Nephrectomia szövődményei laparoszkópos beavatkozások során
A laparoszkópia specifikus szövődményei
A laparoszkópos radikális nephrectomia (LRN) hosszú távú onkológiai eredményei megegyeznek a nyílt műtét eredményeivel. A laparoszkópos műtét egyértelmű előnye a gyorsabb lábadozás, a kiváló kozmetikai eredmények és a kevésbé intraoperatív vérveszteség (Clayman és mtsai 1991). A húgyúti traktusban végzett nagyobb nyitott műtéti beavatkozások szisztémás gyulladásos reakciókat okoznak szövetkárosodással a szöveti traumák és az érzéstelenítő beavatkozások következtében, amelyek végső soron posztoperatív fáradtsághoz és a különböző szervrendszerek károsodásához, sőt szervi elégtelenséghez vezethetnek, különösen a magas kockázatú betegeknél (Greco et al. 2010). A perioperatív stressz csökkentése különösen fontos az onkológiai műtéteknél, mivel az immunrendszer fokozott aktiválása vagy reaktív szuppressziója befolyásolhatja a tumor növekedését és a tumorsejtek disszeminációját (Greco és mtsai 2010, Fornara és mtsai 2000).
Szövődmény: Szervi sérülés a Veress tűtől. ▶▶ Ok: A transzperitoneális eljárás során infraumbilikus hozzáférést használnak a Veress-tű behelyezéséhez és a pneumoperitoneum létrehozásához. ▶▶ Megelőzés: Ha gyanú merül fel a bél és a hasfal között, pl. B. a korábbi műveletek eredményeként a köldök fölötti vagy oldalirányú hozzáférést kell használni. Miután behelyezte a Veress tűt a hasba, a tű hegyének szabadon mozgathatónak kell lennie. Sérülés akkor gyanítható, ha a bél- vagy gyomortartalmat vagy vért szívják be, és az intraabdominális nyomás alacsony gázáram mellett 15 Hgmm felett van. ▶▶ Kezelés: Ha a nagy erek perforáltak (1. ábra), a sebésznek el kell döntenie, hogy a sérülés kezelhető-e laparoszkóposan. Ellenkező esetben azonnali laparotómiára van szükség. A bél sérülése sokkal nehezebben azonosítható, de ha nem észlelik, súlyos posztoperatív szövődményekhez, például peritonitishez és ileushoz vezethet.
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
Kockázatok és komplikációk
A laparoszkópos műtét szövődményei: nephrectomia
Általános szövődmények és a szövődmények elkerülése: Szervi sérülések a trocarok miatt. ▶▶ Gyakoriság: Az aorta és a vena cava, valamint a gyomor, a belek és a hólyag sérüléseit jelentették. ▶▶ Ok: Az intraabdominális szervek és a hasfal közötti tapadások növelik az első trocar (optikai trocar) elhelyezéséből eredő sérülések kockázatát. ▶▶ Megelőzés: A tanulási görbe kezdetén ezért a beteg húgyhólyagját vizeletkatéteren keresztül kell üríteni. Ezenkívül a trocarokat mindig látótérbe kell helyezni. Ezenkívül az eljárás végén minden trocart el kell távolítani látás alatt. A sebeket laparoszkópos látószög alatt, fascia varrattal lehet jól lezárni. Ha nem zárja be a trocar hozzáférés fasciáit, sérveket okozhat, különösen a 10 mm-es trocar behelyezési helyeken. Szövődmény: vérzés. ▶▶ Ok: A hasfalban lévő erek vérzése, amelyet Veress tű vagy optikai trocar behelyezése okoz. Kisebb vénás vérzést általában csak azután észlelnek, hogy a pneumoperitoneum csökkent, ha a megnövekedett intraabdominális nyomás> 12 Hgmm.
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
A vena cava elváltozása egy jobb oldali laparoszkópos radikális nephrectomia során.
Kockázatok és komplikációk
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
Kockázatok és komplikációk
▶▶ Megelőzés: Ezért az eljárás végén célszerű az intraabdominális nyomást 5–7 Hgmm szintre állítani, és az intraperitoneális térben átkutatni a lehetséges vérzési forrásokat. Csak ekkor szabad eltávolítani a trocarokat látótér alatt. ▶▶ Kezelés: Állítsa le a vérzést, miután újabb trocart helyezett az endokoagulációval (mono- vagy bipoláris). Ha egy nagyobb epigasztrikus ér megsérül, azt megfogó csipesszel kell rögzíteni és koagulálni kell, vagy kapcsokkal kell ellátni. Nem ritka, hogy a súlyos vérzést csak azonnali laparotomia szabályozza.
