SG Aachen, - S 13 KR 9112 ítélet - openJur
A vádakat elutasítják. Az érintett feleknek nem kell megtéríteniük egymás költségeit.
Sértés
A felek egy mellkisebbítési műtét (mellcsökkentő műtét) 5500,00 euró összegű megtérítéséről vitatkoznak.
A 0000-ban született kérelmezőnek makromasztia volt 2011 áprilisáig. 2009 márciusában körülbelül 59 kg volt, 1,64 m magassággal. Ez megfelel a testtömeg-indexnek (BMI) 21,9. Évek óta krónikus bronchiális asztmában szenvedett. E 85 melltartót viselt, néha F-t is.
2009 áprilisában a felperes emlő csökkentési műtétért folyamodott az alpereshez. A Szent Antonius-Kórház F. Plasztikai Sebészeti Klinikájának 2009. március 23-i orvosi jelentését nyújtotta be, amelyben a felperestől légzési, gerinc- és bőrproblémákkal kapcsolatos információkat közöltek. Továbbá benyújtotta nőgyógyászának 2009. május 18-i igazolását, és bőrgyógyászának 2009. június 17-i igazolását; Ez azt jelenti, hogy a mell területén nem történt bőrelváltozás. A felperes kérését növekvő légzési nehézségekkel indokolta, amit a melle súlyosságának tulajdonított.
Az Egészségbiztosítás Orvosi Szolgálatának (MDK) 2009. augusztus 14-i véleményében, amelyet az alperes kezdeményezett, dr. N. mérsékelt emlő hipertrófiát talált kóros leletek nélkül; Oldalanként 250-300 g reszekció nem eredményez semmilyen lényeges változást vagy javulást a panaszolt légúti problémákban. A panaszok kezelésének kimerítő konzervatív lehetőségei kapcsán az értékelő egy rehabilitációs intézkedést javasolt egy pulmonológiai intézményben, beleértve a célzott légzési gyakorlatok képzését és megismerését. Nem hagyta jóvá a mellcsökkentési műtétet.
Ennek alapján az alperes 2009. augusztus 19-i határozatával elutasította a felperes kérelmét.
2009. augusztus 31-én a felperes kifogást emelt. Nőgyógyászától kiegészítő nyilatkozatot nyújtott be, amely kimondta, hogy a kifejezett bronchiális asztma kezelését megnehezítette a mellkas által a mellkas falára gyakorolt nyomás; az ebből fakadó pszichés stressz állítólag jelentősen megnőtt; a markáns mellkasi kyphosis egy másik tényező, amely befolyásolja a belégzési/kilégzési erőt; mindkét mell jelentős súlycsökkenése jelentősen megkönnyítené a kérelmezőt.
Ennek alapján az alperes a kifogást 2010.03.02-i kifogásközlésével elutasította. Többek között a Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) 2004. október 19-i ítéletére hivatkozott (B 1 KR 9/04 R); Az ott eldöntött eset kapcsán a BSG kijelentette, hogy a mellméret nem okozott funkcionális korlátozásokat, és hogy a gerincre vonatkozó megállapításokat fizioterápiával kellett megszüntetni; ez a tény összehasonlítva alkalmazható a felperes panaszolt légzési problémáira. Mivel a felperes nem nyújtott be keresetet, a 2009. augusztus 19-i határozat a kifogásközlés 2010. március 2-i változatában jogerőre emelkedett.
A pályázó 2011. március 14-én aláírta Dr. magántanárt. C. "Nyilatkozat az egyéni egészségügyi szolgáltatás költségeinek átvállalásáról (IGEL)", amelyen keresztül ambuláns emlőműtétet kért a szállodai szolgáltatásokkal, és vállalta, hogy a kezelés előtt 5500,00 eurót plusz 300,00 eurót fizet a szállodai szolgáltatásokért a kezelés előtt. számok. Kifejezetten kijelentette, hogy olyan egészségügyi szolgáltatás igénybevételéről van szó, amely nem szerepel a szerződéses orvosi ellátásban, és ezért a kezelési költségeket magának kell fizetnie az orvosok díjtáblázata (GOÄ) szerint. 2011. április 6-án a felperes 5800,00 eurót utalt át Dr. C. 2011. április 14-én járóbeteg mellkisebbítő műtétet végzett a felperes mindkét oldalán.
