Novaoptic Clinic - Hírek a retina vénás elzáródásának kezelésében - OZURDEX
Hírek a retina vénás elzáródásának kezelésében - OZURDEX
A retina vénás elzáródása olyan súlyos szembetegség, amely jelentősen megváltoztathatja a betegek életminőségét és társadalmi beilleszkedését azáltal, hogy korlátozza a napi tevékenységeket, például újságolvasást, tévézést vagy vezetést.
A retina vénás elzáródásai súlyos következményekkel járnak az érintettek számára, ideértve a látásvesztést és a társadalmi költségek hatását. A retina vénás elzáródása a látásvesztés gyakori oka Nyugat-Európában és Amerikában. Gyakran a retina betegségek miatti látásvesztés második okának tekintik őket, a diabéteszes retinopathia után.
Ram vénás elzáródás 2-3 alkalommal gyakrabban fordul elő, mint a retina központi vénájának elzáródása. A jelentett incidencia 0,7% volt a 49-60 éves korcsoportban, és 4,6% volt a 80 éves kor után. Becslések szerint évente 520 új eset fordul elő 1 millió embernél, ebből 442 eset vénás elzáródás és 80 központi retina vénaelzáródás (OVCR).
A retina vénás elzáródása a középkorba (50 év feletti) hat, nemek szerint egyenlő eloszlásban. A retina vénás elzáródásait helyenként differenciálják:
- A retina központi elzáródása (OVCR) befolyásolja a retina teljes vénás rendszerét;
- A retina ram vénájának elzáródása (ORVR) csak a retina vénás hálózatának ágait érinti. Lehet, hogy egyetlen perifériás arterio-vénás csomópontra korlátozódik, vagy egy egész számlapot foglalhat magában, ha az optikai lemez szélén elzáródás történik.
OVCR korongödéma, a retina összes vénájának fokozott dilatációja és kanyargóssága, többszörös mély és felszíni retina vérzés, szemölcsös váladék, retina ödéma és a kapilláris nonfúzió területei jellemzik. Klasszikus, fel van osztva nem iszkémiás forma és iszkémiás forma.
ORVR hasonlónak tűnik, de a retina egy szektorára korlátozódik. Az elismert szakértői csoport által 2011-ben kidolgozott európai útmutató elősegíti a helyes orvosi gyakorlat színvonalát, és célja az érintett betegek legjobb vizuális és orvosi prognózisának megszerzése. A dokumentum célja, hogy naprakész ajánlásokat nyújtson be a retina vénás elzáródásának kezelésére, figyelembe véve az ezen állapotok kezelésének legfrissebb eredményeit.
GYÁRTÁSI MECHANIZMUS
Retina ram vénák elzáródása (ORVR)
A legtöbb esetben az ORVR a vénás artéria metszéspontjában fordul elő, ahol az artériának és a vénának közös adventiája van. Az artéria a véna előtt helyezkedik el, így a véna sérülékeny az artéria által történő összenyomódásra, ami az áramlás turbulenciájához vezet, ami viszont hajlamosít az artériás fal elváltozásaira és a trombus kialakulására. Az arterio-vénás passzázsba áramló turbulenciát fluoreszcein angiográfiával igazoltuk.
A retina központi elzáródása (OVCR)
Az egyik hipotézis azt mutatja, hogy a retina központi vénáját a közös artéria összenyomhatja a közös rostos hüvely belsejében. A vénás fal degeneratív vagy gyulladásos betegségei, hemodinamikai tényezők, például hipotenzió vagy vérdiszkrázia is szerepet játszanak. A vénás véráramlás stagnálása, amely trombus képződéshez vezet, mindezen mechanizmusok végső útja. Szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy a trombózis a lamina cribosa-ban vagy közvetlenül mögötte fordul elő. Az OVCR nem iszkémiás (infúziós) formája az, amelyben a thrombus helye a lamina cribosa mögött van, ami lehetővé teszi a biztosítékok kialakulását, kedvező következményekkel jár.
a) Szemészeti tényezők: Glaucoma.
