Perzisztens, kissé emelkedett GPT-s beteg - Online CFD

Összegzés: Egy fiatal férfi kezdetben nem specifikus neurológiai tünetekkel és enyhén emelkedett glutamát-piruvát-transzamináz GPT-vel (ALT) rendelkezik. A sclerosis multiplex diagnosztizálására kerül sor, végül tisztázzák a megemelkedett májértékek okát. Ez a cikk, amely két betegség egybeesését írja le, célja, hogy lehetővé tegye saját elképzeléseinek áttekintését és a klinikai ismeretek frissítését. Ezért különösen a kollégáknak szól az általános orvos szakvizsga előtt.

gpt-s

háttér

Egy 32 éves német származású férfi három hete fennálló látászavarokkal (kettős látás) és szédüléssel mutatkozott be először a gyakorlatban. Egyedülálló, szakmája szerint erdész, és semmilyen releváns korábbi betegségről nem számol be. A gyógyszerek, alkoholok vagy gyógyszerek anamnézise teljesen üres. A fizikai és pszichopatológiai eredmények normálisak. A laboratórium pozitív IgG-t mutat Borrelia esetében (IgM negatív) és GPT-t (ALT) 112 U/l (normálérték legfeljebb 30 U/l). A laboratórium többi része nem feltűnő. A fej mágneses rezonancia képalkotása (MRI) azt mutatja: „[. ] egyszeri hiperintenzitások [. ], kompatibilis az agyvelőgyulladással ".

A sclerosis multiplex (SM) diagnózisát egy neurológiai klinikán állapítják meg, és kortizon-sokkos terápiát végeznek. A fertőző encephalitis lehetséges differenciáldiagnosztikája miatt a kezelést ceftriaxonnal (Rocephin®, generikus gyógyszerek) is alkalmazzák.

A beteg kilenc hónappal később mutatkozott be először. Az SM második rohama után az interferon terápiát le kellett állítani a májérték növekedése miatt. Ezeket most ellenőrizni kell.

Amikor együtt néztük, észrevettük, hogy még az interferon terápia előtt a GPT-t kissé megnövelték, 112 U/l-re. A kezelési rend szempontjából betöltött jelentősége miatt részletesebb, lépésről-lépésre történő diagnózis indul a májértékek növekedésének tisztázása érdekében.

Megállapítások

BMI 23; RR 120/83 Hgmm, a has és a máj ultrahangja normális volt, laboratóriumi szempontból lásd az 1. táblázatot.

kérdez

  • 1. Milyen károsodási minták vannak a májértékekben?
  • 2. Melyik differenciáldiagnózist fontolja meg, figyelembe véve a károsodás mintáját, az időtartamot, az ultrahang eredményeket és a fennmaradó laboratóriumi értékeket?
  • 3. Mi a legvalószínűbb oka ennek a betegnek?
  • 4. Hogyan erősítené meg a feltételezett diagnózist?
  • 5. Mi a feltételezett betegség mögöttes patomechanizmusa?
  • 6. Milyen szövődmények várhatók, ha nem kezelik őket?
  • 7. Milyen terápiás lehetőséget javasol a betegnek és milyen célértékre törekszik?
  • 8. Májbiopszia ajánlása?
  • 9. Milyen táplálkozási javaslatokat adhat háziorvosként?

módszer

Az 1–3. Kérdések megválaszolásához a PubMed ingyenes szöveges keresést végzett az angol magasság, májenzimek, perzisztens, tünetmentes angol kulcsszavakkal.

A fenti 4–9. Kérdések megválaszolása érdekében a PubMed-en egy ingyenes szöveges keresés segítségével is végeztek keresést. A következő kifejezéseket keresték németül és angolul: hemochromatosis, irányelvek, hepcidin, diagnózis, kezelés, genetika, diéta, phlebotomia, prevalencia.

