Pajzsmirigy rák; Ulmi Egyetemi Kórház
apl. Prof. Dr. Martin Wagner
Belgyógyászati szenior tanácsadó klinika I., Endokrinológiai, anyagcsere- és táplálkozástudományi osztályvezető
apl. Prof. Dr. Martin Wagner
Belgyógyászati szenior tanácsadó klinika I., Endokrinológiai, anyagcsere- és táplálkozástudományi osztályvezető
Telefon: 0731-500-44508 Fax: 0731-500-44502 Részletek
FOÄ Dr. med. Roza Sabia
Főorvos szekció endokrinológia, belgyógyász, endokrinológia és diabetológia szakorvos
Fókusz
FOÄ Dr. med. Roza Sabia
Főorvos szekció endokrinológia, belgyógyász, endokrinológia és diabetológia szakorvos
- műtéti úton
- nukleáris gyógyszer
Prof. Dr. Ambros J. Sör
Orvosi igazgató A Nukleáris Orvostudomány Klinikájának orvosi igazgatója
Prof. Dr. Ambros J. Sör
Orvosi igazgató A Nukleáris Orvostudomány Klinikájának orvosi igazgatója
Ulmi Egyetemi Kórház
Nukleáris Medicina Klinika
Albert-Einstein-Allee 23
A betegség leírása
A pajzsmirigyrák a pajzsmirigy rosszindulatú daganata. Ez az endokrin (hormonális) rendszer leggyakoribb rosszindulatú daganata, de az összes rosszindulatú daganat körülbelül 1% -ának részesedésével nagyon ritka.
A pajzsmirigyrák mortalitása az elmúlt évtizedekben csökkent a korábbi diagnózis, a hatékonyabb kezelési lehetőségek és a prognosztikailag kedvezőtlen formák csökkenő hányadának eredményeként.
Pajzsmirigyrák esetén megkülönböztetik a pajzsmirigy tüszősejtjeiből származó papilláris (PTC) és follikuláris (FTC) karcinómákat - gyakran differenciált daganatokként csoportosítva - az anaplastikus (ATC) és a parafollikuláris sejtekből származó medulláris pajzsmirigyrákokból (ún. C sejtek). (MTC).
A pajzsmirigyrák különböző szövettani típusainak százalékos megoszlása a következő: papilláris 80-90%, follikuláris 5-10%, medulláris legfeljebb 10% és anaplasztikus 3-5%. A pajzsmirigy úgynevezett szarkómái, limfómái és metasztázisai rendkívül ritkák.
A papilláris karcinómák életkorának csúcsa 35 és 60 év között van, a follikuláris karcinómák 40 és 50 év között vannak. Az anaplasztikus karcinómák 40 éves koruk előtt ritkák; az előfordulási csúcs 70 és 80 év közötti. A medulláris pajzsmirigyrákos betegek életkora nagyon változó; a koreloszlásban nem tapasztalható csúcs. A pajzsmirigyrák előfordulási arányában földrajzi és etnikai különbségeket írnak le. Az előfordulás az új esetek száma bizonyos kritériumok szerint.
Míg a differenciált pajzsmirigyrák (PCT és FTC) prognózisa nagyon jó, 10 éves túlélési aránya meghaladja a 90% -ot, az anaplasztikus karcinóma az egyik legagresszívebb rosszindulatú daganat. Az anaplasztikus pajzsmirigyrákot gyenge terápiás válasz jellemzi, és általában rövid idő alatt halálhoz vezet.
Okok és kockázati tényezők
A pajzsmirigyrák a pajzsmirigyszövet sejtjeinek genetikai változásaiból származik, amelyek kontrollálatlan daganatnövekedéshez vezetnek, és átterjednek a szomszédos struktúrákra (infiltráció) és távoli szervekre (metasztázisok). Az esetek többségében e genetikai változások oka ismeretlen.
A pajzsmirigyrák előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Az életkor szintén fontos prognosztikai tényező: a pajzsmirigyrák fiatal korban (45 év) rosszabb prognózissal jár. A pajzsmirigyrák kétszer olyan gyakoriak a nőknél, mint a férfiaknál, de a férfi nem rosszabb prognózissal jár.
A nyaki régióba történő korábbi sugárzás (pl. Nyirokrák kezelésére) növeli a pajzsmirigyrák kialakulásának kockázatát. A pajzsmirigyrák expozíciója és diagnózisa közötti időtartam öt és 30 év között van.
Sugárzási balesetek, például az 1986-os csernobili reaktor katasztrófa után a pajzsmirigyrák előfordulása, különösen a gyermekeknél, mintegy 30-szorosára nőtt.