2011. június 27-én a felperes kérte a 2010. március 2-i határozat felülvizsgálatát a mellkisebbítő műanyag iránti kérelme tekintetében. A hatalmas szenvedés miatt áprilisban saját költségén intézkedett a műtétről. Az OP jelentés azt mutatja, hogy összesen csaknem 1,3 kg mellszövetet távolítottak el. Az MDK vizsgálatakor meghatározott mell súlya és az ebből adódó oldalankénti 250–300 g csökkenés ezért csak hiba lehetett.
2011. július 12-i határozatával az alperes megtagadta a részvételt a már elvégzett mellkisebbítés költségeiben azzal az indokkal, hogy a költségátvállalási kérelmet már részletesen megvizsgálták és határozatot hoztak; az elutasítás végleges.
2011. július 18-i levelében a felperes jelezte, hogy felülvizsgálati kérelmet nyújtott be azzal kapcsolatban, hogy véleménye szerint a korábbi döntést hamis tények alapján hozták meg. Újból felkérte az alperest, hogy vizsgálja felül ezt a határozatot.
Az alperes ezután megszerezte az MDK nyilatkozatot (az iratok alapján). Dr. G. 2011.08.08-án kijelentette, hogy az "500 g alatti műveletre nincs jelzés, 500 g felett pedig a működési jelzés" nézőpontot nem lehet megerősíteni. A felperes fő kritériuma a gerinc helytelen testtartása, a tüdőbetegség előrehaladásával kapcsolatos aggályok miatti kifejezett érzelmi stressz és a bronchiális asztma légzéskárosodása. Ezeket az egészségügyi rendellenességeket először kezelni kellett, így ajánlott egy rehabilitációs intézkedést egy pulmonológiai intézményben, megfelelő képzési programmal. A szakértő ajánlása azon a tapasztalaton alapult, miszerint a hát- és légzési problémáknak multifaktoriális oka van, és hogy ilyen esetekben nem szabad teljesíteni a mell műtéti alakkorrekciójának gyors megkönnyebbülésének vágyát. Az operációs jelentés azt mutatta, hogy a két mell súlycsökkenése nagyobb volt, ami meghaladta az 500 g-ot; mindazonáltal a mellek össztömegének nincs betegségértéke.
Ennek alapján az alperes ismét nem volt hajlandó elfogadni a már elvégzett emelés csökkentésének költségeit.
2011. augusztus 25-én a felperes kifogást nyújtott be. Hivatkozott nőgyógyászának 2011. szeptember 14-i nyilatkozatára, amelyben kijelentette, hogy az emlő csökkentése nem formakorrekció, hanem súlycsökkentés. A mellkasi csontváz 1262 g-os felszabadulása visszatekintve hatalmas megkönnyebbülésnek bizonyult asztmás és hátproblémák szempontjából. Miután újabb MDK-véleményt kapott dr. A. 2011. november 7-én az alperes a kifogást 2012. március 21-i kifogásközlésével elutasította. A felülvizsgálat azt mutatta, hogy az emlőműtét orvosilag nem szükséges. Ezenkívül az egészségbiztosítót csak a kezelés után tájékoztatták; mivel nem volt lehetősége időben kezelni a kezelést, a természetbeni juttatási rendszeren kívül nyújtott szolgáltatás költségeinek megtérítése nem volt lehetséges.
