Svájci Orvosi Fórum - A mesterséges táplálkozás indikációi palliatív betegeknél
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Publikáció: 2019.12.04
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (4950): 800-802
Prof. Dr. med. Sophie Pautex a, Prof. Dr. med. Laurence Genton szül
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a paliatív orvosi szolgálat, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève; b Service d’endocrinologie, diabétologie, magas vérnyomás és táplálkozás, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève
Az orvosi gyakorlatban mindig nehéz eldönteni azt a kérdést, hogy mesterséges táplálkozással kezdjük-e - enterálisan vagy parenterálisan - a palliatív ellátásban részesülő betegeknél. Egy klinikai esettanulmány segítségével egy hatlépcsős megközelítést mutatunk be, amelynek célja az ezzel kapcsolatos problémák jobb tisztázása az orvosok számára.
bevezetés
Klinikai esettanulmány
X. asszony előrehaladott rákban szenved, amiért számos onkológiai terápiát kapott. Ezen a napon az általános állapot súlyos romlása következett be, étvágytalansággal, cachexiával és aszténiával. Nagyon nehezen kel fel az ágyból, de sikerül ellátnia mindennapi feladatait. A konzultáció során a férje kíséri, aki kéri, hogy mesterséges étrendet írjanak fel feleségének, hogy az visszanyerje erejét.
A lépésenkénti megközelítés segíthet abban, hogy meghozzuk a döntést, amely X. asszonynak és férjének is a legjobb. Ez a megközelítés több szakaszból áll, amelyeket az alábbiakban és az 1. ábrán szemléltetünk.
Teljes képernyő 1. ábra: Alultápláltság és palliatív ellátás: szakaszos megközelítés.
vita
A betegség fázisa - prognózis
Az előrehaladott stádiumban lévő progresszív betegségben szenvedő emberek három fázist különböztethetnek meg:
- a betegség aktív kezelésének fázisa (például kemoterápia stb.);
- a tüneti kezelési szakasz, amelynek során a fő hangsúly a tünetek kordában tartására és a lehető legjobb életminőség elérésére irányul;
X. asszony valószínűleg a tüneti kezelési szakaszban van, ahol minden bizonnyal a legnehezebb eldönteni a mesterséges táplálkozás alkalmazását vagy sem. Az aktív kezelés fázisában ugyanis a mesterséges táplálás tökéletesen igazolható, míg a terminális szakaszban, amely gyakran refrakter cachexiával jár, a vény nélkül kapható recept általában elfogadható.
Egy másik, gyakorlatiasabb megközelítés abból áll, hogy felmérjük, hogy X asszony várható élettartama három hónapnál hosszabb-e, azzal a szigorú korlátozással, hogy sok esetben a pácienseink prognózisát nehéz felmérni.
Projekt - életminőség
Döntésünk attól függően eltérő lesz, hogy X. asszony úgy gondolja-e, hogy elérte élete végét, és ki akarja-e élvezni a mindennapi élet kis örömeit, vagy valóban szeretné látni unokájának születését négy hónap múlva.
Az anorexia értékelése
Ez magában foglalja a testtömeg és a testtömeg-index meghatározását (vigyázzon az ödémára!), Valamint bizonyos laboratóriumi értékeket, ha a táplálkozási állapot javítása a cél. A tápanyagbevitel meghatározása szintén nagyon hasznos lehet.
A PQRSTUI-séma szerinti szokásos anamnézis elengedhetetlen: „pallie, provoque”: megkönnyebbülés, megerősítés, „qualité, intensité”: minőség, intenzitás, „région”: lokalizáció, „symptômes associés”: kísérő tünetek, mint hányinger és hányás, „temporalité” »: Időrendi sorrend,« megért »: jelentése,« hatás »: hatás az életminőségre.
Klinikai vizsgálatot is el kell végezni a kezelhető vagy javítható okok azonosítása céljából:
- mycosis, mucositis, protézisproblémák;
- a szaglás vagy az ízérzés zavara;
- hányinger, hányás, gyomorpanaszok;
- egyéb nem megfelelően kezelt tünetek (viszketés, légszomj, zavartság ...);
X. asszony számára különösen fontos az anorexia hatásainak felmérése, mivel az ételbevitel csökkentése gyakran nagyobb stresszt jelent a rokonokra, mint a betegekre, akik számára a gyengébb éhségérzet a betegségük része.
