Sphincter Oddi diszfunkció - szakismeretek

meghatározás

A Sphincter Oddi diszfunkció (SOD) az Oddi sphincter diszkinéziája, amely hajlamos spasztikus görcsökre; ezért Sphincter-Oddi-Dyskinesiának is nevezik. 1) Curr Opin Gastroenterol. 2018. szeptember; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

Sphincter Oddi

→ Honlapunkon a facebook-on keresztül értesítjük a hírekről!

frekvencia

A SOD valószínűleg alul diagnosztizált. Állítólag a betegek kb. 2-4% -ában fordul elő kolecystectomia után. A kolecisztektómiát megelőzően hasonló jellegű panaszok esetén epekő tünetekként epekőbetegséghez rendelik őket.

A záróizom-Oddi diszfunkció állítólag az idiopátiás akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek akár 65% -ában is fennáll [1] .

Patogenezis

Kevéssé ismert a SOD etiológiájáról és patogeneziséről. Két fő oka van:

  • Van összefüggés a fokozott záróizom-nyomással az epe és/vagy a hasnyálmirigy részében.
  • Összefüggés található egy krónikus gyulladással, pl. Néha a Vateri papillán vagy az izmos záróizomon is végbemegy a folyamat.

A SOD az akut hasnyálmirigy-gyulladás fokozott kockázatával jár. Mivel bebizonyosodott, hogy az etiológiailag tisztázatlan akut hasnyálmirigy-gyulladás nagyon nagy részét mikrolitok okozzák [2], feltételezzük, hogy a SOD a mikrolithiasishoz is társul [3] .

klinika

Biliáris panaszok: étkezés után tompa vagy görcsös felső hasi panaszok, esetenként hányinger és hányinger egyéb kézzelfogható eredmények nélkül.

Differenciáldiagnózisok

Hasnyálmirigy-gyulladás: A tünetek (panaszok a felső has felső részén) hasonlóak a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteihez; ez az SOD egyik legfontosabb differenciáldiagnózisa; a has tapintása során azonban hiányzik a gumiszerű védekező feszültség.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: A záróizom-Oddi diszfunkció összefüggésben áll a visszatérő és krónikus hasnyálmirigy-gyulladással (pancreatitis), ami egyébként megmagyarázhatatlan eredetű. Ha a záróizom nyomását a Vateri papillán mérik (az Oddi záróizom manometriája), akkor gyakran megnő (az esetek 30-65% -ában). Szintén sok krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, akiknél a kiváltó ok megtalálható, fokozott záróizom-Oddi nyomás található; az adatok 50 és 87% között változnak [4]. Ha SOD van jelen, akkor az ERCP utáni pancreatitis kockázata jelentősen megnő. 2) Sci Rep. 2018. július 2.; 8 (1): 9951. doi: 10.1038/s41598-018-28309-w. Ilyen esetekben kerülni kell az ERCP-t.

A legkisebb epebetegség: Egy másik fontos és viszonylag gyakori differenciáldiagnózis a mikrolithiasis, bár gyakran előfordul sphincter-Oddi diszfunkcióval együtt. Ha a diagnózisban mikrolitokat találnak, a záróizom-Oddi diszfunkció nem zárható ki.

Postcholecystectomia szindróma: A gyakorlatban a záróizom Oddi-diszfunkció lehetősége általában akkor fordul elő, ha a jobb oldali görcsös vagy kólika-szerű felső hasi tünetekkel járó beteg kolecisztektomizálódik (az epehólyag eltávolítása), és a tünetek nem csillapodnak. A diagnózis valószínűleg a leggyakoribb mögöttes posztkolecisztektómia szindróma.

A felső hasi fájdalom differenciáldiagnózisait lásd itt.

Diagnózis

A Sphincter Oddi Dyskinesia diagnózisa az epeúti tüneteken és a következő kritériumokon alapul:

  • A kolesztázis enzimek növekedése (alkalikus foszfatáz, gamma-GT)
  • Az epevezeték szélessége (szonográfia vagy MRCP)> 12 mm (ha van epehólyag)
  • Kontrasztos tápközeg visszatartás> 45 perc ERCP után. Az epeürülési görbe késése a hepatobiliaris szekvenciális szcintigráfiában valószínűleg diagnosztikusan is alkalmazható az ERCP helyett.

A Sphincter Oddi diagnosztikai manometriáját ritkán alkalmazzák, mert hajlamos a szövődményekre; az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakran a manipuláció eredményeként alakul ki.

Osztályozás

A Sphincter-Oddi-diszfunkció a milwaukeei Hogan WJ és Geenen JE osztályozás szerint történik. [5] az alábbiak szerint osztva:

  • I. típusú epeúti fájdalom plusz a fenti kritériumok 3/3-a
  • II. Típusú epeúti fájdalom plusz a fenti kritériumok 2/3-a
  • III. Típusú epefájdalom, kézzelfogható leletek nélkül

Alternatív osztályozás

Javasoltak egy másik osztályozást, amelynek állítólag előnyei vannak a diagnosztikai és terápiás döntések tekintetében [6] [7]:

  • biliáris típusú
  • hasnyálmirigy-típus
  • Kétfolyosós típus
  • biliopancreatic reflux típusú

Várni kell ennek a besorolásnak a tapasztalatára.

terápia

Endoszkópos papillotomia (sphincterotomia)

Anekdotikus jelentések történtek fájdalomcsillapításról krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban papillotomia után. Ezekben az esetekben a sphincter-páratlan diszfunkció spasztikus görcsökkel a váladék visszatérő visszatartásához vezethet, és feltételezhető, hogy ez a fájdalom oka.

