Svájci Orvosi Fórum - Nem egyértelmű hasi fájdalom egy menedékkérőnél
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Publikáció: 2018.10.10
Svájci Med Fórum. 2018; 18 (41): 844-847
Dr. med. Luciamma Thiekalmuriyil Sebastian; Samuele Rivolta, okl. Orvos; Dr. med. Brenno Balestra
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale della Beata Vergine, Mendrisio, Svizzera
Esetleírás
Kórtörténet és állapot
Beszámolunk egy 24 éves eritreai férfiről, aki hazája Ticinóba érkezett, miután több hónapon keresztül utazott Etiópián (3 hónap), Szudánon (8 hónap), Líbián (7 hónap), Olaszországon (1 hónap) keresztül.
Az olaszországi tartózkodás alatt a beteget koamoxicillinnel kezelték légúti fertőzés gyanúja miatt.
Miután megérkezett a menedékkérők chiasso-i (svájci) szállójába, láz, hasi fájdalom és vérszegénység miatt gyorsan beosztották a Mendrisio Kórház sürgősségi helyiségébe.
Anesztesztikusan a fiatalember normálisan jó egészségi állapotot írt le, de líbiai tartózkodása alatt megerősítette a körülbelül 5 kilogrammos súlycsökkenést, amelyet az ottani ételhiánynak tulajdonított.
Klinikai szempontból egy sovány (46 kg), csökkent állapotú, subfebrile (37,9 ° C) beteget láttunk, kitágult hassal és diffúz tapintási érzékenységgel, peritonizmus nélkül. Az állapot többi része nem mutatott rendellenességeket.
Pontosítás és diagnózis
A laboratóriumi értékek vérszegénységet (Hb 77 g/l), leukopeniát limfocitopéniával (3,4 × 109/l), megnövekedett gyulladásértékeket (CRP 169 mg/l, BSR 100 mm/h) és hipoalbuminémiát (30 g/l) mutattak. ), a Quick 65% (INR 1.2) és a γ-GT 83 U/l (teljes képernyős 1. ábra: A tipikus fehéres csomókkal rendelkező parietális elülső hashártya tuberkulózisos peritonitisre gyanús.
A szövettan a granulomatómás nekrotizáló gyulladást mutatta (2A. Ábra) saválló pálcákkal a Ziehl-Neelson festés során (2B. Ábra). Egy további májbiopszia nem mutatott rendellenességeket.
Teljes képernyő 2. ábra:A. A peritoneum biopsziája: granulomatózus nekrotizáló gyulladás (HE 400 ×). B. Ziehl-Neelson festés saválló pálcák kimutatásával. (Prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli, Locarnói Patológiai Intézet jóvoltából.)
Tehát felállítottuk a peritoneális tuberkulózis (TPB) diagnózisát.
terápia és haladás
Két hónapon át B6-vitaminnal végzett tuberkulózisellenes négy részes kombinált terápiát (rifampicin, izoniazid, etambutol, pirazinamid), majd további négy hónapig bioterápiával (rifampicin, izoniazid) folytattak.
A tanfolyam kedvező volt, mind a tünetek megszűnésével, mind az anaemia és a gyulladás értékeinek normalizálásával. A mikobaktériumok tenyészete az ascitesben és a felvett biopsziákban negatív volt.
A kulturális megerősítés hiánya ellenére a TPB diagnózisa feltételezhető ebben a betegben a laparoszkópos kép, a tipikus szövettan és a klinikai lefolyás alapján. Nem világos, hogy Mycobacterium tuberculosis vagy bovis fertőzés volt-e.
vita
A tuberkulózis az utóbbi évtizedekben meglehetősen ritka betegséggé vált a svájci lakosság körében. A menedékkérőknél, valamint az immunszuppresszált betegeknél (HIV, májcirrhosis, szteroidok, anti-TNF-α stb.), A tuberkulózist a kezdetektől fogva lehetséges diagnózisként mindig fel kell tüntetni, különösen tisztázatlan eredetű láz esetén, nem specifikus általános állapot esetén Leromlás, fogyás stb.
A Mendrisio kórházban, az afrikai migrációs útvonalon és a menedékkérők nyilvántartási irodájának közelében, Chiasso-ban gyakran szembesülünk tuberkulózis esetekkel: 2004 és 2016 között 103 aktív tuberkulózisban szenvedő beteget kezeltünk (közülük 45 az utóbbi két évben), többnyire menedékkérők (90 beteg vagy esettörténetünk 87% -a).
