Svájci ajánlások a bőrrák kezelésére transzplantált betegeknél
összefoglaló
Az elmúlt években a szervátültetett betegek (PTO) növekszik. A hosszú távú immunszuppresszió a bőrrákok, különösen a pikkelysmr (SCC) növekedését eredményezi. Minden jövőbeni PTO-nak hasznosnak kell lennie a védelemről és az önvizsgálatról, valamint a bőrrák korai felismeréséről a transzplantáció előtt. Az átültetést követően a beteget évente meg kell látogatnia egy bőrgyógyásznak, hogy megismételje a megelőzési tanácsokat, valamint kezelje a rák előtti és a bőrrákot. A korai műtét a SCC legjobb kezelése. Az immunszuppresszió csökkentése, átállás mTOR inhibitorra, valamint az acitretinnel végzett kemoprevenció csökkentheti az SCC előfordulását. A bőrgyógyászati monitoringot be kell építeni a PTO kezelésébe.
Bevezetés
Szűrés a transzplantáció előtt
Ajánlások a transzplantáció előtti szűrésre
A szemölcsöket, AK-kat és MB-kat a transzplantáció előtt kezelni kell. A KA jelenlétének növelnie kell a dermatológiai konzultációk gyakoriságát. Az invazív bőrrákokat műtéti úton kell kivágni. Meg kell vitatni a magas kockázatú SCC-ket, és néha megfigyelési időszakot igényelnek a transzplantáció előtt. Az áttétes bőrrák általában a transzplantáció kizáró kritériuma. A melanoma kórelőzményét különösen akkor kell értékelni, ha a Breslow-index> 1 mm és/vagy a diagnózist kevesebb mint öt évvel ezelőtt állapították meg. 5.6
Betegképzés: fényvédelem és önvizsgálat
A transzplantált betegeknél az SCC a leggyakoribb rák. Az immunszuppresszió után az UV-sugarak felelősek a bőr karcinogeneziséért. Valamennyi PTO-t oktatni kell a megnövekedett bőrrák-kockázatról, a fényvédelemről és az önvizsgálatról a transzplantáció előtt, majd évente legalább egyszer.
Az utasításnak tartalmaznia kell a jóindulatú és rosszindulatú bőrelváltozások szokásos klinikai megjelenését. Az UV-védelem három oszlopon alapul: 1) a nap elkerülése, különösen a kritikus idõszakokban (11: 00-15: 00); 2) hosszú ujjú ruhát, sapkát és napszemüveget visel; és 3) magas védelmi tényezõ (+50) fényvédõ (UVA és UVB) használatával. 7 Az UV kabinok használata tilos.
A betegeknek havonta kell elvégezniük a bőr önvizsgálatát bőrrák vagy prekancerózis miatt. Bármely új elváltozás, amely négy héten belül nem gyógyul meg, dermatológiai értékelést érdemel. Ezenkívül magas kockázatú betegeknél (magas kockázatú SCC, melanoma, metasztatikus kórtörténet) havonta ajánlott a nyirokcsomók önvizsgálata.
Írásbeli tájékoztatást kell nyújtani a szóbeli üzenet megerősítése érdekében. 8.
Normális transzplantáció utáni kezelés
A PTO-kat évente egyszer kell bőrgyógyásznak felkeresni. A konzultációnak tartalmaznia kell az új bőrelváltozások előzményeit, ellenőriznie kell a beteg ismereteit a fényvédelemről és az önvizsgálatról. Teljes bőrvizsgálatot kell végezni, és ha kórtörténetében szerepel a bőrrák, akkor vegye fel a nyirokcsomó területét (beleértve a parotid mirigyet is).
Potenciálisan az immunszuppresszánsok gyulladáscsökkentő hatása miatt az invazív SCC-k paucis tünetmentesek lehetnek, és gyakran alábecsülhetők. Az invazív SCC-k és a rosszindulatú lentiginek gyorsan fejlődhetnek a PTO-ban. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy minden új daganatot be kell jelentenie orvosának. A biopszia küszöbének alacsonynak kell lennie a korai stádiumú bőrrákok kivágása érdekében. A szemölcsök vakmerők lehetnek, és agresszívan kell kezelni őket. A 2. táblázat összefoglalja a bőrgyógyászral folytatott konzultációk gyakoriságára vonatkozó ajánlásainkat.
Ajánlások szervátültetett betegek dermatológiai konzultációira
A bőrrák kezelése
Carcinoma in situ (aktinikus keratózis és Bowen-kór)
Ezeknek az elváltozásoknak a korai felismerése és kezelése ajánlott az invazív daganatok megjelenésének megakadályozása érdekében. A tipikus AK-k (hiperkeratózis és erythema) szövettani dokumentáció nélkül kezelhetők. Minden kétséges, indurált, progresszív vagy refrakter elváltozást azonban biopsziával kell elvégezni a szövettani elemzéshez.
A kezelési módokat a 3. táblázat foglalja össze. Jelenleg az irodalomban nincsenek egyértelmű adatok arra vonatkozóan, hogy az egyik kezelés jobb lenne a másiknál. A terápiás siker eléréséhez az általános populációhoz képest általában hosszabb kezelési periódusokra, gyakoribb alkalmazásra és okkluzív kötésekre lehet szükség. Annak érdekében, hogy ne okozzon további DNS-károsodást, sugárterápiát nem szabad alkalmazni in situ karcinómáknál a PTO-ban, és ha lehetséges, kerülni kell SCC esetén.
Ajánlások a szervátültetett betegek primer laphámsejtes kezelésére
A rákosodás területe a nagy, a nap által károsított bőrterületek fogalmára utal, amely in situ és ismételten invazív bőrkarcinómákat eredményez. E mezők korai kezelése lelassíthatja a későbbi daganatok megjelenését. A gyakran alkalmazott kezelések lokális 5-FU (fluorouracil), imikvimod és dinamikus fototerápia (3. táblázat).
Invazív laphámsejtes karcinómák
A kivágás az invazív SCC (beleértve a keratoacanthomát is) ajánlott kezelése. A teljes és korai kimetszés a legjobb módszer az esetleges metasztázis megelőzésére, ami jelentős probléma a PTO-ban. A szokásos műtétnek 4-6 mm-es ellenőrzési területtel kell rendelkeznie a perilesionalis erythemán túl. Mohs mikrográfiás műtét ajánlott azokra az anatómiai helyekre, ahol szöveti retencióra van szükség. Amint megjelenik egy SCC, a PTO-kat rövid időközönként meg kell jeleníteni (2. táblázat). A 3. táblázat felsorolja az SCC kezelésére vonatkozó ajánlásokat.