Migrén diagnózis és kezelés; Galenus Magazine

Geriátria és gerontológia rezidens orvos, „St. Luca ”, Bukarest

A migrén komplex patofiziológiájú betegség, még mindig hiányosan tisztázott. Számos elmélet folyik a tanulmányozás alatt: a vaszkuláris, a neurogén és a neurotranszmitter elmélet, amelyekről feltételezik, hogy részt vesznek ezen egészségügyi probléma kiváltásában. A migrén lehet aurával vagy anélkül, és legalább öt, periodikus fejfájási epizód jelenléte határozza meg. A kezelés a kiújulások miatt nehéz.

Kulcsszavak: nitrogén-oxid, szerotonin, túlzott izgatottság

A migrén összetett patofiziológiájú betegség, amelyet még nem magyaráztak teljesen. A szakértők olyan elméleteket tanulmányoznak, mint: érelmélet, neurogén elmélet és neurotranszmitterek implikációi, amelyek meghatározhatják ezt az egészségügyi problémát. Kapcsolódhat aurához vagy sem, és legalább 5 időszakos fejfájás-epizód határozza meg. A kezelés az ismétlődések miatt nehéz.

Kulcsszavak: nitrogén-oxid, szerotonin, túlzott izgatottság

Meghatározás

A migrén az összes cefalis alga-szindróma körülbelül 10% -át jelenti, és definíciója: visszatérő, paroxizmális fejfájás, amelynek pulzáló és hemicraniája társul a szemi jelenségekhez, vegetatív rendellenességekkel, amelyek a legtöbb esetben serdülőkorban kezdődnek. Családi jellegű lehet, genetikai hajlam hátterében és a hajlamosító tényezők fennállása összefüggésében. A felnőtt lakosság 7-10% -át érinti. Leggyakrabban késői serdülőkor és 40 éves kor között kezdődik (az esetek 50% -ában az első migrénes roham 20 éves kor előtt, és körülbelül 90% -uk 40 éves kor előtt következik be). A nőket háromszor jobban érintik [1].

fiziopatogén

okoz

Hormonális tényezők

Hormonális változások a nőknél és az ösztrogénszint csökkenése, amelyek közvetlenül a menstruáció előtt vagy alatt jelentkeznek. Más nők migrént tapasztalnak terhesség vagy menopauza alatt.
A hormon gyógyszeres kezelés a migrént is súlyosbíthatja. Úgy tűnik azonban, hogy néhány nőnek segítenek ezek a kezelések.

Környezeti tényezők

Tyramint (vörösbor, füstölt sajt, csirkemáj, feldolgozott zsírok) és egyéb ételeket, például csokoládét, diót, avokádót, banánt, narancsot, hagymát, tejterméket stb.
A reggeli kihagyása vagy éhezés.
Adalékanyagok: aszpartám nevű édesítőszer, tartósítószerek, például nátrium-glutamát vagy nitrátok (szalonna, szalámi, hot dog).
Alkohol és koffeintartalmú italok.
Stressz, szorongás, depresszió.
Szenzoros ingerek: erős fények vagy zajok, intenzív szagok (parfüm, oldószer, füst stb.).
Az alvás-ébrenlét ciklusa megváltozik (túl sok alvás vagy túl kevés).
Fizikai tényezők: intenzív fizikai megterhelés, túlterhelés.
Környezeti tényezők: a légköri nyomás változásai.
Gyógyszer: orális fogamzásgátlók, értágítók, például nitroglicerin, altatók.
allergia.
hipoglikémia.
Kiszáradás [8].

lépések

A migrénnek lehet vagy nem aurája. Az aurával járó migrénekben 4 különböző fázis egymásutánja figyelhető meg:

Diagnosztikai

A Nemzetközi Fejfájás Társaság által bevezetett kritériumok alapján a migrén diagnózisa kizáró diagnózis, végső soron negatív neurológiai vizsgálat körülményei között. Bármely más patológia kizárására a következő tesztek alkalmazhatók: elektroencefalogram (EEG), számítógépes tomográfia (CT), magmágneses rezonancia (NMR) teszt vagy ágyéki lyukasztás.

Klinikai, a következő űrlapok ismerhetők fel:

Migrén aura nélkül: 4–72 óra közötti krízisek, amelyek megfelelnek az alábbi feltételek legalább kettőjének:

a fájdalom egyoldalú
lüktet a fájdalom
a fájdalom intenzitása közepes vagy magas
a fájdalmat súlyosbítja a fizikai aktivitás

fájdalom az alábbiak közül egy vagy többel: hányinger, hányás, fotofóbia, fonofóbia [9].
Aura migrén: két vagy több roham, amelyet aura előz meg, amelynek tünetei nem tarthatnak 60 percnél tovább és teljesen visszafordíthatók.
Basilar migrén az aurával járó migrén sajátos formája (a csigolya-baziláris területen szenvedésre utaló tünetek, de motorhiány nélkül):
scotoma, csökkent bilaterális AV, elemi vizuális hallucinációk, diplopia
ataxia, halláskárosodás, fülzúgás, szédülés
kétoldalú paresztéziák
nagyon magas occipitalis fejfájás [10].

