Pulmonalis hypertonia Újdonságok

Opitz, Christian

A PH klinikai osztályozása frissült. A terápiás lehetőségek növekedése sikeresebbé, de összetettebbé is tette a kezelést.

A pulmonális hipertóniát (PH) az (invazívan meghatározott) pulmonális artériás átlagos nyomás (PAPm) nyugalmi állapotban ≥ 25 Hgmm-re (normális érték 14 ± 3 Hgmm) való növekedése határozza meg, és gyakran az életminőség és a prognózis jelentős csökkenésével jár. Az ok többnyire a tüdő vaszkuláris változásai, amelyek önállóan vagy más betegségekkel együtt jelentkezhetnek. Végül ezek a betegségek halálhoz vezethetnek stressz vagy a jobb szív meghibásodása miatt.

Összességében a PH nem ritka betegség, becsült globális prevalenciája 1%, 65 év feletti életkorban pedig akár 10% is (1). Ez azonban nem vonatkozik a PH minden formájára; például a pulmonalis artériás hipertónia (PAH, lásd alább) előfordulása és prevalenciája Németországban 3,9, illetve 26 millió 1 millió felnőttre (1, 2), így a PAH ritka betegség.

A PH leggyakrabban bal szív- vagy tüdőbetegségekkel társul. A krónikus tromboembóliás PH-t (CTEPH) valószínűleg még mindig alábecsülik gyakorisága szempontjából, és nincs kellően diagnosztizálva (2014-es incidencia: kb. 4/1 millió felnőtt) (2).

Az elmúlt években jelentős előrelépés történt a PH, különösen a PAH diagnosztizálásában és kezelésében. Ezeket figyelembe vették, amikor az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Légzőtársaság (ERS) közös irányelveit 2015-ben frissítették (3). A német nyelvterület vonatkozásában a 2. kölni konszenzuskonferencia kiegészítette és kommentálta ezeket az irányelveket (4). A hemodinamikai meghatározások módosítása, a diagnosztizálási eljárások gyanúja esetén a PH, valamint a kockázati rétegződés és a PAH kezelésére vonatkozó ajánlások újdonságok. Végül az új ESC/ERS iránymutatások részletes ajánlásokat tartalmaznak a PH egyéb formáinak kezelésére.

Definíció és osztályozás

A kisebb kiigazításokon kívül az új irányelvek továbbra is 5 csoportra osztják a PH-t, amelyek a patofiziológia és a terápia közös jellemzőin alapulnak:

1. Pulmonalis artériás hipertónia (PAH)

2. A bal szívbetegség miatti pulmonális hipertónia

3. Tüdőbetegség és/vagy hipoxia okozta pulmonális hipertónia

4. Krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia (CTEPH) és egyéb pulmonalis artéria obstrukció

5. Pulmonalis hipertónia tisztázatlan és/vagy multifaktoriális mechanizmussal.

Az előkapilláris (PAWP utáni kapilláris PH (PAWP> 15 Hgmm, 2. csoport) tovább határolódik a pulmonalis artériás elzáródási nyomás (PAWP) segítségével.

A pulmonalis artériás hipertónia (PAH) hemodinamikai meghatározásában újdonság a> 3 Wood egység pulmonalis vaszkuláris ellenállásának (PVR) követelménye. Így a nyomásszint mellett különös figyelmet fordítanak a szívteljesítmény változására.

A PH tünetei gyakran nem specifikusak, például dyspnoe, fáradtság, fizikai gyengeség, angina pectoris, száraz köhögés és syncope. A diagnózis ezért klinikai gyanút és a következő vizsgálatok elvégzését igényli:

elektrokardiogram,
Röntgen mellkas,
Echokardiográfia,
Tüdőfunkciós teszt és artériás vagy kapilláris vérgázelemzés,
Szellőztetés/perfúzió szcintigráfia,
nagy felbontású számítógépes tomográfia kontrasztjavítással,
szívmágneses rezonancia képalkotás,
Vérvizsgálatok, beleértve egy immunológiai laboratóriumot,
Hasi ultrahang,
Jobb szív katéter (RHK) és esetleg vazoreagibilitás teszt,
Tüdő angiográfia.