A primitív nyitott szögű glaukóma a leggyakoribb kockázati tényező. A megnövekedett intraokuláris nyomás veszélyezteti a vénás áramlást és stasztist eredményez.
Mivel a legtöbb trombofil defektus genetikai jellegű (kivéve az étrendtől függő hyperhomocysteinemiát), a thrombotikus események (mélyvénás trombózis, tüdőembólia vagy többszörös vetélés) családtörténete szintén releváns. kockázat.
c) Ritka egyesületek: orális fogamzásgátlók és optikai lemez vasculitis 50 év alatti betegeknél.
d) Egyéb megfigyelések. A myeloproliferatív betegségeket (például limfómákat vagy leukémiát azonosítottak az ORVR-ben szenvedő betegek 1% -ánál. Egyéb ritka társulások azok a gyulladásos betegségek, amelyek társulhatnak vagy nem társulhatnak a retina vasculitiséhez, és fiatalabb betegeknél fordulnak elő. Szarkoidózist, toxoplazmózist, betegséget kell figyelembe venni. Behget, szisztémás lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, Wegener granulomatosisáról, Goodpostere szindrómáról és közelmúltbeli összefüggésekről számoltak be az éjszakai apnoéval.
Összegzésként elmondható, hogy az ORVR bizonyított összefüggése a szisztémás érrendszeri betegségekkel hangsúlyozza, hogy minden új beteget nyomon kell követni olyan kockázati tényezők szempontjából, mint a magas vérnyomás, diszlipidémia és cukorbetegség. Ezeknek a betegségeknek a kezelése nagyon fontos a retina érrendszeri betegségeinek megelőzésében. Nyilvánvaló etiológia hiányában mérlegelni kell a thrombophilia kivizsgálását.
A RETINÁLIS VENÓ KÖVETKEZTETÉSEK TERMÉSZETES FOLYAMATA
A fluoreszcein-angiográfia lehetővé teszi a kapilláris nem perfúziós területének kiterjesztésének detektálását és értékelését, nemcsak a periférián, hanem a hátsó földgömbön is, a fovealis avascularis terület megnagyobbodásával. Az eredetileg megfigyelt ischaemia relatív lehet: a keringés késleltetése, az erek pangása, valamint az érfal gyulladása miatt, visszafordítható, ha a mellékes keringés kialakul. Az iszkémiás és nem iszkémiás formák közötti konverziós arány 12 és 27% között mozgott a betegek nyomon követésében 1 évvel az OVCR-termelés után.
Az OVCR vizsgálati csoport arról számolt be, hogy a követés első 4 hónapjában a jó kezdeti infúzióval rendelkező szemek 15% -a ischaemiavá vált; A következő 32 hónapban a szemek további 19% -án alakult át iszkémiás forma, így 3 évesen elérte a 34% -ot. Az ischaemia progressziója az első 4 hónapban gyorsabb volt, majd az egész követési időszak alatt folytatódik.
A nem iszkémiás OVCR okozta neovaszkularizáció előfordulási gyakorisága 0 és 33% között mozgott 15 hónap alatt. Az elülső szegmens (írisz és szög) neovaszkularizációjának erős prediktív tényezője volt a látásélesség és a nem perfúziós területek kiterjesztése a fluoreszcein angiográfiára. A nonperfúziós szemek 35% -ánál alakult ki neovázis az íriszen és a szögben, szemben az AFG infúzióval jellemzett szemek 10% -ával.
Az iszkémiás OVCR a neovaszkuláris glaukóma fokozott kockázatával jár, amely az esetek 23% -ában 15 hónap alatt alakult ki. A neovaszkularizációt először a gonioszkópia, mint a trabeculával szomszédos finom érrendszeri hálózat emeli ki. Ezután a pupilla szélén látható, ahol a kis erek finom hálózata uvealis ectropiont hoz létre. Ezek a szög és a neovaszkuláris glaukóma lezárása előtt jelentkeznek. Az esetek 10% -ában az OVCR utáni üvegtéri vérzés az első 9 hónapban nyilvánvaló volt.