A migrén diagnózisát 5 vagy több roham után igazolják, amelynek időtartama 4 órától 3 napig változhat, amelyek közül legalább 2 egyoldalú lokalizációval rendelkezik, lüktető jellegű és mérsékelt vagy súlyos fájdalom, amelyet fizikai testmozgás súlyosbít, és amely az események közül legalább egy vegetatív jelenségekkel volt összefüggésben (hányinger, hányás, fény- vagy zajérzékenység). Hasznos lehet napló vezetése a kezdetekről, kiváltókról, migrén időtartamáról, kiváltó tényezőkről és egyéb kapcsolódó tünetekről [11].

Megkülönböztető diagnózis

cefalalgia társított, másodlagos vagy tüneti:

sérülések
Érrendszeri rendellenességek
Anyagcserezavarok
Szeptikus rendellenességek
Koponya patológia
A szem patológiája
A környező terek patológiája (orr, torok, fül, orrmelléküregek, fogak, száj)
Trigeminalis neuralgia
arcüreggyulladás

Migrénszerű tünetek, de objektív jelekkel a neurológiai vizsgálat során

Agyi rendellenességek - angioma, aneurysma, carotis-cavernous fistula
Ismétlődő akut cerebrovaszkuláris elégtelenség;
Oldalsó kamrák, III. Kamra daganatai, occipitalis tumorok;
Koponyán belüli vérzés, subduralis haematoma;
Stroke;
hydrocephalus;
Meningitis [1,9].

Kezelés

Drog: csak a diagnosztikai bizonyosság pillanatában kezdődik; a terápia gyenge hatékonysággal és sok mellékhatással jár. A migrénes rohamok tipikus problémája a fejfájás megismétlődése, amelyet úgy határoznak meg, hogy fejfájás súlyosbodik egy szabad fájdalom vagy enyhe fájdalom után, amelyet gyógyszeres kezeléssel kapnak, amely 24 órán belül jelentkezik [12].

Akut fázisban:

Egyszerű fájdalomcsillapítók

A fájdalomcsillapítók a választott gyógyszerek az enyhe vagy közepesen súlyos migrénes rohamok kezelésében. Az ajánlott dózisok: 1000 mg acetilszalicilsav, 200-800 mg ibuprofen, 50-100 mg diklofenak, 1000 mg fenazon, 1000 mg metamizol, 200 mg tolfenaminsav, 1000 mg paracetamol esetében [13]. Az aszpirin különösen kettős mechanizmussal hat, mind a központi (thalamicus), mind a perifériás (a COCS irreverzibilis blokádja, amely a prosztaglandinok gátlását eredményezi). Ezenkívül az aszpirin, a paracetamol és a koffein kombinációja hatékony az akut migrén kezelésében, és sokkal hatékonyabb, mint az egyes vegyületek.

A COX-2 inhibitorokat számos klinikai vizsgálatban is vizsgálták [14]. A kábítószer-túladagolás előfordulásának megakadályozása érdekében a fájdalomcsillapítók használatát havonta 15 napra, a kombinált fájdalomcsillapítók havi 10 napjára kell korlátozni. NSAID-k: diklofenak, ibuprofen, naproxen, indometacin kúpként adható, ha hányás érzése jelentkezik. A szelektív 5HT1 receptor agonisták (triptánok) csökkentik a duralis neurogén gyulladást, a meningealis érszűkületet és a trigeminus sejtmag ingerlékenységét, amelyek blokkolják a fájdalom átadását. Elérhetők tabletták, orrspray-k és injekció formájában. A triptaanok a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel nem összefüggő esetek körülbelül 60% -ában voltak hatékonyak [15]. A triptánok a migrénes roham alatt bármikor hatékonyak lehetnek, de vannak bizonyítékok arra, hogy a roham kezdeti szakaszában történő beadásuk növeli hatékonyságukat [16].

A szumatritán és a naproxén-nátrium kombinációja hatékonyabbnak bizonyult a migrén elleni küzdelemben, mint bármely más egyetlen terápia [17]. Mellékhatások lehetnek hányás, szédülés és izomgyengeség, de súlyos mellékhatásokról, például szívizominfarktusról, szívritmuszavarokról, stroke-ról számoltak be, ezeknek az eseményeknek az előfordulása 1 000 000-ből 1-nél jelentkezett olyan betegeknél, akiknél ellenjavallatok voltak tripánok.