Az echokardiográfia itt központi jelentőségű, mivel gyakran lehetővé teszi a szisztolés PAP (PAPsys) kezdeti értékelését és a jobb szív értékelését. A becsült PAPsys> 50 Hgmm jelzi a nagy PH valószínűséget, és tovább kell tisztázni, beleértve a jobb szív katéterezését (I, C). A 35 Hgmm-nél nagyobb értékeket szintén tovább kell tisztázni, ha vannak PH kockázati tényezők (pl. Scleroderma), a jobb szívfeszültség jelei vagy nem világos dyspnoe esetén (IIa, B).

A következő lépés annak felmérése, hogy a bal szív- vagy tüdőbetegségek a PH leggyakoribb okai. Ha igen, akkor a hangsúly a kardiológiai vagy pulmonológiai vizsgálatokra irányul. Ha nem ez a helyzet, további tisztázást kell végezni a PH szakértői központtal együttműködve.

Minden súlyos PH esetén a ventilációs/perfúziós szcintigráfia a kezdeti diagnosztikai munka része. A krónikus tromboembóliás PH (CTEPH) kizárására továbbra is választott módszer, és felülmúlja a CT angiográfiát.

A PH diagnózis, az etiológiai vizsgálat és a hemodinamikai súlyosság megállapításához a megfelelő szívkatéteres vizsgálat szükséges. A vazoreaktivitási teszt (új: csak IPAH, HPAH vagy gyógyszer által kiváltott PAH esetén javallt), a kalcium antagonistákkal történő terápiára jelentkezők azonosítására csak invazív, és szakértői központok számára kell fenntartani (I, C).

Újdonság a kockázati rétegződés fogalma, mint a terápiás megközelítés és a prognosztikai értékelés alapja. A várható 1 éves halálozás alapján, részletes vizsgálatot követően, a betegeket a következőkbe sorolják:

alacsony kockázatúnak minősül (10%).

Ennek az egyedi kockázatnak a megbecsléséhez a tüneteket, a funkcionális osztályt, a stresszteszteket, a laboratóriumi vizsgálatokat, az echokardiográfiát és az RHK-t együtt értékelik (táblázat), mivel egyetlen változó sem képes elegendő információt szolgáltatni. A terápia célja az "alacsony kockázatú" állapot elérése a lehető legtöbb paraméter esetében. Ezt a kockázatértékelést rendszeresen megismétlik, és ha a terápiás válasz nem megfelelő, akkor ennek megfelelő eszkaláció lép fel.

Az irányelvek a PH-terápia továbbfejlesztését írják le, amely nem kizárólag gyógyszerek révén zajlik, hanem egy komplex átfogó stratégiát képvisel. Ez magában foglalja az általános intézkedéseket és a szupportív terápiákat, a vazoreaktív betegek nagy dózisú kalcium-antagonistákkal történő kezelését és a megcélzott PAH-gyógyszerek alkalmazását monoterápiaként vagy kombinált terápiaként a terápiás hatás rendszeres értékelésével. A tüdőátültetés marad a legvégső megoldás.

A támogató terápiás intézkedések közé tartoznak a diuretikumok (IC), a hosszú távú oxigénterápia (ha PaO2 antikoaguláció (IIb-C), az anaemia/vashiány kompenzálása (IIb-C), az influenza és a pneumococcus elleni védőoltások (IC), valamint a felügyelt testedzés speciális létesítményekben (IIa B).

Az antikoagulációra vonatkozó ajánlás némileg korlátozóbb, és csak azokra a betegekre vonatkozik, akiknél gyógyszerek vagy toxinok okozzák az IPAH-t, a HPAH-t és a PAH-t.

A hatékony fogamzásgátlás továbbra is ajánlott, mivel a terhesség és a szülés továbbra is jelentős kockázattal jár a PH-betegek számára.

A pitvarfibrillációval/pitvarrepegéssel járó PH-betegek hatékony ritmusszabályozását egyre inkább terápiás célként érzékelik, és kedvezőbb prognózissal társul. Az amiodaronnal végzett gyógyszeres kezelés mellett egyre nagyobb jelentőségű az intervenciós elektrofiziológiai terápia (5).

A PAH célzott terápiájára számos gyógyszer különböző osztályokból áll rendelkezésre Németországban:

Endotelin receptor antagonisták (ERA; ambriszentán, bozentán, macitentán),
Foszfodiészteráz 5 inhibitorok (PDE5i; Szildenafil, Tadalafil),
egy sGC stimulátort (Riociguat) is
Prosztaciklin analógok (epoprostenol, iloprost, treprostinil)
Prosztaciklinreceptor agonisták (Selexipag).
A macitentán (6), a riociguat (7) és a szelexipag (8) alkalmazásával a közelmúltban 3 új anyagot hagytak jóvá, amelyeket az új terápiás algoritmus figyelembe vesz.