A makuláris ödéma az OVCR iszkémiás és nem ischaemiás formáinak egyik fő szövődménye. A krónikus makulaödéma rossz vizuális prognózissal jár, és kezelni kell. A korai beavatkozást az a megállapítás indokolja, hogy az ödéma hosszú időtartama strukturális változásokat indukál a fovea-ban.
I.4 A veleszületett szem bevonása
A szisztémás kockázati tényezők megléte sérülékennyé teszi a rokon szemet is. Az OVCR esetek körülbelül 5-10% -ánál 1 éven belül kialakult az OVCR a másik szemben.
II. RETINI VENUS RAM OCCLUSION (ORVR)
II.1. Látásélesség
A látásélesség a bemutatáskor általában kevesebb, mint 20/40 az ORVR-ben szenvedő szemekben. Tanulmányok kimutatták, hogy a kezeletlen szemek 20% -a jelentős látásromlást szenvedett az idők során. A kezeletlen szemek körülbelül 50% -ánál a látásélesség 6/12 vagy annál jobb volt, míg az esetek 25% -ánál a végső látásélesség kevesebb volt, mint 6/60.
II.2 Neovaszkularizáció
A neovaszkularizáció előfordulása viszonylag alacsony az ORVR-ben, kivéve az extenzív ischaemia eseteit, amelyek a retina mező több mint egyharmadánál fordulnak elő.
II.3. Makula ödéma
A makula ödéma a szemek 5-15% -ában 1 éven belül kialakul.
II.4 Veleszületett szemkárosodás
Az esetek 4,5-6,5% -ában kétoldali károsodásról számoltak be a beteg megjelenésében. Egyes vizsgálatok azt mutatják, hogy az egyik ORVR a másik szemben idővel a betegek 10% -ában fordul elő.
A retina vénás elzáródásainak kezelésének két fő célja van:
- A kockázati tényezők azonosítása és orvosi kezelésük
- Életveszélyes szövődmények felismerése és kezelése.
- Szisztémás kockázati tényezők mint például a magas vérnyomás, a szív- és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség, a hiperlipidémia és a trombofília vizsgálata és kezelése szükséges a nem okuláris események, például a szívinfarktus vagy a stroke megelőzése, valamint a másik szem vénás elzáródásának kockázatának csökkentése érdekében.
-véralvadásgátlók, a heparinnal, sztreptokinázzal és warfarinnal végzett fibriolitikus és vérlemezke-gátló szerek nem mutattak előnyöket, hanem éppen ellenkezőleg, a retinára és az üvegtest vérzésére gyakorolt káros hatásokat. Az aszpirin nem ajánlott a kardiovaszkuláris események elsődleges megelőzésére. Mivel nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a retina vénás elzáródása a stroke kockázati tényezője, az aszpirin szerepe a retina vénás elzáródásában továbbra is kétértelmű.
hemodilúció - Számos tanulmány javasolta a hemodilúció, mint terápia jótékony hatását a retina vénás elzáródásának korai szakaszában. A hemodilúció célja a vérkeringés lassulásának és a szövődmények megelőzése a vér viszkozitásának csökkentésével. Számos randomizált tanulmány jelent meg, amelyek statisztikailag szignifikáns különbséget állapítottak meg a kezelt és a kezeletlen betegek között. Egy nemrégiben végzett prospektív multicentrikus vizsgálat, új, eritrocitoferézisnek nevezett hemodilúciós módszerrel, megerősíti ezeket a pozitív eredményeket. Ezért a hemodilúciót ajánlani kell az OVCR és az ORVR legújabb formáiban, ahol ennek a kezelésnek nincs ellenjavallata (ideértve az OVCR iszkémiás formáit, amelyek LASER fotokoagulációt igényelnek, cukorbetegség, kontrollálatlan magas vérnyomás, súlyos szív- vagy veseelégtelenség, vérszegénység).
