Tesztoszteronhiány időskorban Normális vagy kóros

Kliesch, Sabine

Míg a nőknél a hormontermelés viszonylag hirtelen fejeződik be a menopauza idején, addig a férfiak nemi hormonjai hosszú évek alatt fokozatosan csökkennek. A kor hipogonadizmusának gyakorisága növekszik a társbetegségekkel.

Az időskori tesztoszteronhiány felmérése azt feltételezi, hogy a tesztoszteronhiány klinikai tünetei mellett létezik a legfontosabb androgén valid laboratóriumi mérése is. Míg az utóbbi években a tömegspektrometriai diagnózis nagyobb hangsúlyt kapott a vizsgálatok során, ez a módszer túl drága és összetett a klinikai rutinban. Nagyon jó adatok állnak rendelkezésre, amelyek szerint a kereskedelemben ma kapható immunvizsgálatok olyan értékeket nyújtanak, amelyek abszolút összehasonlíthatók a tömegspektrometriával (1, 2).

Legalább ennyire releváns az a kérdés, hogy hogyan határozzák meg a normál tesztoszteron szérumértéket a férfiaknál, és hol kezdődik a hiány határa (hipogonadizmus). A tesztoszteron egyensúly nemzetközileg elfogadott normál tartománya:

Összes tesztoszteron (tT):> 12,1 nmol/l
szabad tesztoszteron (fT): 243 pmol/L (3).

Ezeket az értékeket egészséges fiatal férfiaknál gondosan validálták a Framingham Heart Study részeként, és beépítették a jelenlegi irányelvekbe (3, 4). Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy fiziológiailag a tesztoszteron szérumszint évente körülbelül 0,4–1 százalékkal csökken 45 éves kortól, és hogy ez a folyamat sokkal hangsúlyosabb, ha kísérő betegségek vannak jelen (5).

Az európai férfi öregedési vizsgálatban (EMAS) dokumentálták a laboratóriumi tesztoszteronhiány prevalenciáját 17 százalékban és a tüneti hipogonadizmust az 50 és 79 év közötti férfiak 2,1 százalékában, az életkor gyakoriságát és más kockázati tényezőket (elhízás, társbetegségek) ) növekszik (6) (1. táblázat). Kimutatták azt is, hogy az 50 évnél idősebbeknél az öregedés hatása mellett a súlygyarapodás a tesztoszteron szérumszint csökkenésével, míg a fogyás a tesztoszteron szint emelkedésével jár (7, 8).

A teljes tesztoszteron szérumértékeket (tT) 8 nmol/L alatt kétségtelenül kórosnak kell tekinteni. A 8 és 12 nmol/L közötti értékek homályosan meghatározott szürke területen vannak, amelyet a meglévő tünetek esetén a kiszámított fT figyelembevételével értékelünk. A szabad T, amely nem kötődik a nemi hormont kötő globulinhoz (SHBG), általában jól korrelál a tT-vel. A diagnózis kiindulópontja legalább két tesztoszteronszint-meghatározás a reggeli órákban (a cirkadián ritmus miatt).

Ha a tesztoszteron szérumszintje 8 nmol/L alatt van, ajánlott az endokrinológiai diagnózis kiterjesztése más alapbetegségek (hipotalamusz, agyalapi mirigy, here) azonosítása vagy kizárása érdekében: Ha a gonadotropinok egyidejűleg csökkentek, képalkotásra van szükség a központi tömegek kizárásához; megnövekedett gonadotropinokkal és jelentősen csökkent heretérfogatokkal (a geriátriai hipogonadizmus meghatározása jól kidolgozható volt az EMAS-ban:

a tT 11 nmol/L alatt és/vagy
szabad T értéke 220 pmol/L alatt és
a szexuális tünetek jelenléte jellemző (9).

Tünetek a normál értékek ellenére

A normál T-értékkel és a hipogonadizmus klinikai tüneteivel rendelkező betegeknél gondos differenciáldiagnózist igényelnek. Például a megnövekedett szérum SHBG-szint, amint azt a hyperthyreosisban is megfigyelhetjük, a normál tT-értékek jelenlétében csökkent szabad tesztoszteronszinthez vezethet. Az androgénreceptor-érzékenység genetikai tényezői (androgénreceptor-polimorfizmusok, CAG-ismétlések) hozzájárulnak a tünetek súlyosságához, valamint az egyénileg eltérő tünetküszöbhöz, a tesztoszteronhiány megnyilvánulásának időtartamához és időtartamához (10-12).

