Perioperatív irányítás
Tartalomjegyzék
A gyulladásos reumatikus ízületi betegségekben szenvedő betegeket gyakran immunszuppresszív anyagokkal kezelik. Ha műtétre van szükség, döntést kell hozni arról, hogy meg kell-e szakítani a gyógyszeres terápiát, vagy folytatható-e. Ha a gyógyszeres kezelést folytatják, fokozódhat a fertőzések és a sebgyógyulási rendellenességek kockázata, amelyek mértékét és hatását sok anyag esetében még nem tisztázták kellő mértékben. A megszakítás a betegség fellángolását eredményezheti, ami viszont bonyolíthatja a posztoperatív gyógyulási folyamatot [1].
A DMARD-okkal és a biológiai anyagokkal végzett terápia perioperatív eljárására vonatkozó alábbi ajánlások orientációként szolgálnak az egyéni kezeléshez, ha egy választható eljárást egy meglévő alapterápia keretében kívánnak végrehajtani. Áttekintést adnak azokról a publikációkról, amelyek elsősorban ortopéd-reumatológiai beavatkozásokat vizsgáltak. Egyéb műtéti beavatkozásokkal (pl. Hasi) kapcsolatban - az egyedi eseteken túl - sajnos nem publikáltak tapasztalatokat.
Az ajánlásokat a Német Reumatológiai Társaság Igazgatósága és Gyógyszerterápiás Bizottsága dolgozta ki és hagyta jóvá szisztematikus irodalomkutatás (2013. április 30-i állapot) és konszenzusos folyamat után. A keresési stratégia a függelékben látható a megfelelő kulcsszavakkal együtt.
A beavatkozás típusa
aszeptikus vagy szeptikus
A fertőzés veszélye (pl. Ízületprotézis)
Lokalizáció (pl. Láb, könyök)
Kor, nem, BMI
Fertőzések, sebgyógyulási rendellenességek anamnézisa
Kezdeti vagy relapszus műtét
Bőrfertőzések/sérülések a műtőben
Fertőzések más helyeken
Vérkép változások és egyéb relevánsak
Komorbiditások (pl. Diabetes mellitus, tüdő)
Alkohol és nikotin fogyasztás
A betegség mértéke
Kezdés, időtartam, adagolás
Egyidejű kezelés (glükokortikoidok, NSAID-ok)
1. táblázat: A reumatoid műtétek kockázatának egyedi besorolásának tényezői
2. táblázat: Ajánlások az egyes anyagokra
Ha a terápiát perioperatív módon megszakítják, ajánlott az összes anyag újrakezdését két héttel a műtét után, ha nincsenek fertőzés jelei és normális helyi körülmények (IV bizonyítékszint).
A klasszikus DMARD-okkal és biológiai gyógyszerekkel végzett perioperatív gyógyszeres terápiának a beteg kockázati profiljának egyedi értékelésén kell alapulnia (lásd 1. táblázat), és figyelembe kell venni az egyes anyagokra vonatkozó ajánlásokat (lásd 2. táblázat).
A beavatkozás típusa
A beteg állapota és az alapbetegség
A beteg életkora, az elhízás, valamint az alkohol- és nikotinfogyasztás a fertőzés további kockázati tényezője [6, 7]. Figyelembe kell venni az egyidejűleg előforduló betegségeket, különösen a diabetes mellitust, a leukopeniát, a krónikus tüdőbetegségeket és a krónikus vesebetegségeket [6, 11], további lehetséges fertőzésforrások a diverticulitis, sinusitis, az állkapocs területén fellépő fertőzések, a fertőzött aranyér és a benőtt körmök is. A kísérő gyógyszert is ellenőrizni kell [8]. A fertőzés kockázata továbbra is függ az alapul szolgáló reumás betegség súlyosságától és időtartamától, valamint a betegség aktuális aktivitásától [6]. Az osteoarthritisben szenvedőkhöz képest az RA-ban szenvedő betegeknél fokozott a posztoperatív fertőzés kockázata [5].
NSAID-k, glükokortikoidok és immunszuppresszív terápia - általános szempontok
A biológiai terápia megkezdése utáni első 6 hónapban a fertőzés fokozott kockázatát feltételezik [9]. Ez kevésbé maguknak a biológiai anyagoknak köszönhető, mint a betegekkel kapcsolatos tényezőknek, például a betegség aktivitásának vagy a glükokortikoidok magasabb szükségességének a biológiai hatás elérése előtt. Ezért, ha lehetséges, az elektív műtéti beavatkozásokat nem a kezdeti hatás ezen időszakában kell megtervezni, hanem inkább azt követően, hogy a reumatikus betegség stabilizálta a helyzetet. A glükokortikoid terápia (GK) általában dózisfüggő módon növeli a fertőzés kockázatát [10, 11]. A hosszú GK-bevitel miatti bőrsérülések és hematómák szintén felelősek lehetnek a fertőzések kialakulásáért [4].