A hangsúly az iránymutatásokon és a szisztematikus felülvizsgálatokon volt.

válasz

1. Milyen károsodási minták vannak a májértékekben?

Rövid válasz: Hepatocelluláris károsodás mintázata

Hosszú válasz: A GPT, GOT,? -GT és az alkalikus foszfatáz paraméterek növekedésével külön-külön vagy különféle kombinációkban három károsodási mintát határozunk meg:

  • Hepatocelluláris károsodás minta: A GPT növekedése a GOT növekedésével vagy anélkül; Példák: krónikus hepatitis C, autoimmun hepatitis, alkohol, drogok
  • Biliáris (kolesztatikus) károsodás mintázata: Az alkalikus foszfatáz növekedése az a-GT növekedésével; Példák: primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, gyógyszerek
  • Vegyes kárminta: A GPT (GOT-tal vagy anélkül), valamint az alkalikus foszfatáz és a-GT növekedése; Példák: daganatok, epeelzáródás, hatalmas alkoholfogyasztás, gyógyszeres kezelés

A GOT izolált növekedése a GPT növekedése nélkül vagy az alkalikus foszfatáz növekedése a-GT növekedése nélkül a máj genezisének ellen szól.

2. Melyik differenciáldiagnózist fontolja meg, figyelembe véve a károsodás mintázatát, az időtartamot, az ultrahang eredményeket és a fennmaradó laboratóriumi értékeket?

Rövid válasz:

  • a. Nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD)
  • b. alkohol
  • c. Kábítószerek vagy gyógyszerek
  • d. Krónikus hepatitis C
  • e. Autoimmun hepatitis
  • f. Örökletes hemochromatosis
  • G. Extrahepatikus okok: pajzsmirigy betegség, sprue, Wilson-kór, alfa1-antitripszin hiány

Hosszú válasz [1, 13]: Betegünk hepatocelluláris károsodási mintázattal rendelkezik, a GPT tünetmentes, tartós enyhe növekedésével (a normál érték ötszörösének növekedésként definiálva) [1]. Ezt a konstellációt külön entitásként kell tekinteni. Világosan meg kell különböztetni a tüneti betegeknél jelentkező konstellációkatól vagy az akutan emelkedett májértékektől. Mivel a máj ultrahang-eredményei normálisak voltak, a következő differenciáldiagnózisok jöhetnek szóba:

3. Mi a legvalószínűbb oka ennek a betegnek?

A hepatocelluláris károsodás mintázata, a megnövekedett ferritin, a megnövekedett transzferrin telítettség és a megnövekedett MCV ebben az esetben primer vas túlterhelésről szól. Az eredet, a mikrocita vérszegénység hiánya és a kizárt transzfúziók története a vas túlterhelés másodlagos oka, például a mediterrán térségben leggyakrabban előforduló ß-thalassemia ellen szól [3, 16]. Az akut vagy krónikus gyulladás (a CRP emelkedésének hiánya), amely szintén a megnövekedett ferritin oka lehet, normális vagy alacsony transzferrin telítettségre utal (lásd alább) [2–4].

4. Hogyan erősítené meg a feltételezett diagnózist?

Rövid válasz: Genetikai teszt a C285Y és H63D mutációra.

Hosszú válasz: Homozigóta C282Y mutáció a klinikai vashaladással rendelkező betegek 80–85% -ában van jelen. Vegyülettípus 5,3% -ban, azaz a C282Y heterozigóta mutációja és a H63D egyidejű heterozigóta mutációja [2]. A fennmaradó részt a HH ritka formái és a másodlagos vas-túlterhelés esetei alkotják. Csak a két C285Y és H63D mutációt tesztelik rutinszerűen a laboratóriumban. Ne felejtse el a beteg írásbeli beleegyezését!

A C282Y mutáció Észak-Európában a legelterjedtebb, ott gyanúsítják eredetét. Dél-Olaszországban 1,9%, Írországban 12,8%; Németország: 3,9–4,4%. 1000 észak-európaiból körülbelül öt homozigóta hordozója a mutációnak [2, 6].

5. Mi a feltételezett betegség mögöttes patomechanizmusa?

Rövid válasz: A májban a hepcidin termelésének csökkenése vas túlterhelést okoz a szervezetben.

Hosszú válasz: A máj sejtfalában található HFE fehérje hibája megakadályozza a hepcidin képződését. A hepcidin általában gátolja a vas felszabadulását az enterocitákból és a RES makrofágjaiból. Ezek a sejtek most gátlástalanul szabadítják fel a HH-ban szenvedő betegeknél ott tárolt vasat. Az enterociták több vasat képesek felszívni a bél lumenéből. A testet hosszú távon túlterheli a vas. Feltehetően az oxidatív stressz sejtkárosodáshoz vezet a megnövekedett vas révén, amely nem kötődik a transzferrinhez [2].