A jódhiány elősegítheti a differenciált pajzsmirigyrák, különösen a follikuláris karcinómák kialakulását. A jódbevitel javulása, például az étellel történő jódbevitel, a jódtabletták bevitele vagy az étkezési só jódozása révén az anaplasztikus pajzsmirigyrák csökkenéséhez vezetett.
A pajzsmirigyrák különlegessége, hogy gyakran előfordulnak örökletes (családi) karcinómaként. Az esetek csaknem 5% -a (papilláris/follikuláris carcinoma) és 30% (medulláris carcinoma) a pajzsmirigyrák családi formájára vezethető vissza, amely speciális kezelést és utókezelést igényel.
A RET tumor mutációit azonosították a családi medullaris pajzsmirigyrák okaiként. A RET genetikai diagnosztika kulcsszerepet játszik ebben a daganatban, egyrészt az érintett betegek kezelésében és utókezelésében, másrészt tanácsadás, diagnosztika és (ha szükséges) megelőző terápia céljából is az érintett családtagok számára.
A betegség jelei
A pajzsmirigyrák sok beteg nyakán szilárd, többnyire fájdalommentes csomóként érezhető, feltéve, hogy elérnek egy bizonyos méretet (általában> 2 cm). A méret gyors növekedése különösen gyanús egy karcinómával szemben. A durva, tapintható nyaki nyirokcsomó egy már áttétes (főleg papilláris) pajzsmirigyrák kifejeződése is lehet. Az új nyelési rendellenességek és rekedtség jelezheti az előrehaladott karcinómát.
Sok esetben azonban az érintett betegek nem mutatnak tipikus tüneteket, így a diagnózist gyakran ultrahangvizsgálat és pajzsmirigy műtét után állapítják meg.
Vizsgálatok
A pajzsmirigyrák diagnosztizálásának kiindulópontja a kórtörténet (anamnézis) pontos feljegyzése. Különös figyelmet fordítanak a nyaki régió lehetséges besugárzására, valamint a pontos családtörténetre. Az úgynevezett B tünetek lekérdezése szintén az anamnézis interjú elkészítésének része.
Fizikai vizsgálati eredmények
Csak a pajzsmirigy és a nyak régiójának nagyobb daganatai érezhetők jól. A pajzsmirigyrákra jellemzőek a kemény, fájdalommentes csomók.
Laboratóriumi tesztek
A szérummarkerek lehetővé teszik a visszamaradt vagy visszatérő betegség kimutatását, a tiroglobulin PTC és FTC meghatározásával, a kalcitonin MTC meghatározásával. A pajzsmirigy működésének felmérése érdekében a TSH hormonokat, valamint az fT3 és fT4 (szabad hormonként) hormonokat meghatározzák a vérben.
A pajzsmirigy autoimmun betegségének gyanúja esetén meg kell határozni a pajzsmirigy antitestjeit (TAK, TRAK és TPO).
A vérben lévő kalcitonin nagyon érzékeny és specifikus marker a medulláris pajzsmirigyrákra. A kalcitonint legalább egyszer meg kell határozni minden egyes észlelt pajzsmirigy-csomópontra az ilyen típusú daganatok kizárása érdekében. A kalcitonin a medulláris karcinóma utókezelésének legfontosabb paramétere is.
A pajzsmirigy teljes eltávolítása (pajzsmirigy eltávolítása) és a radiojód terápia után a tiroglobulint rendszeresen meghatározzák a rosszindulatú pajzsmirigy sejtek kiújulásának kimutatása céljából.
A további vérvizsgálatok (vérkép, ásványi anyag egyensúly, vese- és májértékek) a daganat nyomon követésének rendszeres részét képezik.
Szonográfia
A pajzsmirigy szonográfiája (ultrahang) az alapvizsgálat, és manapság a pajzsmirigy diagnózisának vezető módszernek tekinthető. A pajzsmirigy gyanús vagy bizonyított csomója, megnagyobbodása vagy meghibásodása esetén javallt. Egyszerű, gyors és kevésbé megterhelő eljárásként (fontos: nincs sugárterhelés) a szonográfia különösen alkalmas szűrésre, az előrehaladás nyomon követésére és utókezelésre.
Újabb képalkotó módszerként az elasztográfia (a szövet rugalmasságának mérése) az ultrahang diagnosztika továbbfejlesztése. A kézi tapintáshoz (érintéssel történő vizsgálat) hasonlóan az elasztográfia azt a tényt használja, hogy a daganatszövet gyakran másképp tömöríthető (feszesebb, durvább), mint az egészséges szövet.