Még akkor is, ha a tüdő tuberkulózis dominál többnyire, az esetek körülbelül 3/4-én extrapulmonáris megnyilvánulások találhatók. 103 tuberkulózisos betegünk közül 27-t (azaz 26% -ot) érintett extrapulmonáris megnyilvánulás, egyikük peritonealis tuberculosisban (TBP).
Fiziopatológiailag a TBP különböző módon magyarázható. Egyrészt az aktív tüdő TBC hematogén vagy nyirokterjedése révén (az esetek 15–20% -ában egyidejűleg jelen van), másrészt fertőző anyag lenyelésével a légzőszervekből és a szomszédos fertőzött struktúrák (urogenitális, bélrendszeri stb.) Átvitelén keresztül.
A fő kórokozó a Mycobacterium tuberculosis. Meg kell azonban jegyezni, hogy például pasztörizálatlan tej vagy szennyezett élelmiszer fogyasztása TBP-t okozhat a Mycobacterium bovis révén [1, 2].
A TBP diagnózisa megalapozott klinikai gyanút igényel, mert könnyen utánozhatja a különböző hasi betegségeket (Crohn-betegség, daganatok, bélparaziták stb.). A TBP-ben szenvedő betegek többsége olyan nem specifikus tünetekre panaszkodik, mint hasi fájdalom, étvágytalanság, láz, fogyás és hasmenés. Az ascites gyakran előfordul (1. táblázat).
| Asztal 1:A peritoneális tuberkulózis tünetei és jelei (átdolgozva [3] -ból). | |||
| Tünetek | frekvencia (%) | Klinikai tünetek | frekvencia (%) |
| láz | 59 | Peritonizmus | 47.7 |
| Fogyás | 61 | Ascites | 73. |
| Hasfájás | 64.5 | Hasi tömeg | 6–40 |
| Hasmenés | ≤21 | ||
A TBP önmagában vagy az intraabdominális tuberkulózis részeként fordulhat elő. Ez utóbbi magában foglalhatja a gyomor-bél traktus, a hashártya, a nyirokcsomók, a máj, a lép és a hasnyálmirigy érintettségét, a bél előfordulása a leggyakoribb, különösen a terminális ileum és a vakbél.
Endoszkóposan megkülönböztetünk három különböző bélelváltozást: fekélyes, szűkületes vagy hipertrófiás. A peritoneum érintettsége lehet "exudatív" (az ascites miatt), vagy ritkábban "fibro-adhezív" (tapadások, hegek, ascites nélküli szűkületek). A mesentericus és a retroperitoneális nyirokcsomók általában szintén érintettek, és lehetnek burkolatok vagy meszesek. A klinikai megnyilvánulások az elváltozások helyétől és típusától függenek (2. táblázat).
| asztal 2: A hasi tuberkulózis klinikai megnyilvánulásai. | ||
| Typ | Klinikai jellemzőka | |
| Vékonybél | Fekély | Hasmenés, felszívódási zavar |
| Vastagbél | Gyorsírás | akadály |
| Fekély | Rektális vérzés | |
| Hipertrófiás | akadály | |
| hashártya | Exudatív | Ascites |
| Ragasztóanyag | akadály | |
| Nyirokcsomók | Sajtkészítés | akadály |
| Meszesedett | ||
A rutin laboratórium többnyire nem specifikus (vérszegénység, fokozott véralvadási reakció, esetleg hepatopathia). Másrészt a szonográfia, a komputertomográfia és a kolonoszkópia nagyon hasznos, mivel az ascites, a lymphadenopathiák és a bélfal megvastagodása utat mutathat. A CT az ultrahangnál érzékenyebb az intra- és extraluminalis patológiák értékelésére. Az endoszkópia segít megkülönböztetni más gyulladásos bélbetegségektől (pl. Crohn-betegség), különösen a biopsziához és a tenyészetekhez történő mintavétel lehetőségén keresztül.
Az izolált TBP-t nehéz diagnosztizálni, mert a tünetek nem specifikusak, és a diagnosztikai eszközök még mindig hiányosak. A végleges diagnózis a tok granulomáinak szövettani és/vagy mikobaktériumok kimutatásán alapul. Az ascites folyadék fehérjével gyulladásos (> 3 g/dl), és többnyire limfocitákban gazdag (> 40%). A diagnózis közvetlen mikroszkóppal ritkán lehetséges, és a mikobaktériumok tenyészete akár 4-6 hétig is eltarthat, és gyakran negatív (érzékenység 35%).
Ebben a tekintetben az olyan újabb diagnosztikai módszerek, mint a PCR (Polymerase Chain Reaction) és az ADA, kétségtelenül javították a diagnosztika pontosságát.