A felperes ez ellen 2012. április 3-án pert indított. 2009. április 24-én már felvette a kapcsolatot az alperessel a mellkisebbítési műtét költségeinek vállalásával kapcsolatban, megvárta döntését, majd maga szerezte be a szolgáltatást. Úgy véli, hogy a közbeszerzési eljárás betartása érdekében nem kellett panaszt benyújtania a 2010. március 2-i kifogásközlés ellen, vagy a művelet előtt nem kellett benyújtania felülvizsgálati kérelmet; A saját beszerzésű szolgáltatás és az elutasítás közötti oksági kapcsolat megerősítéséhez az első elutasítás elegendő. A beavatkozás előtt aláírt nyilatkozata nem zárta ki a visszatérítés iránti kérelmet. Az elutasítást abban az időben tévesen hozták meg; Abban az időben az MDK feltételezte, hogy oldalanként 250–300 g reszekciós súly van, és azt mondta, hogy ez nem eredményez semmilyen lényeges változást vagy javulást a légzési problémákban. Valójában a reszekciós súly már lényegesen nagyobb volt, és a légúti probléma egyértelműen javult.
A felperes kérte,
alperes a 12.07. és 2011.08.16-án a kifogásközlés 2012.03.21-i változatában, valamint a 2009.8.19-i felszólítás a 2010.03.02-i kifogásközlés változatában az 5 500,00 EUR visszatérítésére.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
A megtámadott határozatokban képviselt jogi vélemény marad.
A helyzet és a jogvita további részleteiről a felek között kicserélt írásbeli beadványok tartalmára és a bírósági iratok egyéb tartalmára, valamint az alperes felperesre vonatkozó, a szóbeli meghallgatás tárgyát képező igazgatási aktáira hivatkozunk.
okokból
A kereset elfogadható, de nem megalapozott.
A felperest nem érinti hátrányosan a megtámadott határozatok a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 54. cikkének (2) bekezdése értelmében, mivel azok nem jogellenesek. Az alperes helyesen nem vonta vissza a kifogásközlés 2010. 02. 03-i változatának 2009. augusztus 19-i végleges közigazgatási aktusát, amelyben elutasította a felperes mellkisebbítési műtét iránti kérelmét, mivel ez a jogerős határozat nem volt jogellenes. A felperes nem jogosult azon költségek megtérítésére, amelyek a járóbeteg mellkisebbítő műtét saját beszerzéséből eredő magánszolgáltatás eredményeként merültek fel.
Az ortopédiai leleteknek és a légzési nehézségeknek azonban lehetnek betegségértékei. Amennyiben a Szent Antonius-kórház Plasztikai Sebészeti Klinikájának 2009. március 23-i jelentése is feljelentést tett a felperestől, miszerint mindkét oldalon jelentős irritáció és gyulladásra hajlamos volt a hámréteg alatti terület, a nőgyógyász bizonyítványai április 18-án keltek. És a bőrgyógyász 2009. június 17-től, hogy a mell területén nem történt bőrelváltozás. Még ha z. B. a meleg hónapokban gyulladásra hajlamos volt és van a mellráncokban, ezek konzervatív dermatológiai kezelésnek vannak kitéve. A felperes esetében nyilvánvalóan nem volt utalás a bőrelváltozás műtétére dermatológiai betegségek miatt.
A gerincpanaszok sem jelentettek jelzést a mellcsökkentési műtétre. Az emlő mérete és a gerincpanaszok közötti összefüggést tudományosan nem bizonyították (lásd fent: LSG Baden-Württemberg, 2002. október 18-i ítélet - L 4 KR 4692/01). Az MDK 2009. október 9-i jelentésében számos publikációra hivatkozva rámutatott arra is, hogy az 500 g alatti reszekciós tömegeknek nincs hatása a tartó készülékre; A skandináv vizsgálatokban a gerinc statikájára gyakorolt hatásokat csak 700 g feletti reszekciós súly esetén találták. Eltekintve attól, hogy a tényleges reszekciós súly a kérelmező esetében az oldalankénti 700 g érték alatt volt, az emlőnkénti 700 g reszekciós súly határértéke nem jelzi az ortopédiai egészségi rendellenességek és a mellméret közötti okozati összefüggést. Az orvosi szakirodalomból nem ismert olyan munka, amely igazolja az emlőmirigyek nagysága és a gerincproblémák előfordulása közötti okozati összefüggést. Egyébként a gerincpanaszok rendszeresen hozzáférhetők a gyógytorna számára, de nem indokolják a mellcsökkentési műtétet (lásd: BSG, 2004. október 19-i ítélet - B 1 KR 9/04 R).
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.