Komplikáció: portáttétek. ▶▶ Gyakoriság: A kikötői metasztázisok az LRN-ben ritkák. ▶▶ Ok: Mivel a pneumoperitoneum nem bizonyított etiológiai tényezőként a kikötői metasztázisok kialakulásában, eredete leginkább a műtéti technikában keresendő. Az intraoperatív tumorsejtek terjedése a tumor traumás manipulációjának eredményeként valószínűleg a legnagyobb befolyásoló tényező. Ezenkívül a laparoszkópia során az állandó intraoperatív gázveszteség intraabdominális nyomásingadozásokat okoz, amelyek a tumorsejtek immun-inkompetens területekre való átterjedéséhez vezetnek, például a fascia és az izom közötti területre. A trocar mozgások által okozott szöveti sérülések következtében ideális feltételek jönnek létre a helyi metasztázisok kialakulásához.
F. Greco, P. Fornara: Nephrectomia. Aktuel Urol 2014; 45: 412-415
Komplikáció: chyle ascites. ▶▶ Frekvencia: Ritka, de potenciálisan súlyos késleltetett szövődmény a baloldali LRN miatt. ▶▶ Megelőzés: A bal vese vénáján központilag futó nagy nyirokerek megszorítása megakadályozhatja ezt a szövődményt. ▶▶ Kezelés: A chyle ascites kezelése elsősorban konzervatív, alacsony zsírtartalmú étrend mellett, csak közepes láncú zsírsavak bevitelével, perkután vízelvezetéssel és diuretikumok beadásával. Komplikáció: veseelégtelenség. ▶▶ Ok: A hypernephroid tumorokban (RCC) szenvedő betegeknél gyakran társbetegségek vannak, például artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus vagy krónikus nikotin-visszaélés. Ennek eredményeként ezeknek a betegeknek gyakran megnövekedett perioperatív kockázata van (gyengébb az ASA osztályozás) és megnő a posztoperatív veseelégtelenség kockázata. ▶▶ Megelőzés: A megnövekedett CRF-kockázatú betegek meghatározása és a műtéti beavatkozás típusának kiválasztásának megkönnyítése érdekében ajánlott preoperatív módon kiszámítani a becsült glomeruláris szűrési sebességet (eGFR) (McKiernan et al. 2002).
Hivatkozások a www.thieme.de/komplikationurlogie.de címen
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
▶▶ Megelőzés: Olyan körülmények, amelyek elősegítik a kikötői metasztázisok kialakulását, elkerülik vagy csökkentik (Micali és mtsai 2004): Ez magában foglalja az ascites laparoszkópos beavatkozásait, valamint a trokár vagy a trocar körüli terület szivárgását. A műtéti csoportnak elegendő technikai készséggel kell rendelkeznie (megfelelő laparoszkópos felszerelés és eljárások, minimális kezelés és a daganathatárok megsértésének elkerülése). A trokarokat megfelelően rögzíteni kell ahhoz, hogy megakadályozzák a be- vagy kihúzást. Speciális, szakadásnak ellenálló zsákokat kell használni a szövetek eltávolításához. A lefolyót desziflálás előtt kell elhelyezni, elkerülve a morcellációt. A nagyobb trokár sebeket megfelelően le kell zárni (Pareek et al. 2006).
Kockázatok és komplikációk
a vese hilum arteriovenous fistula képződés nélkül, átlagos követési ideje 34 hónap (Kouba et al. 2007). Az érrendszeri szövődmények körülbelül 63% -a az endovaszkuláris tűzőgépek használatával fordul elő. További 33% fordul elő titánkapcsok használatakor, és körülbelül 5% ligatúrkapcsok használatakor. A fő okok a tűzővonal rendellenességei és a kapcsok elmozdulásai. ▶▶ Megelőzés: Általában ligatúra kapcsok használatakor javasoljuk az artéria és a véna rögzítését a beteg oldalán legalább 2 kapoccsal. Ezenkívül mind az artériát, mind a vénát alaposan elő kell készíteni, hogy a nyirokerek vagy a perihiláris zsírszövet ne rontsa a klipek pontos elhelyezését. Ez utóbbi ajánlás elvben nem vonatkozik az endovaszkuláris tűzőgépek használatára. Ha az artériát és a vénát endovaszkuláris tűző segítségével osztják fel, különös gondot kell fordítani arra, hogy a vese hilum közelében elhelyezett fém klipek ne kerüljenek a tűzősorba. Ezenkívül használat előtt gondosan meg kell vizsgálni az endovaszkuláris tűzőgép patronjait.