Myopia profilaxis
A rövidlátás megelőzése
Lagrиze, Wolf A .; Schaeffel, Frank
Háttér: A rövidlátás (rövidlátás) aránya az elmúlt évtizedekben világszerte növekedett. A fő ok a vizuális, a tanulási és a szabadidős viselkedés megváltozása. Ezért felmerül a kérdés, hogy milyen intézkedéseket lehet tenni a myopia kockázatának és annak progressziójának csökkentésére. Ez egyrészt csökkentené a myopia gyakoriságát és mértékét, másrészt csökkentené a látást fenyegető másodlagos betegségek kockázatát.
Módszer: Szelektív szakirodalmi keresést végeztek a Medline/PubMed-ben.
Eredmények: A rövidlátás kockázatát csökkenti a nappali fény, és megnöveli a rövid látótávolságon végzett tevékenység. A rövidlátás előfordulásának valószínűségi hányadosa 5-szörösére növekszik alacsony nappali expozíció esetén, és akár 16-szorosára is nő a további nagyfokú közeli munka miatt. Két metaanalízis és egy nagy, randomizált, Ázsiából származó klinikai vizsgálat azt mutatja, hogy a myopia progressziója akár 0,71 dioptriával is csökkenthető, ha atropin szemcseppeket adnak be 2 éves megfigyelési periódus alatt olyan koncentrációkban, amelyek jórészt mellékhatásoktól mentesek. Nagyobb dózisoknál a terápia befejezése után a progresszió erősebb volt, mint a placebo csoportban. Ez a terápia nem engedélyezett. Viszonylag gyengébb hatást mutattak a progresszióra a multifokális optikai korrekciók esetében, amelyek a fókusz második síkját tartalmazzák a közeli tartomány korrekciójára.
Következtetés: Hatékony farmakológiai és optikai intézkedések állnak rendelkezésre a myopia progressziójának csökkentésére. A rövidlátás növekedése azt sugallja, hogy gyermekorvosok, szülők és iskolák vesznek részt az olyan kockázati tényezők befolyásolása érdekében, mint a nappali fény hiánya és a szoros munka, különösen a digitális média fokozott használatának hátterében.
A rövidlátás (myopia) a leggyakoribb látásromlás a fiatalok szemében. Mivel a szemgolyó túl hosszú (grafikus), az optikai fókusz a retina előtt van. Emiatt a távol lévő objektumok nem élesek, míg a közelben lévőek fókuszban vannak. A rövidlátást homorú szemüvegek vagy kontaktlencsék kompenzálják, és egyes esetekben sebészeti beavatkozásokkal korrigálhatók, amelyek befolyásolják az optikát, de a szemgolyó hosszát nem. A rövidlátás általában általános iskolás korban kezdődik. Haladásuk átlagosan pubertás után ér véget, és csak kivételes esetekben halad elő 25 éves kor felett (1).
A klinikai részről korlátlan időtartamú Medline/PubMed keresést hajtottak végre 2017. február 13-án. A MeSH kifejezések a következők voltak: „Myopia/prevence and control, Atropine, Lenses” és „Sunlight”. Az első mellett az "OR" -hoz kapcsolódtak. Az eredményt az "AND" kötötte az első kifejezéshez. 126 idézet eredményezett. Ezután a "Myopia kontroll AND [atropin VAG lencsék VAGY napfény]" szöveges keresést hajtottak végre a 2016. január 1. után megjelent cikkeknél, ami további 40 idézetet eredményezett.
2015-ben a Nature folyóiratban arról számoltak be, hogy a rövidlátás elterjedtsége a délkelet-ázsiai metropoliszokban a második világháború utáni évek 20% -áról 80% fölé emelkedett (2). Az ilyen változások nem magyarázhatók kizárólag genetikai tényezőkkel, hanem csak a vizuális rendszer figyelemre méltó képességeként értelmezhetők a változó környezeti viszonyokhoz való alkalmazkodáshoz, nevezetesen a nézési szokások elmozdulásához a messziről a közelségre és a nyitott helyiségből a zárt helyiségekbe. Ugyanebben az évben az European Eye Epidemiology (E3) konzorcium közzétette a prevalencia adatait, amelyek szintén azt mutatják, hogy Európában jelentős növekedés tapasztalható: 15% a 75 éveseknél, 34% az 50 éveseknél és 46% a 25 éveseknél (3). Nincsenek olyan európai adatok a gyermekekről és serdülőkről, amelyek jelenleg további növekedésre utalnának.
Egy metaanalízis jelent meg 2016-ban, amely előrejelzi a fejlődést 2050-ig (1. táblázat). Világszerte ez az arány 50% lesz, a magas rövidlátással járó arány (0,02% lesz releváns (31).
2 éves 0,01% -os atropin-kezelés után az ATOM-2 tanulmány 1,1 mm-es átlagos pupilla dilatációt és 4,9 D (a normális elhelyezési tartomány körülbelül 15 D életkorban) csökkenést jelent, amelyeket klinikailag irrelevánsnak minősítenek. lett (28). Így a mellékhatások kisebbnek minősíthetők, bár az egyes gyermekek a terápia során többször is beszámolnak a látászavarokról. A terápiás koncepció jobb megalapozásához további randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség, különösen kaukázusi populációban, hogy bizonyítékokon alapuló irányelveket lehessen kidolgozni.
