Quervain íngyulladása

A Quervain-kór a tenosynovitis a kéz nyújtó izmainak. Pontosabban, ez a hosszú elrabló és a hüvelykujj rövid nyújtójának inainak gyulladása, a izgalmas.

Anatómiai felidézés

Három anatómiai elem lép közbe Quervain íngyulladásában:

a kéz első hátsó rekesze
hosszú elrabló izom
rövid izomfeszítő rendőrség.

Hosszú elrabló izom az alkar hátsó páholyának mélysíkjához tartozik, a rövid nyújtható nyújtóval és az extenzor indexével együtt. A sugár mediális harmadának hátoldalán, az intersosseousus membránon és a ulna oldalsó oldalán keletkezik [1]. Az alkar disztális felében felszínessé válik. A hosszú elrabló izom ínje keresztezi a carpus és a brachioradialis radiális extenzor izmainak inait. Áthalad az extenzorok retinaculumán, keresztezi a trapéz-metacarpalis ízületet, és az első metacarpalis szintjén, az oldalsó oldalon helyezkedik el. Anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy a hosszú elrabló izom ínjának disztális harmada több csíkra osztható, és hogy az esetek 50-90% -ában ennek az izomnak több ina is lehet [2]. A hosszú izomrabló rendőrség hozzájárul a ellenkezés, elrablás és kiterjesztés a carpometacarpalis ízület.

A rendőrség rövid nyújtó izma a sugár hátsó felületére, az intersticiális membránra és az ulna oldalsó arcára vannak behelyezve. A rendőrség rövid nyújtó ína ugyanazt az utat követi, mint az elrabló rendőrség hosszú izma, és a hüvelykujj proximális falának aljába van behelyezve. Teszi emberrablás rendőrség és kiterjesztés a hüvelykujj proximális phalanxja.

A két izom beidegzését az biztosítja radiális ideg. A teljes radiális ideg érzékenyen innerválódik, a felületi elülső ágon, a háti arcon és a hüvelykujj oldaloldalán keresztül. Ennek az ágnak a neuritisa vagy neurinoma határozza meg Wartenberg-szindróma, szindróma, amely társulhat Quervain tenosynovitisével (posztoperatív szövődményt eredményezhet). A kéz szintjén az extenzor izmok inai áthaladnak néhány oszteofibros csatornán (szinoviális hüvelyen), amelyet az extenzorok retinakuluma és a sugár hátsó oldalán lévő ereszcsatornák határoznak meg. Úgy gondolják, hogy a Quervain-féle íngyulladás az extenzor rekesz szűkületén alapszik, amelyet az extenzor retinaculum szűkülete okoz.

Epidemiológia és incidencia

Bár a Quervain-íngyulladás pontos előfordulása az általános populációban nem ismert, becslések szerint ez az állapot 6-szor gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál (vannak olyan vizsgálatok, amelyek 1,3% -os előfordulást mutatnak a női populációban és 0, A férfi populáció 5% -a) [2]. Quervain íngyulladása különösen a bizonyos szakmai kategóriák akik a hüvelykujj ismétlődő hajlító-nyújtó mozdulatait hajtják végre: szabók, gépírók, zongoristák stb. Ezenkívül a röplabda, a golf, vagy azok, akik különféle sportokat űznek, például kajak-kenuzást, hajlamosabbak kialakítani ezt az tendinopathiát.

Quervain íngyulladása különösen érinti nők 40-50 év felett, különösen a menopauzás nők. Megnövekedett előfordulást találtak a terhes nők, különösen a terhesség utolsó trimeszterében és közvetlenül a szülés után; nem világos azonban, hogy a jelek szerint ezekre az időszakokra jellemző hormonális változásokon alapul, mert az íngyulladás megszűnik a szoptatás leállítása után. A feketéknél Quervain íngyulladásának fokozott előfordulását is regisztrálták.

patogenezis

A Quervain-kór pontos oka nem ismert; Annak ellenére, hogy a tenosynovitis elnevezés gyulladásos eredetet jelez, a hisztopatológiai vizsgálatok nem gyulladást, hanem inkább degeneratív változásokat mutatnak, mint például a myxoid degeneráció, a porcos metaplazia, a mukopoliszacharid lerakódása és a neovascularisatio [2] [3]. Legtöbbször azonban ez a feltétel idiopátiás. Úgy gondolják, hogy a Quervain-féle íngyulladás olyan ismétlődő mikrotraumák miatt következik be, amelyek a hüvelykujj vagy a kéz hajlító-meghosszabbító mozdulataival fordulnak elő. A kár általában egyoldalú; érdekes lehet mindkét kéz, de ritkábban.