A kézsebészeti beavatkozások retrospektív kohorszvizsgálatában nem figyelték meg a sebfertőzések fokozott előfordulását azoknál a betegeknél, akik GK-t (n = 30) vagy kombinált GK és metotrexát (MTX) bevittek (n = 30) és 4-20 mg prednizolon/nap dózisban szedtek. így a szerzők folytatást ajánlottak [8]. Egy brit kohortos vizsgálatban (n = 16207) a dózisfüggő fertőzési kockázatot írják le relatív RR = 1,10 kockázattal 20 mg/nap adagolás esetén. Az alacsony dózisú GK terápia szintén magasabb relatív kockázattal járt, mint az MTX terápia [12]. A GK-t azonban nem szabad abbahagyni a betegség fellángolásának elkerülése érdekében, vagy nagy dózisok (≥ 20 mg prednizolon egyenérték/nap) esetén hosszabb ideig (≥ 3 hét) a mellékvese elégtelensége [1]. Ha fennáll a mellékvese elégtelenségének kockázata, perioperatív módon GK-tolást hajtanak végre. Alacsony dózisú, napi 7,5 mg prednizolon-ekvivalens GK-terápia folytatható, mivel feltehetően nincs hatása a késleltetett sebgyógyulásra [13]. Közepes vagy nagy dózis esetén a betegség fellángolásának kockázatát mérlegelni kell a megnövekedett fertőzési és késleltetett sebgyógyulás kockázatával a kívánt csökkentés esetén [14].
A nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) egy kohortos vizsgálat során vizsgálták a lábon/bokán végzett beavatkozásokról; a fertőzés mértékére és a sebgyógyulásra nem volt hatással [15]. A sebek és a csontok gyógyulásának késését azonban patkányokon végzett kísérleti vizsgálat során figyelték meg [16]. Úgy tűnik, hogy a perioperatív vérzéssel kapcsolatos aggodalmak nem valósulnak meg, így a gyakorlatban az NSAID-kat, beleértve az alacsony dózisú acetilszalicilsavat, már nem szüntetik meg a műtét előtt, mivel a megszakítás kockázatát magasabbnak ítélik, mint a vérzés kockázatát. Másrészt fontos figyelembe venni a perioperatív károsodott vesefunkciót az NSAID-kezelés során.
KLASSZIKUS DMARD-TERÁPIA
Metotrexát
A metotrexát (MTX) a reumatológia standard alapterápiája, amelyet nemcsak monoterápiásként, hanem a biológiai terápia leggyakoribb kombinációs partnereiként is alkalmaznak. Az MTX-t orálisan vagy parenterálisan adagolják 7,5-30 mg/hét dózisban.
A 3E Initiative multinacionális ajánlásai nem adtak perioperatív dózisajánlatot. Még akkor is, ha a 2 RCT-vel végzett szisztematikus áttekintés alapján a legmagasabb szintű bizonyíték formálisan teljesül, csakúgy, mint a következő anyagok mindegyikével, szem előtt kell tartani, hogy a rendelkezésre álló vizsgálatok nagyon következetlenek az adagolás, az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek (NSAID-k, glükokortikoidok) és a műtéti beavatkozás és a fertőzés meghatározása. Ebben az esetben a bizonyítékokat kritikusan kell értékelni.
Az imént említett korlátozással rendelkezésre álló adatok alapján az MTX perioperatív folytatását ajánljuk legfeljebb 20 mg/hét dózisban. A bevezetőben említett egyéni szempontok itt érvényesek, valamint a következő ajánlások mindegyikére, beleértve a perioperatívan korlátozott vesefunkció fontosságát a DMARD-okkal. Nagyon magas dózis (25-30 mg/hét) esetén átmeneti dóziscsökkentést, valamint egyidejűleg fennálló tüdőbetegségek esetén a megszakítást kell mérlegelni a tüdőgyulladás kockázatának minimalizálása érdekében [13].
Leflunomid
A leflunomid operatív szövődményekre gyakorolt hatását két prospektív vizsgálatban vizsgálták. A kettő közül az egyikben nem volt különbség a fertőzés arányában 41 folyamatos leflunomid bevitelű és 41, 4 hetes megszakítással rendelkező beteg között [30]. A második vizsgálatban 32 folyamatos leflunomid terápiában szenvedő betegnél a sebgyógyulási rendellenességek kockázata 40,6% volt, szignifikánsan magasabb, mint a folyamatos MTX terápiával kezelt betegeknél (13,6%, n = 59) [31]. Egy további vizsgálat során fokozott sebgyógyulási károsodást találtak a leflunomid folyamatos bevitelével (30%, n = 10 versus 10% megszakítással, n = 10) [32]. Kevés eset esetén az összes tanulmány csak tájékoztató jellegű.
A hosszú felezési idő miatt a leflunomid bevitelének rendszeres megszakítása nem tűnik ésszerűnek. Javasoljuk a leflunomid perioperatív folytatását, ha alacsony a fertőzés kockázata és kisebb beavatkozások vannak. Ha fennáll a fertőzés vagy a súlyos műtét kockázata, a leflunomidot kolesztiramin (naponta háromszor 8 g) vagy aktív szén (4-szer 50 g/nap) adagolásával kell kimosni. Ha úgy gondoljuk, hogy egy napos kolesztiraminnal történő lemosás drámai módon csökkenti a leflunomid felezési idejét (33), akkor az 5 napos maximális lemosási idő elfogadhatónak tűnik ebben az indikációban.
Azatioprin, ciklosporin A és mikofenolát-mofetil
Az azatioprinra, a ciklosporin A-ra és a mikofenolát-mofetilre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló adatok. A retrospektív kohorsz vizsgálatok szerint