SZEMTANI KEZELÉS
Noha a szisztémás vizsgálatok minden vénás elzáródás esetén azonosak, az OVCR szemészeti kezelése eltér az ORVR kezelésétől. A kezelés újdonsága a dexametazonnal (ozurdex) végzett intravitreaális implantátum, amely FDA jóváhagyást és EU-engedélyt kapott a retina vénás elzáródásának kezelésére. Ezek az Ozurdex GENEVA vizsgálat eredményein alapultak.A ranibizumab nemrégiben az FDA jóváhagyását kapta a retina vénás elzáródásainak kezelésére az Egyesült Államokban, de az EMA (Európai Gyógyszerügynökség) még nem hagyta jóvá.
A retina központi erének elzáródásának (OVCR) kezelése
Az OVCR kezelésének első lépése a nem ischaemiás (vagy jól infúziós) forma és az ischaemiás forma közötti differenciáldiagnózis, a hátsó pólusban lévő kapilláris nonperfúzió területeinek és a fluoreszcein angiográfiával történő jelenlétének értékelésével. A látást fenyegető szövődmények kezelésének javallatai ezen a differenciáláson alapulnak.
Noniszkémiás formában a látást jelentő OVCR szövődmények közül a makula ödéma és az ischaemiás formává való átalakulás.
Iszkémiás formában A látást veszélyeztető fő szövődmény az okuláris neovaszkularizáció kialakulása, különösen a szem elülső szegmensében (írisz és szög, akár neovaszkuláris glaukóma. Macula ödéma fordulhat elő az OVCR minden formájában.
Az iszkémiás forma diagnózisát irányító jelek a következők: csökkent látásélesség, relatív afferens pupilla hiány, mély intraretinalis körmök jelenléte, wady exudátok jelenléte, fluoreszcein angiográfia, amely kiemeli a retina kapilláris nonperfúziójának kiterjedt területeit (több mint 10 átmérő csak op a retina perifériája, de a makula területén is. A makula ischaemia jelenlétének (amelyet az avascularis foveal terület megnövekedésével értékeltünk a fluoreszcein angiográfián) prognosztikai jelentősége van - jelzi a vizuális rehabilitáció alacsony lehetőségét.
A noniszkémiás állapotból az iszkémiás formába történő átalakulást az esetek 12-30% -ában jelentették 3 éven keresztül.
Spektrális optikai koherencia tomográfia (SD-OCT) különösen értékes eszköz a vénás elzáródású betegek kezelésében, a cystoid makula ödéma kiemelésére és számszerűsítésére, valamint további információk nyújtására a retina rétegekben vagy a szubretinális térben történő folyadék felhalmozódásáról. Ennek a folyadéknak a felszívódása után a súlyos ischaemia a makula terület atrófiájához vezethet. A végső vizuális prognózis a külső korlátozó membrán és a fotoreceptorok belső és külső szegmensének rétegének jelenlététől és integritásától függ. A spektrális OCT hiperreflektív pontjai, amelyek főleg a külső rétegekben helyezkednek el, a gyulladásos reakcióra utalnak, és a betegség aktivitásának markerei lehetnek. Az iszkémiás komponens jelenlétében nyilvánvalóvá válik a retina idegrostrétegének elvékonyodása. A kezelés korai megkezdése hasznosnak bizonyult. Ez ellentmond a régi magatartásnak, amely szerint legalább 3 hónapot várni kell a vénás elzáródás kezelésének megkezdése előtt.
OVCR kezelése noniszkémiás formában (jól infúzióban)
Az OVCR noniszkémiás formája jó látásélességgel nem iszkémiás OVCR-ben (jól infúzióban) és jó látásélességben (20/40 felett) szenvedő betegeknél a prognózis kedvező és monitorozás lehetséges. Ebben az esetben nincs javallt azonnali terápia, de ajánlott minden új beteget értékelni olyan érrendszeri kockázati tényezők szempontjából, mint a magas vérnyomás, a Dz és a diszlipidémia. Ezeknek az állapotoknak a kezelése kötelező a szövődmények megelőzése érdekében. Az OVCR-re hajlamosító vagy ahhoz társuló helyi tényezőket, például a nyílt szögű glaukómát figyelembe kell venni és kezelni kell az ischaemiás progresszió kockázatának csökkentése érdekében.