A Riociguat volt az első olyan gyógyszer, amelyet inoperábilis vagy visszatérő CTEPH kezelésére engedélyeztek.

A célzott kombinációs terápia értékét is átértékelték: az AMBITION vizsgálat először azt mutatta, hogy a kezdeti kombinált terápia (ambriszentán és tadalafil) felülmúlta a monoterápiát a kezelés előtt nem kezelt PAH-ban szenvedő betegeknél (9).

Már a riociguat, a macitentan és a szelexipag jóváhagyási vizsgálataiban észrevehető volt, hogy az elsődleges vizsgálati végpont jelentősen javult nemcsak a kezelés előtt még nem kezelt betegeknél, hanem azoknál is, akiket más anyagcsoportokkal előkezeltek.

A kalcium antagonisták csak azoknál az IPAH-ban, HPAH-ban vagy gyógyszer által kiváltott PAH-ban szenvedő betegeknél fontosak (I-C), akik megfelelnek a válaszadó kritériumainak (30 kg/m²), cukorbetegségnek, CHD-nek vagy pitvarfibrillációnak a vasoreagibilitási tesztben a szakértői központban. A meglehetősen „atipikus PAH” ezen csoportját összehasonlítják a „tipikus PAH” -val rendelkező betegekkel, akiknek nincsenek kísérő betegségei vagy kockázati tényezői (10). A kölni konszenzuskonferencia ajánlásai szerint a monoterápia kezdetben megfelelő az "atipikus PAH" esetében, míg a "tipikus PAH" esetében a kezdeti vagy korai kombinációs terápia értéke jól dokumentált.

PH bal szívbetegségben

A bal szívbetegséggel társított PH (2. csoport) a PH leggyakoribb formája, amely az esetek legfeljebb 50% -át teszi ki (1), és elsősorban szívelégtelenségben szenvedő betegeknél vizsgálták (4). Az anamnesztikus információk és a klinikai bemutatás mellett az EKG-eredmények, az echokardiográfiai jelek és egyéb képalkotó módszerek, a szívbetegségek kockázati tényezői (ismert CHD, artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, elhízás, pitvarfibrilláció stb.) A bal szívbetegség gyanújához vezethetnek a PH okaként.

Ezeknek a betegeknek posztkapilláris PH-ja van (PAWP> 15 Hgmm), és patofiziológiailag az előtérben a megnövekedett töltési nyomások passzív reverz átadása a pulmonalis keringésbe kerül. Ez a krónikus tüdővénás torlódás azonban további összetevőket (érszűkület és érrendszeri átalakulás) indíthat el, amelyek a nyomás és az ellenállás további növekedéséhez vezetnek.

Eddig a transzpulmonáris gradienst (TPG = különbség a PAPm és a PAWP között) alkalmazták „passzív” PH (TPG izolált poszt-kapilláris PH (Ipc-PH) és kombinált poszt- és pre-kapilláris PH (Cpc-PH) megkülönböztetésére.

Hogy ez az új részleg működni fog-e a gyakorlatban, továbbra is a jelenlegi viták tárgyát képezi, különös tekintettel a PVR opcionális (és/vagy) beépítésére.

Ezen betegek terápiájában a bal szívbetegség legoptimálisabb terápiája optimális utóterhelés-csökkentéssel és térfogatszabályozással továbbra is az előtérben van (I, C). A jelenlegi adatok azonban azt mutatják, hogy ezt a célt még nem érik el elég gyakran (11). A „PAH gyógyszerekkel” történő célzott terápia továbbra is elutasításra kerül ezeknél a betegeknél (III, C), miután az ellenőrzött vizsgálatok nem mutattak pozitív eredményt (12–14). Legjobb esetben bizonyos esetekben egy ilyen terápia kipróbálható, szoros együttműködésben a PH-centrummal, lehetőleg a klinikai vizsgálatok keretében (4).

PH tüdőbetegségekben

Szám szerint a második legnagyobb PH csoport (kb. 30–45%) a tüdőbetegségben szenvedő betegek (3. csoport). Ezeknek a betegeknek a prognózisa is rossz, gyakoribb kórházi ápolással. Az érintettek többnyire COPD-ben, tüdőfibrózisban vagy CPFE-ben ("kombinált tüdőfibrózis és emphysema") szenvednek. Gyakori a PAPm enyhe növekedése (legfeljebb 25 Hgmm), a> 40 Hgmm értékek ritkák.