Szcintigráfia
A pajzsmirigy szcintigráfiája ajánlott 1 cm-nél nagyobb pajzsmirigy-csomókhoz, amelyeket szonográfiásan észlelnek. Elsősorban funkcióorientált folyamatként a szcintigráfia kiegészíti a pajzsmirigy csomók morfológiai (strukturális) információit.
Az itt használt radioaktív marker (technécium vagy jód) tárolási viselkedése miatt nem tárolható ("hideg") csomópontok azonosíthatók, amelyeknek nagyobb a karcinóma valószínűsége, ezért további tisztázást igényelnek.
Finom tűszívásos biopszia
Az úgynevezett finom tűszívás/finom tűszívás biopsziával a pajzsmirigy csomópontjai vékony tűvel szúrhatók ki ultrahang ellenőrzés alatt. Az így kapott sejtek mikroszkópos vizsgálata nyomokat adhat arra vonatkozóan, hogy esetleg rosszindulatú (rosszindulatú) daganat van-e jelen. Bizonyos vagy megkérdőjelezhető rosszindulatú sejtek észlelésekor meg kell műteni a pajzsmirigyet.
Osztályozás és színpadra állítás
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai esetén a carcinoma négy fő formáját lehet megkülönböztetni a szövettani jellemzők alapján, amelyek természetes lefolyásuk, terápiájuk és prognózisuk szempontjából is különböznek egymástól.
1. táblázat A pajzsmirigyrák szövettani osztályozása
A pajzsmirigyrákokat a TNM rendszer (UICC 2010) szerint osztályozzák méretük és terjedésük függvényében. A kritériumok itt a tumor mérete cm-ben és a szomszédos struktúrákra való elterjedése (T), a nyirokcsomó metasztázisok (N) vagy távoli metasztázisok (M) jelenléte.
Papilláris, follikuláris, medulláris karcinómák
> 2-4 cm, a pajzsmirigyre korlátozódik
> 4 cm vagy minimálisan elterjedt a pajzsmirigyen túl
Elterjedt a subcutisban, a gégében, a légcsőben, a nyelőcsőben és a visszatérő idegben
Prevertebrális fascia, mediastinalis erek, carotis carotis
a pajzsmirigyre korlátozódik
A pajzsmirigy kapszuláján túl terjed
Központi nyirokcsomók érintettsége (VI. Szint)
A nyirokcsomó érintettsége egyoldalú, bilaterális vagy kontralaterális nyaki vagy retropharyngealis vagy mediastinalis
2. táblázat: A pajzsmirigyrák TNM osztályozása
A klinikai gyakorlatban elterjedt a pajzsmirigyrákok stádiumozása a TNM osztályozás, a beteg kora és a szövettani (szöveti) típus alapján is. Szerencsére a betegek többsége a diagnózis idején prognosztikailag kedvező I. és II. Stádiumban van, a prognosztikailag kedvezőtlen III. És IV. Az anaplasztikus karcinómákat a nagyon rossz prognózis miatt általában a IV. Stádiumba sorolják.
Papilláris/follikuláris (45 éves és idősebb)
Papilláris/follikuláris SD karcinómák (45 évnél fiatalabb)
Medulláris SD karcinómák
Medulláris SD karcinómák
Anaplasztikus SD karcinómák
minden eset a IV
3. táblázat A pajzsmirigyrák osztályozása
A papilláris mikrokarcinóma (mérete ≤ 10 mm) különleges helyzetet foglal el, amelyet egyéb okokból gyakran pajzsmirigy-műtét után véletlenszerű megállapításként diagnosztizálnak. A papilláris mikrokarcinóma prognózisa nagyon kedvező, így a teljes műtéti daganateltávolítás után a betegek szinte mindig életkorral összefüggő normális várható élettartammal rendelkeznek. A Német Sebészeti Társaság jelenleg érvényes irányelvei szerint azok az egyfokú mikrokarcinómák, amelyeket véletlenül fedeztek fel a pajzsmirigy műtétek szövettani feldolgozása során, és amelyek csak a pajzsmirigyre korlátozódnak, nem igényelnek további kezelést.
Kezelési lehetőségek
Pajzsmirigy műtét
Ha a pajzsmirigyrák diagnózisa beigazolódik vagy valószínű, akkor a műtéti terápia teljes szerveltávolítás (pajzsmirigy-eltávolítás) formájában a nyirokcsomók eltávolításával a választott terápia. Az összes differenciált pajzsmirigyrákot műtéti úton el kell távolítani. Az operáció az elsődleges daganat eltávolítása mellett pontos szövettani diagnózist és stádiumot tesz lehetővé. A nyirokcsomó érintettsége a műtét során is felmérhető és az érintett nyirokcsomók eltávolíthatók. A műtéti stratégia nagyban függ a daganat típusától és a betegség stádiumától, és mindig egyénileg kell megbeszélni a pácienssel.