A hepcidin képződése vérszegénységben, hipoxiában, alkoholfogyasztásban és egyes májbetegségekben is csökken. Gyulladások és fertőzések esetén azonban fokozódott [4, 5].

6. Milyen szövődmények várhatók, ha nem kezelik őket?

Rövid válasz: Májcirrózis, kardiomiopátia, endokrin rendellenességek, arthropathiák, bőrelváltozások.

Hosszú válasz: A klinikailag manifeszt örökletes hemochromatosis szövődményei:

7. Melyik terápiás lehetőséget javasolja a betegnek, és melyik célértékre törekszik?

Rövid válasz: Vérengedő terápia; Célérték ferritin 50-100 mcg/l.

Hosszú válasz: A test normál vastartalma 4-5 g körül mozog. Örökletes hemochromatosis esetén ez kezeletlen állapotban 80 g-ra emelkedhet. A standard a vérengző terápia. Itt kb. 250 mg vasat vesznek ki a szervezetből hetente egyszer vagy kétszer vérengedésenként (500 ml vér). Kerülni kell a vérszegénységet (Hb 12,6 mg/dl), mert amint fentebb kifejtettük, ez csökkenti a hepcidin termelését és növeli a vas felszívódását a belekből vagy a RES makrofágokból történő felszabadulását.

Célértékként kezdetben 50 mcg/l alatti ferritint javasolnak. Eszerint a ferritint 50 és 100 mcg/l között kell tartani, évente több vérrel engedve [2,3].

Az orális kelátterápiát csak másodlagos vas túlterhelés esetén alkalmazzák. Az eritrocita-aferézissel a vérképzés gyakorisága jelentősen csökkenthető (hasonlóan a policitémiához). Ez a terápia azonban még nincs kialakítva.

8. Májbiopszia ajánlása?

Rövid válasz: Nem.

Hosszú válasz: Csak 1000 mcg/l feletti ferritinérték mellett, a betegség időtartamától függetlenül jelentősen megnő a fibrózis kockázata, és májbiopszia ajánlott [9].

9. Milyen táplálkozási javaslatokat adhat háziorvosként?

Rövid válasz: Mérsékelt alkohol.

Hosszú válasz: Minden további káros anyag a májban növeli a májfibrózis kialakulásának kockázatát HH-val. Ez különösen igaz az alkoholra. Az alkohol azonban valószínűleg közvetlenül gátolja a hepcidint is, ezért kontraproduktív. Azoknál a férfiaknál, akiknek étrendjükben magas a nem citrusfélék aránya, a vizsgálatokban 20% -kal alacsonyabb a ferritinszint. Ez nem volt hatással a nőkre. A citrusfélék, a gyümölcslevek és a C-vitamin nincs releváns hatással. Ha úgy gondolja, hogy kb. 250 mg vas eltávolítható a szervezetből egyetlen vérömlesztéssel (500 ml), a vas korlátozása diétával (hús, hal, gabona stb.) ) a napi 1-2 mg alacsony megtakarítási potenciál miatt kevés értelme van [2, 11].

tanfolyam

A beteg valójában homozigóta a C285Y mutációval szemben, ezért kezdték meg a phlebotomiát. A vakációs szünetek és az SM relapszusai miatt a vérellátás szüneteivel a ferritin 50–100 mcg/l célértéket csaknem két év után érték el.

Gyakorlatunkban jelenleg négy HH-s beteg van, ez egy tipikusabb időszak. Ez alatt az idő alatt egy-négy hetes időközönként összesen 40 vérellátást végeztek. Mindegyik esetben vákuumpalackokon keresztül 450-500 ml vért vettünk. Ez összesen 18–20 liternek és kb. 10 g vasnak felel meg (1. ábra). Az ajánlások arra vonatkozóan, hogy mikor és milyen gyakran kell meghatározni a hemoglobint vagy a ferritint a vérellátó terápia során, nagyon eltérőek. Mivel a vérellátást hetente legfeljebb egyszer végezzük a beteg megfelelősége miatt, 2000 ml vérenként egyszeri ellenőrzés teljesen elegendőnek bizonyult számunkra. A célérték elérése után körülbelül három hónap elteltével ellenőrizzük a ferritint, a transzferrin telítettséget és a CRP-t. Ez utóbbi kizárja a helytelenül magas ferritin értékeket.