A Quervain-féle íngyulladás egyrészt az oszteofibrosus csatorna szűkületének következtében jelentkezik, amelyen keresztül a hosszú elrabló és a rövid extensor rendőri izmok ínjei áthaladnak, másrészt a radiális styloid hátsó gyűrűs carpalis szalagjának hipertrófiája miatt. A kéz (különösen a hüvelykujj) a test egyik leggyakrabban használt szegmense, amely krónikusvá teszi a Quervain-kórt. Ez megmagyarázza azt is, hogy miért hosszabbodik meg ennek az állapotnak a gyógyulási ideje.

Tünetek és jelek

fájdalom a hüvelykujj, ököl mozgósításakor
tapintásra és ütésre érzékeny anatómiai cigarettatartó
pozitív Finkestein és Brunelli manőverek

A betegek vádolják a leggyakrabban fájdalom a kéz radiális élének szintjén (néha a fájdalom az alkarra és a hüvelykujjra sugárzik), tartósan súlyosbítja a hüvelykujjokat érintő megfogó mozgás. Néha a jelenléte duzzanat (duzzanat) a radiális toll szintjén. A diagnózist kiváltó fontos jel az anatómiai dohány tapintása és ütése során jelentkező fájdalom; ezen a szinten is megfigyelhető bizonyos esetekben apró szemcsék jelenléte a bőr alatt. A fájdalom fokozódik, amikor a hüvelykujját mozgósítják, és az ököl elhajlik.

manővereket Finkestein, vagyis a hüvelykujjával az ököl ulnáris eltérése az aktív addukcióban és Brunelli, vagyis az ököl és a hüvelykujjak sugárirányú elhajlása aktív elrabláskor, amely ezen a szinten feszíti az izmok inait, pozitív. Meg kell jegyezni, hogy a Brunelli-teszt specifikusabb, mint a Finkestein-teszt a Quervain-féle íngyulladás diagnosztizálásában. Az ín mobilitása csökken a hüvelykujj elrablása és meghosszabbítása során a szinoviális hüvelyek megvastagodása és a rostos tapadások miatt.

Lehet jelen is radiális ideg distressz jelei az elülső felszíni ág károsodása miatt. Általában megfigyelhető o hipoesztézia vagy diszesztézia a hüvelykujj háti arcán. Ezen a szinten is Dobos jel (amely egy bizonyos terület szakaszos ütéséből áll) pozitív. Emellett epikritikus és nociceptív hipoesztézia található az első commissure szintjén, a dorzális oldalon. Ezeket a diszesztéziákat reprodukálhatja a Dellon Mac Kinnon manőver, amely a könyök és az ököl közötti hiperextenzióból áll a hiperflexióban és a pronációban [3]. Quervain íngyulladása is megnyilvánulhat, de ritkábban, a hüvelykujj elrablásának korlátozásával; Ebben az esetben ez egy összehúzódó tenosinoitis.

A klinikai vizsgálatnak tartalmaznia kell a következők jelenlétét vagy hiányát társuló patológiák, különösen azokban a szakmai kategóriákban, amelyekben a politika túlterhelése a gyakoriság. A társult patológiák közé tartozik a középső ideg összenyomódása a carpalis alagútban, rhizarthrosis vagy cisztás synovitis, a radiális ideg érzékeny ágainak ideggyulladása, Wartenberg-szindróma vagy a hajlító izmok inainak tenoszinovitisa.

Pozitív diagnózis

A Quervain tenosynovitis diagnózisa klinikai, a beteg kórtörténete és vizsgálata alapján. A fizikai vizsgálat szempontjából releváns a helyi fájdalom, az extenzor rekesz ödémája és a pozitív Finkestein-teszt.

Paraklinikai vizsgálatok

Noha a Quervain-féle íngyulladás diagnózisa egy klinikai, Bizonyos paraklinikai vizsgálatok elvégezhetők bizonyos atipikus esetekben vagy a differenciáldiagnózis kizárása érdekében. Azt is meg kell említeni, hogy a diagnózis klinikai vizsgálatának korlátozott érzékenységű megerősítéséhez egyre inkább paraklinikai vizsgálatokat javasolnak.

1. Csont szcintigráfia

Csont szcintigráfia a technéciummal fokális hiperfixációt emelhet ki a sugár styloid folyamatának szintjén és a sugár radiális élének szintjén, valamint lineáris hiperfixációt a szomszédos lágy szövetek szintjén [2].

A carpus radiográfiája (ökölízület) többnyire normális. A radiográfiát gondosan elemezni kell a lehetséges csonterózió vagy kondenzáció szempontjából a sugár sugárirányában. Ha vannak, ezek a jelek nagyon felidézik Quervain tenosynovitisét.