A TBC PCR kimutatása az ascites folyadékban nagy specifitással, 94% -os, de csak mérsékelt érzékenységgel rendelkezik (63%, Cobas® TaqMan ™ MTB teszt) [4]. Ehelyett úgy tűnik, hogy a> 40 NE/l ADA-érték 100% -os érzékenységgel és 97% -os specificitással rendelkezik tuberkulózisos peritonitis esetén [5]. Ezért különösen az ascitesben az ADA-érték meghatározása sok esetben nagy jelentőséggel bír a TBP megerősítésére vagy kizárására. Az empirikus terápia megadása emelt ADA-érték esetén ezért jó megközelítés a kultúra és a biopsziák eredményeire várva.
Továbbá a laparoszkópia továbbra is értékes diagnosztikai eszköz, amelyet TBP gyanúja esetén gyorsan el kell végezni, hogy anyagot nyerjenek a biopsziákhoz és tenyészetekhez, valamint a differenciáldiagnózishoz. Három különböző szempont értékelhető konkrétan ebben a vizsgálatban: peritonealis folyadék disszeminált sárgás-fehéres csomókkal (mint a páciensünknél), fibro-adhéziós formában effúzió nélkül vagy effúzióval adhéziókkal vagy anélkül. A makroszkopikus diagnózis a legtöbb esetben nagyon megbízható (érzékenység és specifitás 90% felett). Szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy kerülni kell a biopszia készítését a fibro-adhéziók területén, mivel ez növeli az iatrogén szövődmények kockázatát.
A TBP kezelése elsősorban hagyományos gyógyszerekkel történő kezelés (6 (9) hónapig), és nagyon hatékony. A kezelés késleltetett megkezdése növelheti a morbiditást és a mortalitást. Egy tanulmány kimutatta, hogy a betegek több mint 80% -a klinikai állapotromlást mutat a tenyésztés eredményeire várva, és a halálozás akár 35% -ra is nő [6]. A műtéti beavatkozást általában azoknak a betegeknek tartják fenn, akik perforációval, tályoggal, fistulával, bőséges vérzéssel vagy mechanikus ileussal küzdenek.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A TPB diagnózisa a ritkaság és a nem specifikus tünetek miatt nehéz.
• Menedékkérőknél és immunszuppresszált betegeknél a hasi fájdalom tüneteinek, a láznak vagy az általános állapotromlásnak a differenciáldiagnózisában ki kell zárni a tuberkulózisos peritonitist, különösen, ha ascites egyidejűleg van jelen.
• Ha az ascites ADA értéke megnő, a megfelelő tuberkulosztatikus kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni, anélkül, hogy megvárná a biopszia és a tenyészet eredményeit (gyakran sterilek).
• A laparoszkópia továbbra is értékes diagnosztikai módszer, különösen tisztázatlan helyzetekben, és gyorsan el kell végezni, ha TBP gyanúja merül fel, hogy célzott biopsziákat hajthasson végre szövettani, tenyésztési és PCR-re a mikobaktériumok esetében.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Fejkép: Prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli, Locarnói Patológiai Intézet
Levelezési cím
Dr. med. Brenno Balestra
Ospedale della Beata Vergine
Via Turconi 23
CH-6850 Mendrisio
Brenno.balestra [at] eoc.ch
irodalom
1 Vaid U, Kane GC. Tuberkulózisos hashártyagyulladás. Microbiol Spectr. 2017; 5. (1) bekezdés. doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Duke hercegek Hamilton C. Mycobacterium bovis peritonitis utánozza a petefészekrákot egy fiatal nőnél. Clin Infect Dis. 2001; 33: E14-6.
3 Snai FM, Bzeizi KL. Szisztematikus felülvizsgálat; Tuberkulózisos peritonitis - jellemzők, diagnosztikai stratégiák és kezelés bemutatása. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Cobas TaqMan MTB értékelése a Mycobacterium tuberculosis komplex közvetlen kimutatására a Cobas Amplicor MTB-vel összehasonlítva. J Clin Microbiol. 2013; 51: 2112-7.
5 Riquelme A, Calvo M, Salech F és mtsai. Az adenozin-deamináz értéke asciticus folyadékban a tuberkulózisos peritonitis diagnosztizálásához: metaanalisis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 705-10.
6 Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Szeto CC. A tuberkulózisos peritonitis okozta mortalitás magas azok között a betegek körében, akik aszkéta folyadékminták mikobakteriális tenyésztésének eredményeit várják. Arch Intern Med. 2002; 150: 1913-6.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/