A triptaanok alkalmazásának ellenjavallatai: kezeletlen magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, Raynaud-kór, iszkémiás stroke története, terhesség, szoptatás, súlyos vese- és májkárosodás.

Ergot-származékok (ergotamin-tartarát és 2 mg dihidroergotamin: orális és kúpok)

5HT receptorokhoz kötődnek, amelyek az agyi arteriolákban és a szerotonerg hatásban vazokonstriktor hatással közvetítik a neurogén gyulladást.

Összehasonlító vizsgálatokban a triptánok kimagasló hatékonyságot mutattak az ergot alkaloidokkal szemben, de az ergot alkaloidok előnye, hogy egyes betegeknél alacsony a kiújulási arány. Ezért ezeknek a vegyületeknek a beadását csak nagyon hosszú távú rohamokkal vagy gyakran visszatérő betegekkel kell korlátozni. 48 óránál tovább tartó migrén esetén ajánlottak, különösen, ha a tünetek kezdetétől adják őket.

A krónikus nagy dózisú fogyasztás ergotizmushoz vezet, és a migrént napi kábítószer-fejfájássá változtathatja [18]. Súlyosbíthatják a migrénnel járó hányingert vagy hányást, vagy akár fájdalmat is, ha túlzottan használják őket, ezért beadásukat havonta 10 napra kell korlátozni. A koffein fokozza őket, ami növeli felszívódásukat és keveredik a készítményekkel.

Legfontosabb káros hatásaik: hányinger, hányás, paresztézia és ergotizmus. Ellenjavallt kardio- és agyi érrendszeri betegségek, Raynaud-szindróma, magas vérnyomás, veseelégtelenség esetén.

Profilaktikus terápia havonta 3 napig krízisek jelenlétében fordul elő, amelyek megszakítják a normális tevékenységet és súlyosan befolyásolják az életminőséget, a munkahelyi vagy iskolai bemutatást, amikor a rohamok hosszúak (72 óránál hosszabbak) vagy rendkívüli intenzitásúak, vagy amikor fázisos terápiák akutnak nincs hatása, káros hatása van vagy ellenjavallt.

Használatuk inkább tapasztalati adatokon alapszik, mint igazolt patofiziológiai koncepción. A megelőző kezelés bevezetéséről szóló döntést gondosan meg kell vitatni a pácienssel. Figyelembe kell venni a kezelés hatékonyságát, mellékhatásait, az egyes betegek gyógyszerkölcsönhatásait. A profilaktikus kezelés megkezdésére nincs általánosan elfogadott javallat.

A migrénellenes profilaxis akkor tekinthető sikeresnek, ha a támadások gyakorisága három hónap alatt legalább 50% -kal csökken. A migrénnapló rendkívül hasznos a kezelésre adott válasz értékelésére. A második vagy harmadlagos megoldásként ajánlott gyógyszert akkor alkalmazzák, ha az első vonalbeli gyógyszeres kezelés nem hatékony vagy ellenjavallt.

bétablokkolók. A béta-blokkolókat randomizált, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok sokaságában tanulmányozták. A legjobb bizonyítékot a metoprolol és a propranolol esetében kaptuk. A bizoprolol, a timolol és az atenolol szintén hatékonyak lehetnek [19,20].

Kalciumcsatorna-blokkolók: csökkent érszűkület (erek szűkülete).

Acetilszalicilsav.

5HT2 antagonisták: pizotifen, metisergid, lisurid, dimetotiazin, oxetoron stb.

antidepresszánsok: imipralin, doxepin, amitriptilin. A triciklikus antidepresszánsok csökkenthetik a migrén gyakoriságát, mivel csökkentik az agy szerotoninszintjét. A 10 és 150 mg közötti dózisú amitripltilint három placebo-kontrollos vizsgálatban elemezték, és két kicsi, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek femoxetinnel, mindegyik pozitív eredménnyel [21].

nyugtatók: oxazepam, klorazepám, klordiazepoxid, diazepám. Csak a kábítószer más kategóriáinak sikertelensége esetén alkalmazzák, a függőség veszélye miatt.

Hormonális készítmények: ösztradiol. A legjobb bizonyíték a transzdermális ösztradiolra vonatkozik (6 napig, perimenstruáció alatt), de a migrén megelőzésében nem olyan hatékony, mint a béta-blokkolók vagy az első vonalbeli gyógyszerek. Egy nemrégiben végzett tanulmány nem találta a hormonpótlás előnyeit a migrénes rohamok gyakorisága szempontjából a menstruációs ciklus alatt [22].

Magnézium készítmények. Egy tanulmány kimutatta, hogy a rendszeres magnéziumbevitel 41,6% -kal csökkenti a migrén gyakoriságát [23].

