Vérszegénység - gyakori kísérő tünet a rákos betegeknél
A rákos betegek több mint felénél vérszegénység alakul ki a betegség vagy a terápia eredményeként. Ez többek között krónikus kimerültségi állapotokhoz (fáradtsághoz) vezethet. A hemoglobinszint újbóli növelése érdekében a rekombináns eritropoietin és vas-szubsztitúció kombinációja a választott terápia. A cél 12–13 g/dl hemoglobinszint.
Megjelent: 2006. május 2., 8:00
Friederike Marquardt, Sibylle Loibl, Gunter von Minckwitz, Manfred Kaufmann
A vérszegénység a rosszindulatú daganatok gyakori mellékhatása - a betegek több mint fele érintett. A kiváltó ok lehet önmagában a rák és a terápiás intézkedések.
A daganattól és a kemoterápia típusától függően a betegek legfeljebb 100% -ának lehet enyhe vagy közepes vérszegénysége (Hb-kijelző
A vérszegénység fő célja a hemoglobinszint növelése. A választott terápia itt rekombináns eritropoietin (rhEPO), egyidejű vas-szubsztitúcióval. A vörösvértest-koncentrátumokat csak csontvelő-beszivárgás, az eritropoézist stimuláló tényezőkre (ESF) adott válasz hiányában, valamint négy hétnél rövidebb várható élettartamú betegeknél szabad alkalmazni. Az rhEPO-kezelés megkezdése előtt ki kell zárni az anaemia egyéb okait, például vashiányt, vérzést, alultápláltságot és hemolízist.
Klinikai vizsgálatokban az rhEPO-ra adott válaszarány 40 és 85 százalék között változik - a ráktól, a tumor stádiumától, a kemoterápia típusától és intenzitásától, valamint az rhEPO-terápia dózisától és időtartamától függően. A siker aránya például kb
- Myeloma multiplexben szenvedő betegek 60-80 százaléka,
- 50-61 százalék a non-Hodgkin-limfómában szenvedő betegeknél,
- Szilárd daganatokban szenvedő betegek 40-62 százaléka és
- Citotoxikus indukált vérszegénységben szenvedő betegek 52–82 százaléka.
Az rhEPO-terápiára adott válasz medián ideje általában négy-hat hét, a siker lassabban fordul elő kemoterápiában részesülő betegeknél. Sugárterápiában részesülő betegeknél az rhEPO-kezelés két héten belül jelentősen megnövelheti a Hb értéket.
Az EORTC irányelvei (Európai Szervezet a Rákkutatás és -kezelés érdekében) az rhEPO-val történő terápiát 9–11 g/dl Hb-értékkel kell elkezdeni. A vizsgálatok kimutatták az rhEPO-terápia előnyeit, különösen kemoterápiában vagy sugárterápiában részesülő betegeknél.
Az EORTC javasolja az rhEPO-val történő kezelést a rákos betegek számára, citosztatikus terápia nélkül, bár még nem állnak rendelkezésre elegendő vizsgálati adatok az előnyök igazolásához. Az rhEPO megelőző alkalmazása a kemoterápia megkezdése előtt normál Hb-szintű betegeknél jelenleg nem alkalmazható.
A RhEPO terápiát párhuzamosan kell elkezdeni azoknak a betegeknek, akiknek eritrocita koncentrátumra van szükségük. A cél 12-13 g/dl Hb-érték és ezáltal az életminőség javulása és a vörösvértest-koncentrátum infúziók elkerülése. A kezelést addig kell folytatni, amíg a Hb értéke 12-13 g/dl alatt van, vagy amíg az anaemia tünetei javulnak.
A rhEPO-kezelés alatt csökkenhet a szérum vas- és ferritinszintje. Funkcionális vashiány alakulhat ki a vattárolás szintjétől függően. Ezt kompenzálni kell egyidejű vas-szubsztitúcióval, például napi 200-300 mg vas (II) -szulfáttal. Néhány beteg számára az orális vasterápia nem biztos, hogy elegendő, így ha a transzferrin telítettsége 20 százalék alatt van, akkor szükség lehet intravénás vaspótlásra, például vas-szacharózzal (Venofer®).
Három rekombináns eritropoetin van Németországban: alfa-epoetin, béta-epoetin és alfa darbepoetin. Eddig a legtöbb klinikai tapasztalat az alfa-epoetinnel (Erypo®, Eprex®) kapcsolatos. A daganatos betegek ajánlott adagja 150 NE sz.c. testtömeg-kilogrammonként (KG) hetente háromszor, vagy 40 000 I.U. hetente egyszer.