Azt, hogy van-e összefüggés a sclerosis multiplex és az örökletes hemochromatosis között, újra és újra megvizsgálták, de a vizsgálatok még nem bizonyították [12].

vita

A tünetek nélküli betegek tartósan enyhén emelkedett májértékeinek tisztázása a háziorvosi praxisban gyakori és összetett probléma. Először két kérdésre kell válaszolni: Valóban máj eredetűek-e a kóros értékek, és ha igen, milyen károsodási mintázat van jelen?

Kortól, nemtől, kockázati profiltól és károsodási mintától függően körülbelül 10–15 olyan betegség létezik, amelyeket ki kell zárni. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek tünetmentes betegek. Míg az e tekintetben talált áttekintő cikkek nagy egyetértést mutattak a lehetséges okok tekintetében (lásd a differenciáldiagnózisok felsorolását az a – g között), a laboratóriumi vizsgálatok sorrendjében nem volt széles körű egyetértés. Örökletes hemochromatosis volt az oka a fiatal betegnek. A megnövekedett ferritin és a megnövekedett transzferrin telítettség úttörő jelentőségű volt.

Az örökletes hemochromatosis fontos differenciáldiagnózis, amelynek alapjául szolgáló génmutációk Észak-Európában nagy gyakorisággal fordulnak elő. A betegség penetranciája viszonylag alacsony.

A szokásos terápia még mindig vérengző terápia. Ez összetett, de jól tolerálható. Újabban a hepcidint a fehérje komplex metabolizmusának kulcsfontosságú fehérjéjeként azonosították.

A beteg írásbeli beleegyezését megszerezték.

Összeférhetetlenség: egyik sincs megadva.

Panzer Strasse polgármester 24

1. Oh R, Hustead TR. Az enyhén emelkedett májtranszamináz-szint okai és értékelése. Am Fam orvos 2011; 84, 1003-1008

2. Európai Szövetség a Májkutatásért. EASL klinikai gyakorlati irányelvek a HFE hemochromatosishoz. J Hepatol 2010; 53: 3-22

3. Siddique A, Kowdley KV. A vas túlterhelési szindrómák. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Szérum ferritin- és vörösvértest-indexek a vas túlterhelésében. Vérátömlesztés 2007; 5, 187-188

5. Young B, Zaritsky J. Hepcidin klinikusoknak. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1384-1387

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. A 845G? A (C282Y) HFE örökletes haemochromatosis mutációjának behatolása az USA-ban. Lancet 2002; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE gén és örökletes hemochromatosis: A HuGE áttekintés. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC és mtsai. Vas túlterheléssel kapcsolatos betegség HFE örökletes hemochromatosisban. N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Adams PC, Barton JC. Hogyan kezelem a hemochromatosist. Vér 2010; 116: 317-325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatitis C, porphyria cutanea tarda és májvas: frissítés. Liver Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW és mtsai. A nem citrusfélék, mint új, étrendi környezeti módosítók a vasraktárban HFE génmutációval vagy anélkül. Mayo Clin Proc 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M és mtsai. A hemochromatosis gén mutációi és a sclerosis multiplex klinikai eredménye. J Neuroimmunol 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N és mtsai. Konszenzusos ajánlások az aminotranszferáz szint tünetmentes, tartósan nem vírusos, nem alkoholos jellegű emelkedésének kezelésére. Javaslatok a diagnosztikai eljárásokhoz és a monitorozáshoz. Dig Liver Dis 2008; 40: 585-598

14. EbM irányelvek, kóros májértékű beteg tisztázása. Cikk azonosítója: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC és mtsai. Az alkoholfogyasztás hatása a vasraktárak indexeire és a vasraktárak hatása az alkoholfogyasztás markereire. Alcohol Clin Exp 2001; 25, 1037-45

16. Fleming RE, Ponka P. Vas túlterhelése emberi betegségekben. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

Asztal 1 A beteg laboratóriumi eredményei

1. ábra Ferritin és GPT 40 vérvétel során

Háziorvos, Weyarn

A szakértők által áttekintett cikk benyújtva: 2013. április 12., elfogadás: 2013. július 16