Az esetfigyelés célja a tartós makulaödéma és/vagy az OVCR iszkémiás formájává való átalakulásának azonosítása. A klinikai vizsgálat legfontosabb elemei a látásélesség, a biomikroszkópia és az OCT. A fluoreszecin angiográfiára csak akkor van szükség, ha gyanú merül fel az ischaemiás progresszióról. A betegeket az első 3 hónapban havonta, majd az első évben 2 havonta kell ellenőrizni. A megfigyelési periódus alatt a betegeket figyelmeztetni kell, hogy haladéktalanul jelezzék, ha látásuk csökken (a makulaödéma vagy az ischaemiavá válás lehetséges mutatója).
Nem iszkémiás OVCR, 20/40 alatti látásélességgel.
Ebben a helyzetben gyanakodni kell a makula ödéma jelenlétére. Makulaödéma esetén jobb a kezelést megkezdeni, mint megfigyelni.
A makulaödéma kezelése az OVCR jól infúziós formájában
A LASER rács fotokoagulációja jelenleg nincs feltüntetve (általában).
A kezelési lehetőségek közé tartoznak a kortikoszteroidok és az angiogén faktorok (anti-vascularis endothelialis növekedési faktor VEGF). Az OVCR másodlagos makulaödéma által érintett szemeket akkor kell kezelni, ha a látásélesség 20/40 alatt van.
kortikoszteroidok
A szteroidok alkalmazását a makula ödéma kezelésében az motiválja, hogy képesek csökkenteni a kapilláris permeabilitást és gátolni a VEGF gén expresszióját és a VEGF metabolikus útvonalát.
A dexametazon jól oldódik és rövid felezési ideje az intravitrealis injekció után. A dexametazon in vitro hosszabb perzisztenciájának biztosítása érdekében lassan felszabaduló, biológiailag lebontható implantátumot (Ozurdex, Allergan) fejlesztettek ki. Biztosítja a gyógyszer jelenlétét a szem hátsó pólusában az üvegtestbe való beültetését követő 6 hónapig. A retina vénás elzáródásával járó makula ödéma terápiás hatásait egy randomizált, 6 egységből álló klinikai vizsgálatban, Geneva néven vizsgálták. Az egyszer használatos, előre feltöltött applikátor, amely 0,7 mg dexametazont tartalmaz lassan felszabaduló poliglikolát-acetát implantátumban, lehetővé teszi a gyógyszer behelyezését a szembe.
Az Ozurdex Geneva tanulmány kimutatta, hogy a 0,7 mg dexametazont (Ozurdex) tartalmazó biológiailag lebontható implantátum megnövekedett látásélességet eredményezett, amelynek aktivitása csúcsértéke 2 hónap elteltével, és progresszív csökkenése 6 hónappal. A beültetés után 60 nappal átlagosan a betegek 10 betűs javulást értek el. A látásélesség növekedése a második, 6 hónapos injekció után fenntartható volt, amelyet egy évig követtek. A makulaödéma anatómiai változását a TOT objektiválta és dokumentálta.
A biztonság szempontjából a szürkehályog alacsony arányát és a megnövekedett intraokuláris nyomást figyelték meg. A szemnyomás mérsékelt emelkedése az esetek 15% -ában fordult elő, a csúcs 2 hónapon belül következett be, majd a követési időszak alatt csökkenő tendencia következett be, néhány betegnél antiglaukóma kezelést igényeltek, amelyet 6 hónappal a beültetés után hagytak abba. A tanulmány azt is kimutatta, hogy a makulaödéma korai kezelése előnyösebb volt a makulaödéma és a látásélesség helyreállítása szempontjából, mint az időzített kezelés. A cystoid macula ödéma megjelenését követő első 90 napban kezelt szemek látásélessége nagyobb mértékben javult.
Ozurdex megkapta az FDA és az EU jóváhagyását, és az Európai Unió minden országában rendelkezik engedéllyel az OVCR-t kísérő makulaödéma felnőttkori kezelésére. A vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy a dexametazon lassan felszabaduló intraokuláris implantátuma tekinthető az első terápiás választásnak az OVCR maculaödéma kezelésében.