A súlyos PH-formák meghatározása céljából tüdőbetegségben szenvedő betegeknél (akiket PAH-gyógyszerekkel is kezelhetnének) a PAPm> 35 Hgmm vagy a ≥ 25 Hgmm PAP kombinációja a szívindex eltérésével a korábbi ajánlások lettek (15), és a kölni konszenzusos konferencia a szívindex fenntartását szorgalmazza, a tüdőbetegség, beleértve a hosszú távú oxigénterápiát, továbbra is az előtérben van. Súlyos PH-ban vagy súlyos jobb szívelégtelenségben szenvedő betegeknél mérlegelni kell a PH szakértői központba történő beutalást egyénre szabott terápia céljából (IIa, C).

A jobb szív katéterezése nem ajánlott, kivéve, ha terápiás következmények várhatók (tüdőtranszplantáció, alternatív diagnózisok, például PAH vagy CTEPH, potenciális bevonás egy klinikai vizsgálatba) (III, C).

A PAH gyógyszerek nem ajánlottak ennek a betegcsoportnak (III).

Krónikus tromboembóliás PH

Krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia (CTEPH) 25 Hgmm-nél nagyobb PAPm mellett áll fenn, ha legalább 3 hónapos hatékony antikoaguláció után a szegmentális vagy nagyobb tüdőartériákat akadályozza vagy elzárja a fibrosed tromboembólia.

A diagnózis érdekében perfúziós hiba vagy vaszkularizáció bizonyítására van szükség ventiláció/perfúziós szcintigráfia, számítógépes vagy MR tomográfia vagy tüdő angiográfia segítségével.

A krónikus thromboemboliás tüdőbetegség (CTED) klinikai képét, amelyben az említett kritériumok teljesülnek, bár a PAPm nyugalmi állapotban még mindig 25 Hgmm alatt van, újradefiniálják.

A CTEPH klinikai gyanúja különösen fontos - még azoknál a betegeknél is, akiknek a kórelőzményében nincs tüdőembólia. Diagnosztikailag a ventilációs/perfúziós szcintigráfia a választott módszer, és felülmúlja a CT-t. A diagnózist a jobb szívkatéterben erősítik meg, esetleg pulmonalis angiográfiával és CT-vel kiegészítve. Hangsúlyozzák a spiroergometria fontosságát, amelyet akkor kell alkalmazni, ha más nem invazív módszerek (pl. Echokardiográfia) továbbra sem mutatják a pulmonalis hipertónia tüneteit (17).

A pulmonalis endarterectomia (PEA) a választott kezelés, ha nincsenek súlyos ellenjavallatok (társbetegségek). A kórházon belüli letalitás speciális központokban rejlik (> 50 PEA/év) antikoagulánsokkal és diuretikumokkal, valamint hosszú távú oxigénterápiával hypoxemia esetén. A PEA után az egész életen át tartó antikoaguláció is ajánlott. Új orális antikoagulánsokat már gyakran használnak, bár a CTEPH hatékonyságáról és biztonságosságáról nem állnak rendelkezésre adatok.

Csak a riociguatot engedélyezték gyógyszeres terápiás lehetőségként az inoperábilis vagy perzisztáló/visszatérő CTEPH kezelésére PEA után.

A pulmonalis léggömb-angioplasztika (BPA) terápiás lehetőségként egyre nagyobb szerepet játszik az inoperábilis CTEPH-betegeknél (IIb, C), de a kiválasztott szakértői központoknak kell fenntartani őket.

A pulmonalis artériában (PAH, 1. csoport) vagy krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertóniában (CTEPH, 4. csoport) szenvedő betegek terápiás lehetőségeinek növekedése sikeresebbé, de összetettebbé is tette a kezelést.
A bal szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő PH-ban szenvedő betegek sokkal nagyobb számában (2. és 3. csoport) még mindig nem állnak rendelkezésre jóváhagyott célzott terápiás formák.
Ezeknek a betegségeknek a súlyos formáit, csakúgy, mint a PAH-ban vagy CTEPH-ban szenvedő betegeket, speciális PH központokban kell diagnosztizálni és kezelni. ▄

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Opitz

Belgyógyászati Klinika vezetője

Fókuszban a kardiológia, DRK klinikák Berlin | Westend

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Opitz szerzőnek megtérítették az Actelion, a Bayer, a GSK és a Pfizer konferencia díjait és utazási költségeit.