Endoszkópos papillotomia (sphincterotomia) szignifikánsan megnövekedett akut pancreatitis kockázatát mutatja (14%!) a záróizom-oddi diszfunkcióban. A papillotomiával járó ERC indikációja Geenen szerint valószínűleg az I. típusú (lásd fent), a II. Típusnál kevésbé, és legkevésbé a III. A korábbi záróizom-manometria nem korrelál jól az EPT várható sikerével, és viszonylag magas az iatrogén hasnyálmirigy-gyulladás. Jelzésük többnyire a tudományos területen és a tanulmányokban történik.

Gyógyszerterápia versus sphincterotomia: Egy tanulmány megállapította, hogy a sphincterotomia hosszú távú sikere nem haladja meg a pusztán gyógyszeres terápiát; a gyógyszeres terápia sikere 62% volt, és nem különbözött szignifikánsan a sphincterotomiától (64%). [8.] .

Egy felmérés szerint az I. típusú SOD-ban szenvedő betegek az esetek 55-95% -ában részesülnek sphincterotomiában; a II. és a II. típus esetében a siker kisebb. A hasnyálmirigy-SOD (hasnyálmirigy-panasz típusa) esetén a betegek 88% -a részesül sphincterotomiában [9]. A hasnyálmirigy-gyulladás kockázata miatt (legfeljebb 30%) az Oddi záróizom és az ampulla manipulálásával a sphincterotomia indikációját szigorúan meg kell adni.

Papillotomia mikrolithiasis esetén

Mikrolithiasis: Ha van mikrolithiasis, amely a SOD tüneteinek okaként tekinthető, mérlegelni kell a sphincterotomiát. Az Urso-val végzett korábbi teszt tisztázhatja, hogy a gyógyszeres kezelés önmagában elegendő-e. Az epe mikrolitok közvetlen mikroszkópos vizsgálata hasznos lehet a döntés meghozatalában.

Orvosi terápia

Hatékony gyógyszerek: A nitrátok (orálisan vagy tapaszként), a trimebutin és a duloxetin hatékonynak bizonyultak a sphincter oddi diszfunkciójában fellépő görcs oldásában. 3) Curr Opin Gastroenterol. 2018 szeptember; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

Nyulakon végzett állatkísérletek során a domperidon fokozza a záróizom összehúzódásait, ezért ellenjavallt lenne, ha az eredményeket át lehetne vinni emberre [10] .

Pragmatikus megközelítés

Ha megmagyarázhatatlan epeúti tünetek vannak az epekövek bizonyítéka nélkül, mikrolithiasisra kell figyelni. Ha ez bebizonyítható, megkísérelhető annak javítása az Urso-val való feloldással.

Ha ez nem sikerül, a záróizom-Oddi diszfunkció valószínűsége nő, különösen akkor, ha az epevezeték eléri vagy meghaladja a 12 mm-t a képalkotás során (óvatosság: kolecisztektómia után az epevezeték gyakran 2-3 mm-rel szélesebb, mint az epehólyagnál). Ezután ex juvantibus kísérletet lehet végezni nitrátokkal (gyakoribb, heti 1x-nél nagyobb fájdalomrohamok esetén, pl. Nitrát tapaszok, 5 mg/nap), trimebutinnal (3 x 200 mg/nap) történő nitrát-intolerancia esetén [11] .

Ha nem sikerül kielégítő javulást, akkor fontolóra lehet venni a krónikus papillitisben fellépő papilláris fibrózis szűkületét, és megvitatható egy sphincterotomia - ezáltal figyelembe kell venni az iatrogén pancreatitis (post-ERCP pancreatitis) kockázatát.

Hivatkozások

irodalom

  • NEJM 1989; 320: 82
  1. ? Világ J Gasztroenterol. 2008. február 21.; 14 (7): 1023-6
  2. ? J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1206-12011
  3. ? Világ J Gasztroenterol. 2008. február 21.; 14 (7): 1023-6
  4. ? Világ J Gasztroenterol. 2008. február 21.; 14 (7): 1023-6
  5. ? Endoszkópia. 1988. augusztus; 20. kiegészítés 1: 179-83
  6. ? Világ J Gasztroenterol. 2007. december 21.; 13 (47): 6333-43
  7. ? Világ J Gasztroenterol. 2011. január 21.; 17 (3): 385-90
  8. ? Világ J Gasztroenterol. 2012. április 14.; 18 (14): 1610-5
  9. ? J gasztroenterol. 2007. december 21.; 13 (47): 6333-43
  10. ? Pankreatológia. 2009; 9 (5): 615-20
  11. ? Világ J Gasztroenterol. 2012. április 14.; 18 (14): 1610-5

jegyzet: Ne fogadja el az adagokat ellenőrzés nélkül!

Az oldal szerzője Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (lásd lenyomat).