Sebészeti vagy konzervatív megközelítés a disztális sugarú töréseknél
Sebészeti vagy konzervatív kezelés a disztális sugár törésénél?
Windolf, Joachim
A disztális küllő törése egy tipikus ponton (disztális sugárú törés loco typico) a leggyakoribb törés az embereknél (1). Évtizedekig az előtérben a gipszkarton konzervatív kezelése volt - ha szükséges a törés zárt csökkentése után. Az instabil vagy intraartikuláris törések műtéti kezelésére a Willenegger vagy Kapandji szerinti unalmas drót osteosintézist, valamint a külső rögzítőt hosszú ideig a választott módszernek tekintették (1).
Érvényes tudományos adatok
A szögstabil lemezes oszteoszintézis tenyérből való bevezetésével valamivel több mint tíz évvel ezelőtt a disztális sugarú törések kezelésének valósága Németországban alapvetően megváltozott. A manapság erre a célra kapható modern szögstabil implantátumokkal jó funkcionális és radiológiai eredmények érhetők el a rutin klinikai gyakorlatban, jelentősen lerövidítve a kezelés időtartamát és a csukló működésének korai helyreállítását. Másrészt jelentősen magasabbak a személyi és anyagkezelési kiadások. Míg a többnyire járóbeteg-alapú gipszkezelések költségei Kirschner-huzal oszteoszintézissel vagy anélkül csak néhány eurót tesznek ki, a szögletesen stabil lemezrendszerrel rendelkező sugártörés többnyire stacionárius kezelése átlagosan legfeljebb 1000 1 költséggel jár (1).
Még nem állnak rendelkezésre érvényes tudományos adatok a módszer tényleges felsőbbrendűségéről a többi megállapított eljárással szemben - a kezelési eredményhez viszonyítva. Ennek ellenére sok helyen elősegítik a tenyérlemez osteosynthesisét, mint a disztális sugarú törések kezelésének aranyszínvonalát. Bartl és munkatársai által a Deutsches Дrzteblatt ebben a számában nyomtatott randomizált tanulmánya (2) ezért nagyon örvendetes, mert a tenyér távoli sugarú töréseinek kezelésére szolgáló, akkoriban innovatív műtéti eljárás széleskörű elterjesztése eddig kizárólag jó klinikai tapasztalatokon alapult és jelenleg fázisban van John McKinlay által 1981-ben leírt orvosi innovációk életciklusának 4. része (3):
Az 1. szakaszban az első ígéretes és lelkes beszámolók a terapeutákat csábítják a módszer alkalmazására. További pozitív esetjelentések és esetsorok következnek a 2. szakaszban, és a módszer egyre szélesebb körben elterjedt, különösen az innovatív orvosok körében. A 3. fázis azt az innovációt írja le, amely mindenki ajkán elfogadott és jutalmazott technológiát jelent, mielőtt azt a 4. fázisban új szabványnak nyilvánítják, és általában az első kritikus jelentések ellenére használják. Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az új folyamat egyszerűen újítás-e, vagy mérhető orvosi haladást jelent-e. Csak az 5. fázisban mutatnak be randomizált vizsgálatokat, amelyek az új standard eredményeit vizsgálják a bevett módszerekkel összehasonlítva. Az ezt követő 6. szakaszban, a védekezés szakaszában a tanulmányi eredmények gyakran még mindig kétségbe vonhatók a tudományos megbeszéléseken, vagy a tanulmányterveket kritizálják, míg szélsőséges esetekben a 7. szakasz következik, amelyben a technológiát végső soron démonizálják, vagy teljesen értelmetlennek ítélik (3).
Milyen pályafutáson fog átmenni a distalis sugarú törések tenyérlemez-rögzítése ebben a lehetséges életciklusban? Az első randomizált vizsgálat, amely a tenyérlemez osteosynthesisét és a gipszterápiát hasonlította össze, csak a korai szakaszban (3 hónap) mutatott mérsékelt előnyt a műtéti terápia szempontjából (4).
Nehéz toborozni
A randomizált multicentrikus vizsgálatot (ORCHID) a nyitott redukcióról és a tenyérlemez rögzítéséről a zárt redukcióról és a vakolat immobilizációjáról idős, diszlokált intraartikuláris intraartikuláris disztális sugár töréssel rendelkező betegnél végeztek azzal a ambiciózus céllal, hogy erre a kérdésre érvényes adatokat dolgozzanak ki (2 A tétova felvétel miatt azonban a tanulmányt idő előtt le kellett állítani. A vizsgálati protokoll szerint átvilágított 3 151 beteg közül 737 potenciálisan alkalmas beteg közül csak 185-öt lehetett randomizálni. Egyedül 247 beteg nem volt hajlandó részt venni a vizsgálatban, vagy inkább a terápiát részesítette előnyben. Ezenkívül magas, 41% -os konverziós arány volt a konzervatív kezelési csoportban. Mindkettő egyértelműen dokumentálja a traumaműtétek, valamint az operatív orvostudomány randomizált klinikai tanulmányainak alapvető dilemmáját: Mind a betegek, mind a kezelő orvosok fenntartásai vannak azzal kapcsolatban, hogy véletlenszerűen válasszanak egy modern, innovatív módszert az idősebb, de évtizedes módszer mellett. és bevált módszer.
Annál is inkább az ORCHID vizsgálati csoport eredményei, amelyek ezt a kihívást felvették. Arra a kérdésre, hogy egy innováció mérhető orvosi haladáshoz vezet-e vagy sem, csak akkor lehet választ adni, ha veszünk fáradságot arra, hogy megfelelő vizsgálati protokollokat használjunk annak kiderítésére, hogy egy innovatív technológia milyen pozitív hatásokkal jár a betegeinkre. Az ORCHID vizsgálatban az operatív terápia nem vezetett szignifikánsan jobb eredményhez a mérhető marginális előnyök ellenére - a kéz mobilitásával kapcsolatban 12 hónap után. Összegzésképpen elmondható, hogy a megfelelő betegeknél elsősorban a nem műtéti kezelés hatékony kezelési lehetőség a disztális sugarú töréseknél, még a tenyérlemez osteosynthesis korában is. A tanulmány szerzőinek érdeme, hogy kidolgozták ezt az idősebb betegek számára tudományosan.
Tehát a tenyér disztális sugarú töréseinek szögletileg stabil rögzítése csak egy újítás vagy egy igazi orvosi előrelépés? Az olyan vizsgálatok, mint az ORCHID, és az adatok differenciált megvitatása választ adnak számunkra. A klinikai gyakorlatban a pozitív eredmények túlnyomó többsége egyértelműen az eljárás mellett szól. Határozza meg saját maga, hogy az orvosi innováció életciklusának mely szakaszán megy keresztül a módszer.
Összeférhetetlenség
A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.