Szemészet A diabéteszes retinopathia új terápiás lehetőségei - Swiss Medical Review
összefoglaló
Néhány tény és szám a diabéteszes retinopátiáról
A cukorbetegek számát világszerte 347 millióra becsülik, ebből Svájcban 400 000-et, és ez a szám 2030-ra megduplázódik. 1 A cukorbetegség leggyakoribb mikrovaszkuláris szövődménye, a diabéteszes retinopátia (DR) a cukorbetegek körülbelül 25–30% -át érinti. betegek és a 2-es típusú cukorbetegek 60% -a több mint tíz éve. Világszerte körülbelül 93 millió embernek van DR, 21 millió diabéteszes makulaödéma (DME). Két nagy vizsgálat 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél ok-okozati összefüggést mutatott ki a hiperglikémia és a DR között. 2,3 A szigorú vércukorszint egyértelműen csökkenti a DR kialakulásának kockázatát. De ez a szabályozás kevésbé hatékony a hosszú hiperglikémia után, mert az "anyagcsere-memória" önmagában a DR evolúciójához vezet, ami azt jelenti, hogy nem szabad elhanyagolni a DR során bekövetkező korai szakaszokat. Az epigenetikai előírások hozzájárulnak ehhez a memorizáláshoz. 4
A Lausanne-i kohorsz (CoLaus) ötéves nyomon követése során az új cukorbetegség előfordulási gyakoriságát 9,8 eset/1000 ember/évre becsülték, ami 5,4% -os növekedést jelent. Úgy gondolják, hogy a biológiai tényezők, például az IL-6, a CRP, a leptin és a γGT előre jelzik a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását.
Az alacsony zajszintű gyulladást ma már a DR előfordulásának fontos tényezőjeként ismerik fel.
A DR-vakság okai kialakultak. Míg a szaporodó DR, amely teljes vaksághoz és néha a földgömb funkciójának elvesztéséhez vezet, a cukorbetegség eseteinek 90% -át bonyolítja 30 éves fejlesztés után, manapság a jobb glikémiás kontrollnak, a szisztematikus szűrésnek és a megelőző lézeres kezelésnek köszönhetően ezek az esetek ritkává váltak és a látásvesztés legfőbb oka a DME előfordulása, amelyet a 2-es típusú cukorbetegek körülbelül 30% -ában észlelnek súlyos RD-vel vagy anélkül. 6.
Ezek az intézkedések csökkentették a súlyos proliferatív DR kockázatát az 1-es típusú cukorbetegeknél is, amely jelenleg a betegek körülbelül 20% -át érinti 30 év után. 6.
A diabéteszes retinopathia jelei és tünetei
A DR egy csendes betegség, amely csak késői szakaszban és néha túl is válik tünetessé (üvegtengeri vérzés, DME, retina leválás, neovaszkuláris glaukóma stb.). Ma azonban kiterjedt terápiás arzenálunk van, amely időben történő alkalmazás esetén megakadályozza a beteget a funkcionális veszteségben, amelynek súlyossága meghaladja a szemészeti szférát, mert akkor a diabéteszes élet és a glikémiás kontroll sokkal nehezebbé válik. Csak a DR szisztematikus szűrése bizonyult hatékonynak a súlyos szövődmények megelőzésében.
A DR stádiumainak szűrése és osztályozása a mikrovaszkuláris károsodás mértékén és mértékén alapul. Ezek a jelek a közvetlen vizsgálat során az első láthatóak, de valójában a DR késői megnyilvánulásai, mivel ebben a szakaszban az idegsejtek visszafordíthatatlan vesztesége már megtörtént.