Egyéb megvitatható vagy bevezethető szempontok
Elsőbbséget kell adni az összes ok javításának vagy megszüntetésének, például: gyakori szájápolás (jégkockák, mesterséges nyál), a szájnyálkahártya mycosisának kezelése vagy antiemetikus vagy hashajtó szerekkel történő kezelés megkezdése.
Általános ellátás
X. asszonyt motiválni kell enni és inni, de anélkül, hogy akarata ellenére és nyomásgyakorlás nélkül tenné.
Az étel az élet szimbóluma, és a hozzátartozók tájékoztatása X. asszony egészségi állapotáról és arról, hogy nem éhen, hanem betegségben hal meg, központi jelentőségű a beteg ellátása szempontjából. X asszonynak joga van megtagadni a mesterséges etetést is [4].
Az étrendet a beteg szaglásához és ízléséhez kell igazítani, mivel ezek sok esetben változnak. Kisebb, étvágygerjesztően elrendezett adagok, amelyeket naponta többször is felszolgálnak, gyakran segíthetnek a betegek jobb étkezésében. A táplálkozási tanácsadás segítségével fel lehet állítani egy táplálkozási egyensúlyt, amely alapján át lehet térni az energia- és fehérjében gazdag étrendre. Az orális táplálékkiegészítők előnyeit, amelyeket egyes betegek értékelnek, még nem vizsgálták jól ebben a populációban. Az erről szóló döntést a betegre kell bízni.
Az anorexia számos kezelését jelenleg tanulmányozzák a vizsgálatok során, de eddig csak kortikoszteroidokat ismertek el terápiának (pl. Napi 10 mg prednizolon naponta egyszer). Mivel az étvágy serkentése nem tart tovább négy hétnél, a további kezelés előnyeit rendszeresen értékelni kell. Ezenkívül a kortikoszteroidokkal történő hosszú távú kezelés az izomtömeg csökkenéséhez és így a fizikai kapacitások csökkenéséhez vezet [5]. Ineffektivitás vagy intolerancia esetén a kortikoszteroidokat fel kell függeszteni [6].
A mesterséges táplálkozás előnyei és nemkívánatos hatásai
A mesterséges táplálás megkezdésének döntése mindig arányos a klinikai célokkal és a nemkívánatos hatásokkal. A „bizonyítékokon alapuló klinikai döntéshozatalon” alapuló modell alkalmazása nem mentes bonyodalmaktól, mivel a bizonyítékok szintje alacsony, mivel a legújabb Cochrane-jelentés ebben a témában aláhúzza [3, 7, 8].
Bizonyos egyetértés van az enterális mesterséges táplálás indikációjával (az életminőség javításával) kapcsolatban az ENT területén vagy a nyelőcsőben lokálisan előrehaladott rák miatt nyelési problémákkal küzdő betegeknél, amyotrophiás laterális szklerózis típusú neuromuszkuláris betegségben és funkcionális gyomorban szenvedő betegeknél A bélrendszer, valamint a stroke-os betegeknél. Mindig figyelni kell a lehetséges szövődményekre és mellékhatásokra (különösen az emésztésre, a regurgitációkra és az aspirációs tüdőgyulladásra gyakorolt hatásra). A javallatot nem ismerik fel súlyos demenciában szenvedő betegeknél [9].
A parenterális táplálást előnyösen kezelik diszfunkcionális vagy diszfunkcionális emésztőrendszerben, például ileus vagy peritonealis rák esetén lokálisan előrehaladott vastagbél- vagy petefészekrákban szenvedőknél.
Mindenesetre a szakmaközi csapatban (orvosok, nővérek, táplálkozási szakemberek, gyógytornászok ...) kell meghozni a döntést, a beteg és hozzátartozóik bevonásával. Egy tanulmány szerint azok az orvosok, akiknek nincs képzettségük a palliatív gyógyászatban, vagy akik nem tudnak megbeszélést szervezni a pácienssel és hozzátartozóikkal, nagyobb valószínűséggel támaszkodnak a mesterséges táplálkozásra [10].
Hasonlóképpen mérhető célokat kell kitűzni a csapatba (testtömeg és erő javítása az ágyból való feljutáshoz ...), amelyeket egy meghatározott időpontban újra értékelnek [4].
A nemkívánatos hatásokat szintén gondosan ellenőrizni és elemezni kell (például emésztési tolerancia enterális táplálkozással, fertőző, trombotikus és metabolikus szövődmények parenterális táplálással).