A terápiára adott nem megfelelő válasz, azaz a Hb-érték 1 g/dl-nél kisebb növekedése és a retikulocita-szám négy hét alatt 40 000 sejt/µl alatti növekedése esetén a dózis 300 NE/testtömeg-kg-ra történő módosítása csökkentheti a válaszarányt növekedés. Ha a kezdeti Hb-érték négy héten belül nem nőtt legalább 1 g/dl-rel, az alfa-epoetin-kezelést abba kell hagyni.
Ha a Hb szint 14 g/dl fölé emelkedik, a terápiát meg kell szakítani, amíg el nem éri a 12 g/dl küszöböt. Ezt követően a kezelés a kezdeti adag 75 százalékával folytatódik.
Elvileg az epoetin terápiát a kemoterápia befejezése után három hétig folytatni kell, vagy addig kell fenntartani, amíg a Hb értéke legalább 12 g/dl el nem éri.
Az Epoetin béta (NeoRecormon®) kezelése hasonló. Az ajánlott adag 30 000 NE hetente szubkután. Az adagot 50 százalékkal kell csökkenteni, ha a Hb szint meghaladja a 14 g/dl-t, vagy ha a Hb-szint meghaladja a havi 2 g/dl-t.
Alternatív megoldás az alfa darbepoetin (Aranesp®). Az alfa-epoetinhez és a béta-epoetinhez képest megváltozott aminosav-szekvencia miatt az alfa darbepoetin felezési ideje kétszer-háromszor hosszabb a szérumban. Ezért az anyag heti egyszeri injekcióban és három hetente egyszer is hatásos. Az ajánlott adag heti 2,25 µg/testtömeg-kg.
Ha a Hb-érték ezzel az adagolással az első négy hétben csak 1 g/dl-nél kevesebb lehet, először meg kell duplázni az adagot. Ha ez további négy héten belül nem eredményezi a Hb-érték jelentős növekedését, a terápiát abba kell hagyni.
A terápiát abba kell hagyni 14 g/dl feletti Hb értéknél, és csak 13 g/dl értéknél kell újrakezdeni.
Nagy prospektív tanulmányok vizsgálják jelenleg, hogy az rhEPO javíthatja-e a rákterápiára adott reakciót és meghosszabbíthatja-e a betegek túlélését. Úgy gondolják, hogy az rhEPO jótékony hatással van a túlélésre.
Feltételezzük, hogy a vérszegénységgel összefüggő tumor hypoxia felgyorsult tumor progressziót, megnövekedett távoli metasztázis sebességet és végső soron rosszabb prognózist eredményez.
Dr. Friederike Marquardt, dr. Sibylle Loibl, PD Dr. Gunter von Minckwitz, Prof. Dr. Manfred Kaufmann, a Johann-Wolfgang-Goethe Egyetem Nőgyógyászati és Szülészeti Klinikája, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main, tel .: 069/6301-7024, fax: 6301-7938, e-mail: LOIBL @ em .uni-frankfurt.de
Daganat és terápia - mindkettő vérszegénységet válthat ki
A vérszegénység kialakulása alapvetően a rosszindulatú daganat típusától és stádiumától, valamint a terápia típusától és intenzitásától függ. A vérszegénység oka lehet vérveszteség vagy közvetlen csontvelő beszivárgás. Az eritrociták termelésének zavara a gyulladásgátló citokinek, például a gamma-interferon, a tumor nekrózis-alfa-faktor és az interleukin-1 aktivitásának növekedése miatt szintén okként szerepel. Ennek a megnövekedett aktivitásnak az a következménye, hogy kevésbé endogén eritropoietin képződik, a vas felhasználása zavart és csökken az erythroid progenitor sejtek termelése. Ezenkívül az eritrocita túlélési idejét lerövidíthetik bizonyos olyan anyagok, amelyeket a daganatos sejtek, valamint az immun- és gyulladásos rendszer termel.
A mieloszuppresszió miatt a citosztatikumok a klinikailag releváns vérszegénység leggyakoribb okai, különösen intenzív, nagy dózisú (dózis-sűrű és dózis-intenzív) kemoterápiás kezeléseknél. (Marquardt és mtsai.)