Vitaminkészítmények.

antiemetikumok. Antiemetikumok alkalmazása migrénes rohamokban ajánlott hányinger és hányás kezelésére, mivel ezek javítják a fájdalomcsillapítók felszívódását [24], de nincsenek prospektív randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok, amelyek ezt az állítást alátámasztanák. A metoklopramidnak enyhe fájdalomcsillapító hatása is van, ha orálisan adják be [25], de sokkal hatékonyabb intravénás alkalmazás esetén [26]. Nincs bizonyíték arra, hogy az antiemetikum és a fájdalomcsillapító fix kombinációja sokkal hatékonyabb lenne, mint önmagában a fájdalomcsillapító. A metoklopramid 20 mg-ot ajánlott felnőtteknek és serdülőknek, 10 mg domperidont pedig gyermekeknél alkalmaznak, a metoklopramid extrapiramidális hatása miatt.

görcsoldók. A valproinsav legalább 600 mg dózisban [27] és a topiramát 25-100 mg közötti dózisban [28] hatékonyabb. Az arány összehasonlítható a metoprolor, a propranolol és a flunarizinével. A topiramát hatékony a krónikus migrén megelőzésében, és a kábítószer-túladagolás következtében bizonyos hatásai lehetnek a migrénre [29]. A migrén megelőzésében vizsgált egyéb görcsoldó kezelések a lamotrigin és a gabapentin. A lamotrigin nem csökkentette a migrénes rohamok gyakoriságát, de hatékony lehet a migrén aura gyakoriságának csökkentésében [30]. A gabapentin hatásosnak bizonyult egy placebo-kontrollos vizsgálatban, 1200-1600 mg közötti dózisokban [31].

Sebészeti. Csak fogyatékosság és refrakter esetekben. Célja a trigeminus afferensek, az artériás elzáródások, az értágító utak megszakadása, a fájdalom efferens útjainak megszakítása.

A botulinum toxin injekciója és a gerinc vagy a trigeminus nyaki idegek extracranialis ágainak dekompressziójának műtéti módszerei a migrén csökkenését vagy akár megszüntetését mutatták olyan betegeknél, akik nem részesülnek hatékony gyógyszeres kezelésben [32].

Pszichoterápia: a szorongás elleni küzdelem.

Vészhelyzetek

A súlyos migrénes rohamokban szenvedő betegek, akik sürgősségi helyzetben vannak, kezdetben gyakran próbálják ki az orális gyógyszert, de sikertelenül. Ebben a helyzetben az első vonalbeli kezelés 1000 mg acetilszalicilsav intravénásan, metoklopramiddal vagy anélkül [33]. Alternatív megoldásként szubkután 6 mg szumatriptánt adhatunk be. A migrénállapot kezelésében a szakértők 50-100 mg prednizon vagy 10 mg dexametazon beadását javasolják, bár a placebo-kontrollos vizsgálatokban nincs bizonyíték a kiújulások következetes hatékonyságára vagy megelőzésére [34].

2 mg dihidroergotamin (intranazális spray vagy kúpok) ajánlott súlyos migrénes rohamok esetén [35]. Az intravénás metamizol jobb, mint a placebo, de súlyos hipotenziót és allergiás reakciókat okozhat [36].

Migrén terhesség alatt

Ha migrén lép fel, akkor a terhesség alatt csak paracetamol engedélyezett. NSAID-ok csak a második trimeszterben adhatók. A triptánok és az ergot alkaloidok terhesség alatt ellenjavallt. A szumatriptánt és a rizatriptánt illetően megállapítást nyert, hogy a terhesség alatt nincsenek mellékhatások vagy szövődmények [37].

Migrén gyermekeknél és serdülőknél

Az egyetlen fájdalomcsillapító, amely bizonyítja a gyermekek és serdülők akut migrén kezelésének hatékonyságát, a 10 mg/testtömeg-kg ibuprofen és a 15 mg/testtömeg-kg paracetamol [38]. Gyermekeknek és serdülőknek gyógyszer okozta fejfájás alakulhat ki túlzott fájdalomcsillapítókkal, ergotaminnal vagy triptánnal.

Gyermekek és serdülők migrénjének megelőzésére a leghatékonyabbnak a 10 mg flunarizint és a 40-80 mg propranololt mutatják [39]. A 15–200 mg-os topiramát adagja nemrégiben bizonyítottan hatékony mind gyermekek, mind serdülők esetében [40].

Következtetés

Ezért a migrén egy olyan komplex patofiziológiájú betegség, amelyet még mindig nem teljesen tisztáznak, és amely érzékeny a különféle genetikai vagy környezeti tényezőkre; társulhat vagy nem társulhat az aurához, de legalább 5 periodikus fejfájási epizód jelenléte határozza meg. A kezelést gondosan kell kiválasztani az egyes betegek igényeinek megfelelően.