészet Kölni Egyetemi Kórház
Akut mesenterialis ischaemia
Akut mesenterialis ischaemia esetén a mesenterialis szervek irreverzibilis keringési rendellenességei néhány órán belül jelentkeznek. Az esetek 85 százalékában a felső mesenterialis artéria ellátási területe érintett (a vékonybél és a proximális vastagbél infarktusa). A lisztérzékenység törzsének ellátási területe ritkábban van veszélyben (gyomor, máj, epehólyag, hasnyálmirigy).
A szívembólia az esetek körülbelül 40 százalékában fordul elő (abszolút aritmia, szívizominfarktus, szelep vitia, endocarditis, szívbillentyűk pótlása, dilatált kardiomiopátia). Az AMS fő törzsének akut trombózisa az esetek körülbelül 20 százalékában fordul elő. Az úgynevezett nem okkluzív mesenterialis ischaemia egy olyan speciális forma, amelyben a teljes mesentericus áramlási terület funkcionális spasztikus perfúziós rendellenessége lép fel. Hosszú távú intenzív terápia (katekolaminok), kardiogén sokk, szepszis és korábbi nagy szívműtétek vagy aorta érrendszeri rekonstrukciók hajlamosítanak. Körülbelül 15 százalékban van egy mesenterialis véna trombózis, majd egy perfúziós rendellenesség. Ennek okai lehetnek például hiperkoagulopátia, májcirrhosis vagy tumoros megbetegedések. A mesenterialis ischaemia ritka okai: aorta disszekciók, vasculitis, visceralis artéria aneurysma (táblázat).
| A mesenterialis artéria sup. | Kb. 40% |
| A mesenterialis artéria akut trombózisa sup. | Kb. 20% |
| Akut mesenterialis véna trombózis | Kb. 15% |
| Nem elzáródásos betegség (NOD) | Kb. 25% |
Az akut mesenterialis ischaemia tipikus képe a hirtelen fellépő hasi fájdalom, émelygés/hányás (> 50 százalék) és hasmenés (körülbelül 30 százalék). Ezen a ponton csak diszkrét hasi vizsgálatot kell végezni. Az akut eseményt úgynevezett "néma intervallum" követi körülbelül hat óra elteltével. Ezt az alacsonyabb, meglehetősen tompa fájdalom, valamint a bélbénulás kezdete jellemzi, mint a bélizmok ellazulásának kifejeződése. 12-24 óra elteltével transzmurális mesenterialis infarktus következik be, amelyet klinikailag a diffúz peritonitis (migráció, esetleg perforáció) jeleivel, kifejezett parayticus ileussal és bűzös, véres széklet (kb. 25%) jellemezhet (végstádium). A végén szepszis és több szervi elégtelenség van.
A döntő tényező a korai feltételezett diagnózis vagy a „gondolkodás” (anamnézis, kísérő betegségek, fizikális vizsgálat), amelyet azonnali, célzott eszközalapú diagnózis követ. A mesenterialis erek angiográfiája egyértelműen diagnosztizálja az artéria artéria elzáródását, és szükség esetén lehetőséget nyújt az azonnali beavatkozási revaszkularizációs kezelésre. A keresztmetszeti képalkotás (spirális CT, MRT és duplex szonográfia) szintén magas diagnosztikai pontosságot mutat.
Leukocytosis (> 15 000/mm3), megnövekedett vérlaktátszint és metabolikus acidózis (tejsavas acidózis) jellemzi a már előrehaladott iszkémiát. A hamis negatív laboratóriumi eredmények (!) Nem ritkák, és nem akadályozhatják a diagnosztikai képalkotást.
Az akut mesenterialis ischaemia terápiájának célja az ischaemiás, de potenciálisan életképes bélrészek artériás perfúziójának helyreállítása, a belek infarktusos részeinek reszekciója és a megújuló ischaemia elkerülése. A peritonitis klinikai tünetei és/vagy az AMS akut lezárásának angiográfiai bizonyítékai a sürgősségi laparotómiára utalnak. Mivel az ischaemiás, de még nem infarktusos bélszakaszok gyógyulási potenciálját csak megbízhatatlanul lehet megjósolni, a revaszkularizáció (embolectomia, A thrombectomiát, esetleg aorto-mesenterialis bypass-ot) ellenőrizni kell. Egyes esetekben reszekciós kezelést javallt az AMS-ben irreverzibilis teljes gangrénában szenvedő betegeknél (teljes vékonybél, jobb hemicolon), hosszú távú parenterális táplálás vagy másodlagos vékonybél-transzplantáció lehetőségével. A NOD intraartériás görcsoldókkal kezelhető. Az akut mesenterialis véna trombózisban az antikoaguláció (IV heparin vagy NM heparin) mellett indirekt transz-artériás lysis terápiát kell megvitatni.
Alapvetően a peritonitis kialakulásának képe a diagnosztikai laparotomia abszolút indikációja. A "programozott második megjelenésű laparotomia" egy további laparotomia a bél reszekciója és/vagy revaszkularizációja után (24-48 óra után).