Azok a mechanizmusok, amelyek révén az atropin gátolja a rövidlátás kialakulását, kevéssé ismertek. Az atropin széles körben kötődik az összes muszkarin receptor altípushoz (M1 - M5). Emlősökben a pupilla összehúzódását és a közeli elhelyezkedést az M3 receptor szabályozza, ezért az atropin nagyon hatékonyan váltja ki a hosszú távú cikloplegiát. A csirkében azonban ezeket a funkciókat a nikotinreceptorok közvetítik, így az atropin beadása után a szállás és a pupilla reakciója megmarad. Mivel az atropin gátolja a szem axiális növekedését csirkékben, kizárható az elhelyezés szerepe (32).
A rövidlátás gátlásához azonban általában sokkal nagyobb dózisú atropinra van szükség, mint amire a receptorkötési görbék alapján számítani lehet. A feltételezés tehát az, hogy az atropin egyáltalán nem gátolja a rövidlátást muszkarin mechanizmusokon keresztül. Az alfa2-adrenerg receptorokhoz való kötődése többek között releváns lehet. Más agonisták, amelyek elsősorban az alfa2-adrenerg receptorokhoz kötődnek, ugyanolyan hatékonyan gátolják a rövidlátást.
Ezenkívül a csirke állatmodelljében kimutatták, hogy a gáznemű transzmitter nitrogén-oxidnak elérhetőnek kell lennie a retinában, hogy az atropin kibontakoztassa myopia gátló hatását: Ha a nitrogén-oxid szintézise gátolt, az atropin elveszíti hatását (33). A dopaminhoz hasonlóan a nitrogén-monoxid is fényjelet képvisel a retina számára, az adrenerg receptorok a dopamin szintézis szempontjából kulcsfontosságú enzim, a tirozin-hidroxiláz és ezáltal a retina dopamin-tartalmát is szabályozzák. Mivel a dopamin a retina fényjelzése is, az atropin úgy tűnik, hogy fényjelet juttat a retinába nitrogén-oxidon (NO), valamint dopaminon keresztül (33).
Állatkísérletek kimutatták, hogy a szemhéj növekedése gátolt, amikor a kép a retina előtt van, és felgyorsul, ha mögötte van. Mivel a retina ellenőrzi a hátsó pólus növekedését a teljes látómezőben, a fókusz a látómező perifériáján is fontos (34). A szállást viszont szinte kizárólag a fovea irányítja, és a képhéjat homogén módon mozgatja a teljes látómezőben (35). Mindkét tényező meghatározza a kép élességét, és megmagyarázza, hogy a korrekció hiánya miért lassítja a rövidlátás kialakulását. Ezenkívül a retina több egyidejű fókuszsíkkal meghatározhatja az átlagos helyzetet (mint a multifokális kontaktlencséknél [KL]), és ennek megfelelően beállíthatja a növekedést (36).
Anstice és mtsai. 40 rövidlátó, 11 és 14 év közötti gyermeknél találták, hogy a multifokális KL 0,7 D/évről 0,4 D/évre csökkentette a progressziót a normál KL-hez képest (37). Lam és mtsai. 128 rövidlátó, 8 és 13 év közötti gyermeket vizsgált. Monofokális KL esetén a progresszió 0,4 D/év, multifokális KL esetén 0,3 D/év (38). Aller és mtsai. 86 myopiás gyermeknél és serdülőknél 8-18 éves korban 0,8 D/év progressziót talált normális KL-vel és 0,2 D/év multifokális KL-vel (39). A kontaktlencsékkel végzett ellenőrzött, klinikai vizsgálatok szilárd bizonyítékokat támasztanak alá.
A rövidlátás növekedése világszerte megfigyelhető, ami nagyrészt a nézési szokások és a fényterhelés változásainak tudható be. Az ázsiai országok itt úttörők. 2016-ban a rövidlátás progressziójának csökkentésére irányuló lehetséges intézkedések metaanalízise jelent meg, amely nagy figyelmet kapott és a Medline, az EMBASE, a Cochrane Register, a WHO Register és a Clinical Trials adatbázisban végzett keresésen alapult (40). 2435 publikációból 30 elemzésre alkalmas cikket azonosítottak. A legerősebb hatásokat az atropin szemcseppekkel végzett farmakológiai beavatkozásoknál tapasztalták. A 2. táblázat összefoglalja a progresszió különbségeit a standard szemüveges és placebo kezelésekhez képest.
A klinikai gyakorlat szempontjából meg kell jegyezni, hogy az atropin szemcseppek 0,01 százaléka jelenleg a progressziócsökkenés legérzékenyebb formája, de nem megtérítendő, nem felújított terápiát jelent. Nem ismert, hogy az atropin szemcseppek kezelésének életkoráig milyen értelme van, mennyi ideig kell elvégezni a terápiát, és mi a további kúra a terápia befejezése után. Az sem bizonyított, hogy egy atropin-kezelés hasznos lehet-e megelőző intézkedésként a későbbi myopia megelőzésére - amint azt a nappali fény tényezőjére mutatták be.
hálaadás
Köszönjük Dr. Anette Blьmle a freiburgi Egyetemi Klinika Cochrane Központjától az irodalomkutatásban nyújtott támogatásáért és dr. Susanne Lagrиze és Michael Bach professzor, Freiburg, a kézirat kritikai áttekintéséért.
Prof. Lagrиze megtérítette a kongresszusi díjakat és az utazási költségeket, valamint az előadási díjakat a MedUpdate és az Alcon részéről.
Schaeffel professzor kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
Készült: 2017. április 3, felülvizsgált változat elfogadva: 2017. június 2
A szerző címe
Prof. Dr. med. Wolf A. Lagrиze,
Szemészeti Klinika
Killianstrasse 5
79106 Freiburg
[email protected]
Hogyan kell idézni
Lagrиze WA, Schaeffel F: A rövidlátás megelőzése.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 575-80. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0575