Az időskori hipogonadizmus tünetei: Az időskori hipogonadizmust leginkább az anyagcserezavarok kedvelik, ezáltal a zsigeri hasi zsír növekedése különösen jellemző. A klinikai képet fokozhatja diabetes mellitus és/vagy metabolikus szindróma. A zsigeri zsír szekretálja a Leydig sejtek működését megzavaró gyulladásos citokineket. Ugyanakkor, ha inzulinrezisztencia van, akkor a leptin koncentrációja megnő. Ezek kötődnek a Leydig sejtek leptinreceptoraihoz, ezáltal csökkentik az LH ingert és ezáltal a tesztosztoron termelést. Elhízás esetén az aromatáz metabolizmusa fokozódik az ösztradiol javára. Ez további negatív visszacsatolást eredményez a hipotalamusz-hipofízisben. A hipotalamusz-agyalapi mirigy kontrolljában és a herében egyaránt diszfunkció van, ami végül tesztoszteronhiányhoz vezet a gonadotropin LH kompenzációs növekedése nélkül (13.

A (kor) hipogonadizmus tünetei változóak és korántsem mindig specifikusak. Különösen a szexuális tünetek hangsúlyosak, és még kissé csökkent tT és alacsony normális fT szérumszint esetén is jelentkeznek (9, 11). A libidó korlátozása, a reggeli erekció csökkenése és az erekciós funkció megzavarása a leggyakoribb tünet, amely a csökkent tesztoszteronérték mellett a klinikai képet is jelezheti. Ezenkívül a hosszan tartó kezeletlen (életkori) hipogonadizmus változó súlyosságú tünetekhez vezet: vérszegénység, csontritkulás (fokozott törési kockázattal), a zsigeri zsír növekedése, diabetogén anyagcsere, az izomerő csökkenése, a herék térfogatának csökkenése, hangulatváltozások és csökkent kognitív képesség. A hangulatváltozások és még a depresszió is összefüggésbe hozható az életkor hipogonadizmusával (12). Emiatt, ha hipogonadizmus gyanúja merül fel, ezeket a paramétereket meg kell vizsgálni és objektiválni kell.

A tesztoszteron-helyettesítő terápia (TRT) indikációját csökkent tesztoszteron-értékek és klinikai tünetek jelenlétében és az ellenjavallatok kizárása után alkalmazzák. Az életkori hipogonadizmus szempontjából a fő ellenjavallatok a következők

Prosztata és emlőrák,
Polycythemia,
súlyos alvási apnoe és
az alsó húgyutak (LUTS) súlyos tünetei jóindulatú prosztata szindróma miatt (4).

A TRT célja a fiziológiás tesztoszteron szérumszint helyreállítása transzdermális vagy intramuszkuláris készítményekkel. A készítményt a páciens részletes tájékoztatása után kell megválasztani. A hatékony hormonpótlás biztosítása érdekében a farmakokinetika miatt vagy a hosszú hatású depó beadása (háromhavonta intramuszkulárisan), vagy a napi transzdermális alkalmazásra szánt rövid hatású készítmények (egy vagy két százalék gél vagy két százalék oldat) javasoltak, a kiindulási helyzettől és a gyógyszer megfelelőségétől függően. A betegek kiválaszthatók (14, 4). A toborzásnál - különösen idősebb betegeknél - gyakran a rövid hatású transzdermális készítményeket részesítik előnyben (4, 15). A kezdeti terápia típusának azonban nincs egyértelmű preferenciája, erről nincsenek randomizált klinikai vizsgálatok.

Hatások és monitorozás

A tesztoszteron-terápia során az első évben szorosan kötött (három-hat hónapos), majd éves ellenőrzéseket kell ajánlani, amelyeket az előny ellenőrzése és a lehetséges kockázatok korai felismerése érdekében a beteg adott kockázati profiljához kell igazítani.

