Szülészeti klinikai eset halála során; szülés utáni vérzés
Egy barátnak küldeni
Nem olyan régi eset, hogy már nem szeretnénk látni ezt a drámai eredményt ... Mindenki szenvedéllyel és tudással végzi a dolgát, de a csoport egésze rosszul működik, a hívási utasítások nem egyértelműek és a folyamat gyorsasága A szülés utáni súlyosbodó vérzés meglepi ezeket a tapasztalt szakembereket.
Összegzés
Klinikai eset
38 éves nő, akit egy nőgyógyász-szülész követ egy negyedik terhesség alatt, az előző három normálisan ment.
A szülésznő, a szülészorvosok, az aneszteziológus és a klinika megbízása a beteg kedvezményezettjei által.
Elemzés
Ítélet
SZAKVÉLEMÉNY
A szakértők mindkét egyetemi professzort kinevezték, az egyik nőgyógyászati-szülészeti osztály vezetőjét, a másodikat pedig az intenzív terápiás altatásban, közös következtetéseket terjesztettek elő:
„(…) A beteg a méhnyak és a hüvely szülészeti szakadása miatti szülési vérzés következtében szülés után halt meg. A szülés utáni vérzések halála, amelynek oka azonosított, általában elkerülhető balesetek. Előfordulásuk a vérzés diagnosztizálásának és kezelésének késedelmének tulajdonítható. A beteg halála elkerülhető lett volna, ha nem hiányzik a szülés utáni monitorozás, és ha a szülész-nőgyógyász két döntését közlik a szülésznőkkel.
1) Utólag megállapítható, hogy a szülésznő megfelelő időben történő felismerése a vérzés fontosságának és súlyosságának a szülés során lehetővé tette volna a nemi szervek vérzésének korábbi műtéti kezelését. A diagnózis késedelme elsősorban a szövődmények láncolatáért és az azt követő tragikus eredményért felelős.
2) Utólag is megállapítható, hogy terápiás alternatíva hiányában a szülész-nőgyógyász partnerének egy hemosztatikus hysterectomiáról kellett döntenie, amint az általa elvégzett hüvelyvarratok sikertelenek voltak.
3) A páciens nőgyógyász-szülészorvosa által valamivel később elhatározott hemosztatikus méheltávolítás valószínűleg nem tette volna lehetővé a hüvelyi beavatkozása után röviddel megfigyelt hemodinamikai sokk előfordulásának elkerülését, még akkor is, ha ez a méheltávolítás még mindig jelen volt pillanatban az egyetlen eszköz, amely képes a hatékonyság bármilyen esélyével szembenállni a későbbi halálos kimenetel ellen.
4) A klinikán nincs olyan műtéti egység, amely könnyen megközelíthető lenne a munka szobából, és nem nyújtotta az összes olyan biztonsági feltételt, amelyet egy ilyen hirtelen vérzéses szövődménynek kitett szülőklinikától elvártak.
5) Az aneszteziológus által kért vérellátást nem a vérbank által előírt gyorsasággal hajtották végre, amely rendkívüli vészhelyzet esetén "elavult" szabályozás ürügyét használta (...) "
Grand Tribunal (2008)
A szakértői jelentés alapján a bíróság emlékeztetett arra, hogy: "A pelenka következményei a szülésznő felügyelete alatt álltak, akinek feladata volt, ha az orvos figyelmeztetésére patológia, különösen rendellenes vérzés történt." Tekintettel arra, hogy a szülész szakorvos szerint "a szülés szülte vérzés, tartósan és rendellenesen bőséges volt, hogy a szülésznő alábecsülte annak súlyosságát a szülés utáni első órában", a bírák úgy érezték, hogy olyan hibát követett el, amely közvetlenül felelős a a beteg halála.