A szemfenék színes retinofotográfiáinak megvalósításának köszönhetően, amelyet a pupilla tágulása nélkül végeztek és a különböző mezőkre összpontosítottak, meg lehet becsülni a mikroaneurysmák, az intraretinalis vérzések és a retina csökkent perfúziójának többé-kevésbé súlyos jeleinek számát és lokalizációját. . Ez megkülönböztetéshez vezet a nonproliferatív RD, a preproliferatív RD és a már a neovaszkuláris szövődmények stádiumában lévő formák minimális, közepes és súlyos formái között (1. táblázat, 1A. És B. Ábra). Csak a retinofotók (minimális és elengedhetetlen vizsgálat) teszik lehetővé a DR objektív monitorozását.
A diabéteszes retinopathia klinikai jelei
A diabéteszes retinopathia súlyossága
További vizsgálatokat végeznek, ha a retinofotográfiák az ischaemiás retina területeire vagy a DME jelenlétére utalnak az American Diabetes Association 2014-ben közzétett ajánlásai szerint (2. táblázat).
Diabéteszes betegek szemészeti monitorozásának módszerei
Ez a besorolás nem veszi figyelembe a DME jelenlétét vagy súlyosságát, mert csak a sztereofotográfiák vagy az optikai koherencia tomográfia (OCT) megvalósításával lehet diagnosztizálni. A kutatás és fejlesztés minden szakaszában előfordulhat, és más besorolás alá esik (lásd alább).
Néhány konkrét helyzet
Terhesség és cukorbetegség: bár a terhességet a magzati fejlődési rendellenességek 25% -os kockázata miatt erőteljesen elkeserítették, amikor a fogantatás ideje alatt a HbA1c meghaladja a 10% -ot, 7 terhesség a glikémiás kontroll javítására rendelkezésre álló számos eszköznek köszönhetően lehetővé vált. Terhesség alatt a DR szoros monitorozása szükséges. 8 A DR progressziójának öt kockázati tényezőjét azonosították: maga a terhesség, a DR korai terhességi szakasza, a cukorbetegség időtartama, a terhesség alatti glikémiás kontroll és a magas vérnyomás. Ezeket a különféle kockázati tényezőket különítette el a Cukorbetegség-ellenőrzési és Komplikációs Trial Research Group a retina terhesség alatti szövődményeinek tanulmányozása során. 9.
A retinopathia súlyosbodása az intenzív glikémiás kontroll alatt inzulinkezeléssel: ez a kérdés továbbra is vita tárgya az első tanulmány óta, amely az 1. típusú cukorbetegeknél az inzulinra való átállás során a retinopathia súlyosbodását mutatja. 10 Egy közelmúltban végzett tanulmányban a retinopathia a fotokoaguláció nagyobb volt az 1-es típusú cukorbetegeknél, akiknek a HbA1C-értéke több mint 0,5% -kal csökkent, szemben azokéval, akiknek a HbA1C-értéke hat hónap alatt több mint 0, 5% -kal nőtt. 11 Kísérleti tanulmányok azt sugallják, hogy az egyik mechanizmus a hipoxiás HIF-1-alfa faktor növekedése lehet a retinában inzulin hatására, hipoxia hiányában. 12.
Korai kezelésű diabéteszes retinopátia-tanulmány: a diabéteszes retinopátia kezelésének alapja
A DR kezelése jelentősen fejlődött a „Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group” (ETDRS csoport1985) első jelentése óta. Ezek a tanulmányok lehetővé tették a rendszeresen frissített kezelési protokollok létrehozását a különféle klinikai kutatási eredmények eredményei alapján. E vizsgálatok kezdeti eredményei a perifériás retina lézeres fotokoagulációját javasolták a DR proliferatív formájának kezelésére. Az anyagcsere-kontroll mellett ezek voltak az egyetlen hatékony intézkedés a vakság elleni küzdelemben, amelyet több mint húsz éven keresztül kínáltak.
A fotokoagulációnak köszönhetően a retinopathia legsúlyosabb neovaszkuláris és fibroglialis szövődményei elkerülhetők, feltéve, hogy szigorú és rendszeres ellenőrzést végeznek.