A terápiás hatások a kezelés különböző időtartama után figyelhetők meg: Míg a libidó és az életminőség javulása az első négy-hat héten belül bekövetkezik, az erekciós funkció változása csak hat hónap elteltével várható. A metabolikus és a csontanyagcserére gyakorolt hatások legkorábban hat hónap elteltével figyelhetők meg. A maximális terápiás hatás eléréséig eltelt idő három-öt év lehet (16, 4, 17-19).

Az eritropoézis növekedése pozitív, és ellensúlyozza a gyakran fennálló enyhe vérszegénységet. Nemkívánatos poliglobulák azonban előfordulhatnak a terápia során, és szükségessé tehetik a módosításokat (dóziscsökkentés, vérengedés). Az 50 százalék feletti hematokrit értékeket kritikusan kell értékelni (20).

A tesztoszteron terápia legnagyobb gondja a beteg és a prosztata terapeutája. Három hónapos terápia után a PSA értékének (fiziológiai) enyhe növekedése és a prosztata térfogatának növekedése látható, amely körülbelül tizenkét hónap múlva eléri a fennsíkot. A jelenlegi adatok alapján nincs megnövekedett kockázata a prosztatarák előfordulásának (21–23).

A tesztoszteron terápia során nem várhatók szív- és érrendszeri mellékhatások. Ha a betegnek bármilyen korábbi betegsége van, további kardiológiai ellátást kell kapnia a terápia előtt és alatt. A várható hatásprofilok hátterében az Európai Urológiai Szövetség iránymutatása fogalmaz meg javaslatokat a terápia monitorozására, amelyeket a fenti táblázat foglal össze (2. táblázat) (4).

A kezeletlen idős korú hipogonadizmus következményei: Az elmúlt években egyre inkább tudatosult, hogy a kezeletlen hipogonadalis férfiak halálozása magasabb, mint az eugonadalos férfiaké (24). Először is bebizonyosodott, hogy a tesztoszteron-terápia csökkenti a hipogonadalos cukorbetegek halálozási kockázatát az eugonadalos cukorbetegeké (25). Számos tanulmányban további pozitív metabolikus hatásokat (súlycsökkentés, inzulinrezisztencia javulása) azonosítottak (19). Ezenkívül az osteopenia és az osteoporosis fokozott előfordulása miatt megnő a spontán törések kockázata.

Egy nemrégiben végzett ausztrál tanulmány azt is kimutatta, hogy a csökkent és nem fiziológiailag megnövekedett szabad- és teljes tesztoszteronszint egyaránt növeli a halálozást; a legalacsonyabb a mortalitás normál tesztoszteronszint mellett (26). Az EMAS-populációban a vizsgálat során bekövetkezett haláleseteket gondosan elemezték: Eszerint az alacsony tesztoszteronszint és a szexuális funkció zavarai független paraméterek a megnövekedett halálozási kockázat szempontjából (27).

A férfiak életkori hipogonadizmusa egy endokrin rendellenesség, amelyet különféle, nem mindig egyértelmű és néha súlyos tünetekkel kell komolyan venni, amelyek kezeletlenül korlátozzák a várható élettartamot is.
Az életkori hypogonadismus gyakorisága a társbetegségekkel együtt növekszik. Különösen az elhízás, de a cukorbetegség is növeli a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely funkcionális korlátozását.
A leggyakoribb kezdeti tünetek a szexuális diszfunkció.
A diagnózis klinikai tüneteken és csökkent tesztoszteronszinten alapul.
A tesztoszteron-helyettesítő terápia rendelkezésre álló készítményei hatékony és tolerálható kezelést tesznek lehetővé megerősített javallattal és az ellenjavallatok kizárásával. A kezelés során szükség van a különböző biztonsági paraméterek rendszeres ellenőrzésére.
A TRT nem növeli a prosztatarák kialakulásának kockázatát. ▄

Prof. Dr. med. Sabine Kliesch

Klinikai andrológia, Reproduktív Orvosi és Andrológiai Központ, WHO Együttműködési Központ, Münsteri Egyetemi Kórház

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerző tanácsadói díjakat kapott dr. Kade és Jenapharm, valamint a Dr. Dr. Kade, Jenapharm, Lilly, Galenpharma és AMS.