Nyelőcsőrák multidiszciplináris kezelés - Swiss Medical Review
összefoglaló
Az elért eredmények ellenére a nyelőcsőrák prognózisa továbbra is gyenge, elsősorban késői diagnózisa miatt. A korai szakaszban a radikális műtét önmagában a gyógyulási arányt biztosítja a 60-70% -os tartományban. A lokálisan előrehaladott esetek esetében viszont eredményei sokkal alacsonyabbak, ezért gyakran figyelembe veszik a kombinált megközelítéseket. Leggyakrabban ezekben az esetekben javasolják a neoadjuváns megközelítést (indukciós kemoterápiát, majd sugárterápiát, majd reszekciót), de eddig hivatalosan nem bizonyították fölényét. Ezekről a kombinált kezelésekről csak szoros multidiszciplináris együttműködés keretében lehet dönteni és végrehajtani. Előrehaladást jelentenek a nagyobb vizsgálatok és az alapellátó orvosok erőfeszítései a betegség korai diagnosztizálása érdekében.
Bevezetés
Az elmúlt évtizedekben elért haladás ellenére a nyelőcsőrák prognózisa továbbra is komor. Jelenleg az összes szakasz együttvéve az ötéves túlélés mediánja csak körülbelül 14%; azokban a szakaszokban, ahol a műtéti reszekció lehetséges, ez körülbelül 25%; amikor a diagnózis késő és a betegség általában szisztémás, a palliatív kezeléssel járó túlélés mediánja nem haladja meg az egy évet. 1
Ezek a gyenge eredmények elsősorban annak köszönhetők, hogy nyugaton a betegek nagy hányada érkezik diagnózisra a betegség előrehaladott stádiumában.
Epidemiológia és kockázati tényezők
Svájcban évente körülbelül 350 új nyelőcsőrákos esetet fedeznek fel férfiaknál, nőknél 120-at, ami évente 100 000 lakosra 5, illetve 1,7 esetnek felel meg. Ez az összes új rákos megbetegedés kevesebb mint 2% -át teszi ki évente a férfiaknál, és 1% -ot a nőknél, ami a nyelőcsőrákot az összes rák 15., illetve 20. helyére teszi. 2
Világszinten azonban a nyelőcsőrák a nyolcadik helyet foglalja el, és a hatodik a rákhoz kapcsolódó halálozások oka. Elterjedtsége olyan országokban a legmagasabb, mint Kína, Dél-Afrika, Irán és Dél-Amerika.
Klasszikusan a pikkelysmr volt a leggyakoribb szövettani típus. Legalább három évtizede az adenokarcinóma előfordulása drámaian megnőtt, különösen a fejlett országokban. Manapság az adenokarcinóma előfordulása az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában csatlakozott a laphámrákhoz. 3 Ez a növekedés mindkét nemre vonatkozik, de főként a 65 év feletti férfiakra, a növekedés meghaladja a 600% -ot. 4
A nyelőcsőrák két szövettani típusa helyenként és kockázati tényezőikben mélyen különbözik egymástól. Ezeket a különbségeket az 1. táblázat mutatja.
A nyelőcsőrák két szövettani típusának jellemzői
Klinikai tünetek és diagnózis
A nyelőcsőrák korai stádiumában továbbra is nehezen diagnosztizálható. Kezdeti tünetei nyersek, nem specifikusak és gyakran maga a beteg trivializálja őket. Laphámrák esetén a dohányzást és/vagy alkoholt erősen fogyasztó páciensnél a közelmúltban jelentkező kényelmetlenség, elzáródás érzésének arra kell késztetnie a kezelőorvost, hogy megvitassa ezt a diagnózist, és javasolja azonnali vizsgálatokat. Az adenokarcinóma esetén bármely új nyelési rendellenesség, a hosszú távú gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegek bármilyen akaratlan fogyása utalhat a diagnózisra. Barrett nyelőcsőjét még mindig sokan a szoros ellenőrzés indikációjának tartják, legalább egy műtőben lévő betegnél. Bár az adenokarcinóma kialakulásának kockázata alacsonyabb, mint azt korábban gondolták, ennek az állapotnak a figyelemmel kísérése lehetővé teheti a lehetséges rák korai felismerését. Sajnos az újonnan diagnosztizált nyelőcső adenokarcinómában szenvedő betegek 48% -ánál még soha nem fordultak elő reflux tünetek. 5.
Az esetek többségében a nyelőcsőrák diagnózisát előrehaladott stádiumban állapítják meg. A tünetek ekkor nyilvánvalóak. A progresszív diszfágia, amely kezdetben a szilárd anyagokat, majd másodsorban a folyadékokat érinti, a fő tünet; ez a dysphagia azonban késői, leggyakrabban legalább a T3 stádiummal társul. A fogyás gyakran gyors. Az előtérben néha az odynophagia áll. Végül a retrosternális vagy övfájdalom leggyakrabban helyi inváziót és gyógyíthatatlanságot jelent.
Előterápiás értékelés
A 2. táblázat ismerteti a kezelési terv elkészítése előtt szükséges főbb vizsgálatokat. Ennek az első értékelésnek három célja van: 1) a rák mielőbbi felismerése és szövettani típusának meghatározása; 2) osztályozza a rákot a következő három kategória egyikébe: korai, lokálisan előrehaladott vagy áttétes, és 3) meghatározza a beteg általános működőképességét.
A nyelőcső neoplázia tipikus értékelése
A szűrés endoszkópián alapul, amelynek jelzésének minden szuggesztív tünettel szemben nagyon szélesnek kell lennie, különösen a fent említett kockázati tényezők jelenlétében.
Az endoszkópia és a PET-CT a legtöbb központban az elváltozás kiterjesztésének értékeléséhez elengedhetetlen vizsgálattá vált. Az endoszkópia valóban nincs összehasonlítással a daganat mélységének kiterjesztése és a paraesophagealis adenopathiák jelenlétének meghatározására. Hasonlóképpen, a PET 18 FDG iránti érzékenységének kombinációja a daganatok elváltozásaihoz és a CT-vizsgálat lokalizációs ereje a PET-CT-t az értékelés elengedhetetlen részévé tette. 6 Ezért azon a véleményen vagyunk, hogy feleslegessé vált, legalábbis a laphámsejtes daganatok esetében, CT kérése PET nélkül; a vizsgálatot nagy valószínűséggel meg kell ismételni a PET-lel, ami megnehezíti a biztosítótársaságok igazolását.
Végül a működőképesség meghatározása mindenekelőtt jó orvosi vizsgálatot igényel, amelyet a vizsgálat konkrét megállapításai alapján meghatározott vizsgálatok követnek.
Nyelőcsőrák műtét
A nyelőcső reszekciója először több utat igényel. A következők kombinálhatók: 1) laparotómia, amelynek célja a gyomor mozgósítása a mediastinumban való felemelkedése érdekében, valamint a kisebb gyomor görbületének és a coeliakia nyirokcsomóinak reszekciója; 2) egy jobb thoracotomia (bal oldalon az aorta elzárja a középső és felső harmad mediastinalis disszekciójához vezető utat), amelynek célja a nyelőcső és a mediastinalis nyirokcsomók teljes boncolása a mediastinum; és 3) cervicotomia, általában balra, a nyaki nyelőcső boncolásához, ezogastricus anastomosis és a nyak lehetséges nyirokcsomó-boncolása.