Rádió-jód terápia
A follikuláris és papilláris pajzsmirigyrák esetén a műtét után 4-6 hét múlva 131 I radiojód-terápiát végeznek. Ennek a kezelésnek a célja a fennmaradó pajzsmirigy (tumor) sejtek és az esetlegesen előforduló áttétek szelektív megsemmisítése. Kivételt képez a papilláris mikrokarcinóma, amelyben a radioaktív jódterápia eltekinthet a nagyon kedvező prognózis miatt, feltéve, hogy a daganatot műtéti úton teljesen eltávolították.
A radiojód-terápia akkor is választott kezelés, ha a daganat utókezelésének részeként áttéteket észlelnek.
A medulláris és anaplasztikus pajzsmirigyrák nem tárolják a jódot, ezért alkalmatlanok a radiojód terápiára.
Külső sugárterápia (perkután sugárterápia)
A differenciált pajzsmirigyrák elsődleges terápiája műtét és radiojód-terápia révén tartós remisszióhoz vezet (a betegség tüneteinek állandó vagy átmeneti csökkenése). Rendszeres utókezeléssel a helyi kiújulások (relapszusok) és a távoli áttétek (települések) is megfelelő intézkedésekkel kezelhetők, így az általános prognózis jónak minősíthető még műtét és radiojódterápia utáni további sugárzás nélkül is. Bizonyos körülmények között azonban a rossz prognosztikai paraméterekkel és a kiújulás nagyon magas kockázatával rendelkező betegek részesülhetnek a perkután (külső) sugárkezelésből. Eseti alapon történő döntés mindig a pácienssel együtt történik. Ha még mindig nagy mennyiségű maradék daganat van, vagy ha a kezelésre nincs válasz, a perkután sugárterápia szintén hasznos lehet a helyi tünetek vagy szövődmények enyhítésére.
Szisztémás gyógyszeres terápia
Az esetek többségében a differenciált pajzsmirigyrák nagyon jól reagál a radiojód kezelésre. A rádiójód-terápia utáni előrehaladás a jód felszívódásának képességének elvesztésével jár. Ebben a helyzetben felmerül egy másik szisztémás terápia kérdése. A várható terápiás hasznot mérlegelni kell a gyógyszer mellékhatásainak profiljával. Jelenleg a következő terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre: multi-tirozin kináz inhibitorok (pl. Sorafenib), citotoxikus kemoterápia (doxorubicin, cisplatin) és rádióimmunoterápia és receptor terápia (Y-90-DOTATOC).
Kiegészítő gyógyszeres terápia (TSH szuppressziós terápia)
A pajzsmirigy műtéti eltávolítása vagy radiojód-terápiája után általában szükség van a levotiroxin pajzsmirigyhormonkészítményének egész életen át tartó bevitelére. Mivel a daganatok többsége még mindig érzékeny a TSH-ra, a TSH szuppresszív terápiája a levotiroxinnal a pajzsmirigyrák kezelésének egyik fő pillére. Bár a TSH szuppressziónak egyértelmű terápiás előnyei vannak, nincsenek prospektív vizsgálatok a TSH szuppresszió optimális tartományának meghatározására. A kezelés ésszerű célja a TSH lehető legnagyobb mértékű elnyomása a hiperfunkció tüneteinek előidézése nélkül. A follikuláris és papilláris pajzsmirigyrákokban a levotiroxin dózisát olyan magasra választják ki, hogy a TSH teljes szuppressziója, vagyis csökkenése a referencia tartomány alá csökken. Medulláris pajzsmirigyrákban a levothyroxint kizárólag hormonpótlás céljából adják be, amelyhez általában alacsonyabb adag elegendő.
Megelőző pajzsmirigy eltávolítás (profilaktikus pajzsmirigy eltávolítás)
RET-gén mutációra utaló, örökletes medulláris pajzsmirigyrák esetében ritka esetben genetikai családvizsgálatot kell végezni. A mutációval is rendelkező családtagoknál a rák kockázata meghaladja a 90% -ot, ezért ezeknél az egyéneknél a pajzsmirigy megelőző eltávolítása javasolt. A műtétet ideális esetben gyermekkorban hajtják végre, és a korábbi tapasztalatok szerint magas klinikai sikeraránnyal jár.
Profilaktikus pajzsmirigy eltávolítás általában nem ajánlott nem medulláris pajzsmirigyrák esetén.