3. Ultrahang
nak nek ultrahang, a hosszú elrabló és a rövid nyújtó izmok szinoviális hüvelyeinek hipoechoikus megjelenése található. A színes Doppler mód emellett gyakran kiemeli a peritendinózus és/vagy intratendinosisos hiperémiát. Folyékony folyadékfúzió is megfigyelhető az extenzorok szinoviális hüvelyében vagy retinaculumában. Haladóbb stádiumokban a két izom inai heterogénnek tűnhetnek, és növekedhetnek a térfogata. Ami a flexor retinaculumot illeti, megvastagszik és hipoehoikus megjelenésű (ez a szempont a műtéti kezelés egyik indikációja). Bizonyos esetekben az ultrahang rostos septumot, hipoechoikus vagy hyperechoicust mutat a hátsó rekeszben, amely elválasztja a két inát. Az ultrahang nemcsak hasznos eszköz a Quervain-féle íngyulladás diagnosztizálásában, hanem terápiás is, amelyet egyre gyakrabban alkalmaznak a kortikoszteroid infiltrációk irányítására.

4. Tomodenzitometriakomputertomográfia lehetővé teszi az inak, az ízületi hüvelyek és a szomszédos lágy szerkezetek morfológiájának pontos elemzését. Előny a bilaterális osteotendinos struktúrák elemzésének és összehasonlításának lehetősége. A degeneratív és a gyulladásos elváltozás megkülönböztetéséhez néha szükség lehet kontrasztanyag intravénás injekciójára.

5. Mágneses rezonancia képalkotásMágneses rezonancia jelenleg korlátozott indikációkkal rendelkezik a Quervain-féle íngyulladás diagnosztizálásában, mivel ultrahang segítségével sok hasznos információ nyújtható. A T2-súlyozott szekvenciákban a jel anomáliák (T2 hiperjel) az extenzor rekesz szintjén figyelhetők meg. Előfordulhat az inak térfogatának növekedése, a szinoviális burkolat hipertrófiája, túlcsordulás a szinovium szintjén, a szubkután szövetek beszűrődése és az intratendinous jel rendellenességei.

Quervain tenosynovitisének kezelése

Noha spontán gyógyulásról számoltak be, Quervain íngyulladása gyakran orvosi vagy műtéti kezelést igényel.

Orvosi kezelés magába foglalja:

pihenjen, miközben 2-4 hétig kerüli a rendőrséget igénylő tevékenységeket
immobilizálás a gipsz tenyér sínben a hüvelykujj enyhe meghosszabbításával történő rögzítésével
hideg vagy meleg kompresszió (vagy hideg-meleg váltakozás)
gyulladáscsökkentő gél/kenőcs helyi alkalmazása
masszírozza a fájdalmas területet 15 percig, hetente háromszor
fizikai kezelés: az ultrahang vagy a rövidhullám enyhítheti az ödémát és a gyulladást

1. Immobilizáció a tenyér sínben
A tenyér sínben való immobilizáció gyakran enyhíti a tüneteket, de az immobilizációt néhány esetben elfogadják a kézfunkciók elvesztése és a napi tevékenységek korlátozása miatt.

2. Nem szteroid gyulladáscsökkentők és kortikoszteroid infiltrációk
Bár gyakran írják fel őket, különösen az akut fázisokban, anem szteroid gyulladáscsökkentők általában (orális adagolással) csak a korai szakaszban jelentenek jelentős előnyt. Nehéz meghatározni a gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságát a Quervain-féle íngyulladás kezelésében, mert ezeket a gyógyszereket általában más kezelési formákkal együtt írják fel. Egy randomizált klinikai vizsgálat [8] kimutatta, hogy a nimeszulid, a COX2 szelektív inhibitora (a ciklooxigenáz 2, a gyulladásban szerepet játszó enzim) kortikoszteroid infiltrációkkal kombinálva nem nyújt további előnyt.

Ehelyett egyhangúlag elfogadott, hogy a helyi kortizon beszivárgások enyhítik a tüneteket a betegek többségében. eredmények helyi kortikoszteroidok ellentmondásosak, mert egyrészt vannak olyan vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy Quervain íngyulladásában a helyi kortikoszteroid terápia a leghatékonyabb kezelési módszer; másrészt vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy az infiltrációk rövid távon javíthatják a tüneteket, de hosszú távon a prognózis rosszabb, mint más orvosi kezelések esetén.