A palliatív gyógyászatban az előnyök és a stressz kapcsolatát is rendszeresen fel kell mérni, különösen amint a tünetek azt mutatják, hogy a mesterséges táplálkozás stresszt jelent, mert "csak a pozitív kapcsolat indokolja a mesterséges táplálás folytatását". A gyakorlatban mindig könnyebb nem elkezdeni a mesterséges etetést, mint abbahagyni, és mindenesetre X. asszonyt emlékeztetni kell arra, hogy bármikor meggondolhatja magát. Lehet, hogy véglegesen vagy rövid időre hazatér, ami azt eredményezheti, hogy egy ideig megváltoztassuk céljainkat, hogy megfeleljenek X. asszony céljainak.
következtetés
Találkozót szervezett a különböző egészségügyi szakemberekkel, akik X asszonnyal foglalkoznak, magával X asszonnyal, valamint férjével és lányával. Ezen a találkozón világossá vált, hogy X. asszony étvágytalansága nem jelent problémát, és a pár rájött, hogy a rák előrehaladott stádiumában a mesterséges táplálás nem javítja X. életminőségét. Konzultált egy táplálkozási szakemberrel és beállította étrendjét azzal a céllal, hogy minél jobban élvezze az ételt. Öt hónappal később meghalt a tüdő szuperfertőzése miatt, amely a betegség súlyosbodásához vezetett.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A palliatív ellátásban szenvedő betegeknél az alultápláltság nagyon gyakori.
• Az a kérdés, hogy a mesterséges táplálkozással kezdjük-e, mindig nehéz döntés az orvosi gyakorlatban, amelyet gyakran erős érzelmek kísérnek. Mindig arányosnak kell lennie a klinikai célokkal és a káros hatásokkal.
• Nincs korlátozott tudományos bizonyíték a mesterséges táplálás (enterális vagy parenterális) előnyére ilyen helyzetekben.
Részvétel
Ez a cikk a „Palliatív információ” sorozat része. A sorozat vendégszerkesztője Prof. Dr. med. Sophie Pautex, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
A szerzők nem jelentettek semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatot ezzel a cikkel kapcsolatban.
Hitelek
Levelezési cím
Prof. Dr. med. Sophie Pautex
Orvosi szolgálat
enyhítő
Réadaptation et gériatrie osztály
Hôpitaux Universitaires de Genève
11., chemin de la Savonnière
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch
irodalom
1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Van-e szerepe a parenterális táplálkozásnak vagy a hidratációnak az élet végén? A szupportív és palliatív ellátás jelenlegi véleménye. 2012; 6 (3): 365-70.
2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL és mtsai. A rákos cachexia meghatározása és osztályozása: nemzetközi konszenzus. A Lancet Onkológia. 2011; 12 (5): 489-95.
3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Orvosi segítséggel táplálkozás felnőtt palliatív ellátású betegeknél. A szisztematikus felülvizsgálatok Cochrane-adatbázisa. 2014 (4): Cd006274.
4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P és mtsai. ESPEN útmutató a mesterséges táplálás és hidratálás etikai vonatkozásairól. Klinikai táplálkozás (Edinburgh, Skócia). 2016; 35 (3): 545-56.
5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F és mtsai. ESPEN irányelvek a rákos betegek táplálkozásáról. Klinikai táplálkozás (Edinburgh, Skócia). 2017; 36 (1): 11-48.
6 Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascon P. A rákos cachexia klinikai értékelése és optimális kezelése. Kritikai vélemények az onkológiában/hematológiában. 2013; 88 (3): 625-36.
7 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Klinikai szakértelem a bizonyítékokon alapuló orvoslás és a betegválasztás korában. AKCS folyóirat klub. 2002; 136 (2): A11-4.
8 Fekete DB. A betegközpontú ellátás és a klinikai etika integrálása a táplálkozási gyakorlatba. Táplálkozás a klinikai gyakorlatban: az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság hivatalos kiadványa. 2013; 28 (5): 543-55.
9 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Fruhwald T, Landi F, Suominen MH és mtsai. ESPEN irányelvek a demencia táplálkozásáról. Klinikai táplálkozás (Edinburgh, Skócia). 2015; 34 (6): 1052-73.
10 Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Mesterséges táplálkozás és hidratálás: az etika, a bizonyítékok és a politika fejlődése. Általános belgyógyászati folyóirat. 2011; 26 (9): 1053-8.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/