A behatolások alatt készülnek helyi érzéstelenítés, a kéz és az alkar gondos fertőtlenítése után. Meg kell jegyezni, hogy a szúrást a szinoviális hüvelyben kell végrehajtani, és nem szubkután. Egyetlen szúrás, ha az érzéstelenítőt és a kortikoszteroidot összekeverik ugyanabban a fecskendőben, fájdalmasabb lenne, mint ha a kettőt külön injekciózzák. A beszivárgás abból áll, hogy az anatómiai tubust átlyukasztják a proximális harmadban, és 1-1,5 ml retard kortizont injektálnak. Tanulmányok azt mutatják, hogy a tünetek az esetek körülbelül 50% -ában javulnak az első kortikoszteroid injekció után. A siker aránya a második injekció után 80% -ra nő [2]. Kimutatták azt is, hogy a hátsó rekesz 4 külön helyén történő injekció nagyobb arányú, mint két helyen.

Az eljárás meghibásodásának egyik oka lehet az extenzor rekeszben lévő szálas szeptum. Az infiltrációk sikerességi aránya magasabb, ha az infiltrációkat ultrahangos irányítással hajtják végre; tanulmányok azt mutatják, hogy a megismétlődés kockázata alacsonyabb, ha az infiltrációkat ultrahang vezérli [3]. Felhívjuk figyelmét, hogy a kortikoszteroid infiltráció csak bizonyos esetekben javasolt, és nem szabad háromszor többször megismételni. Lehetséges szövődmények ennek az eljárásnak a bőr atrófiája, a bőr depigmentációja, a véraláfutás, az allergiás reakciók, a bőr alatti szövet meszesedései. Az első két szövődmény főként egy helytelen technika, például a szubkután szúrás vagy az ismétlődő beszivárgások következtében jelentkezik (az atrófia még több hónap alatt spontán megszűnik). A kortikoszteroid infiltrációk után bekövetkező egyéb szövődmények az ideggyulladás a radiális idegágak és a kiújulások elfogásával.

Egy tanulmányban, amely összehasonlította a különféle orvosi kezelések (kortikoszteroid infiltráció, tenyeres sín immobilizáció és kombinált terápia) hatékonyságát [5], kiderült, hogy a betegek 67% -a beszámolt klinikai javulásról beszűrés után, és csak a betegek 57% -a kombinált kezelés után. (beszivárgások és immobilizáció). Az egyszerű immobilizáció a tenyér sínben csak az esetek 19% -ában javította a tüneteket.

3. Akupunktúra
Az orvosi kezelés alternatívája az akupunktúra. A helyesen elvégzett akupunktúra az erek tágításával, a kötőszövet szerkezetének és a helyi vegetatív idegaktivitás megváltoztatásával működik. Ezenkívül úgy tűnik, hogy az akupunktúrának neuroendokrin hatása is van azáltal, hogy felszabadítja az endorfinokat és néhány gyulladáscsökkentő hatást. Az akupunktúra terápiás alternatívát jelenthet azoknál a betegeknél, akiknek ellenjavallata van (abszolút vagy relatív) a kortikoszteroid terápiára, mint például cukorbetegek vagy szoptató nők. Egy randomizált klinikai vizsgálat összehasonlította az akupunktúra hatékonyságát a helyi kortikoszteroid terápiával (triamcinolon-acetát) összehasonlítva 30 betegből álló csoportban. Bár a tünetek mindkét betegcsoportban javultak, a siker aránya magasabb volt a triamcinolon infiltrátummal kezelt csoportban. Egyes esetekben azonban fontolóra lehet venni az akupunktúrát [4].

4. Lézerterápia
Ez egyben terápiás lehetőség is lézeres kezelés, még akkor is, ha nem használják széles körben. A Fizikoterápiás és Rehabilitációs Osztály (Osmanganzi Orvostudományi Kar, Törökország) tanulmánya szerint úgy tűnik, hogy 10 alacsony szintű lézerterápiás (LLLT) ülés, amely a tenyér sínben való immobilizációval társul, enyhíti a Quervain tenosynovitisben szenvedő betegek tüneteit [6 ]. Még ha ígéretesek is, ezekre a kezdeti eredmények megerősítésére további vizsgálatokra van szükség.

Sebészeti kezelés

Műtét utáni szövődmények
Az egyik komplikáció az radiális idegneuritis, intraoperatív sérüléssel, akár ideghúzással, akár műtét utáni tapadások. A radiális idegneuritis megelőzhető a műtét során a szubkután lágy szövetek körültekintő boncolásával és manipulálásával. Egy másik lehetséges komplikáció a hosszú elrabló és a rövid nyújtó ín subluxációja a hajlító-meghosszabbító mozgások során. subluxation az extensorok retinaculumának rekonstrukciójával megakadályozható.

következtetések

A Quervain-kór a kéz íngyulladása, amely gyakoribb bizonyos foglalkozási kategóriákban és 40 év feletti nőknél. Ez egy krónikus állapot, amely spontán fájdalom vagy a hüvelykujj mozgásán keresztül nyilvánul meg, de enyhíthető akár orvosi kezeléssel, akár műtéti kezeléssel.