Vezetéknév Keresztnév Születési név Születési hely Születési idő Születési idő Családi állapot Gyermekek Életkor
Anamnézis lap (kérjük, jelölje be a megfelelő négyzetet) Vezetéknév: Keresztnév: Leánykori név: Cím: Születési idő: Születési hely: Születési idő: Telefon: Mobiltelefon: Mobil: Posta: Családi állapot: Gyermekek száma: Gyermekek életkora: Biztosítás: Magán kiegészítő biztosítás? Hol? Foglalkozás: Jelenlegi tevékenység: Munkával való elégedettség: (1 = legjobb osztályzat) 1 2 3 4 5 Szemüveget/kontaktlencsét viselők: Igen/Nem Pacemaker: Igen/Nem Fogyatékosság? Igen/Nem, milyen?: Mióta? Cukorbeteg? Igen/Nem I. típus/II. Típus Egyéb: Vészhelyzet? Vérnyomás: pulzus: láz jelenleg: igen/nem pontos hőmérséklet: láz az elmúlt 14 napban: dyspnoe/asztmás roham/pneumothorax igen/nincs idegen test: igen/nem tudatzavar? Igen/Nem megszakítással: Igen/Nem Mérgezés (étel/gomba)? Igen/Nem deszkakemény gyomor? Igen/Nem akut bénulás? Igen/nem baleset? Igen/Nem Mi pontosan?
Álom? Igen/nem, pontosan mit? Általános állapot (1 nagyon jó): 1 2 3 4 5 Táplálkozási állapot (1 nagyon jó): 1 2 3 4 5 A konzultáció oka: Személyes előzmények: Hogyan alakult az anya terhessége és a saját születése? Vágyott gyermek? Igen/Nem Milyen volt általában a kisgyermekkori fejlődés? Totyogó? Igen/nem fut? A nyelv normális fejlődése késleltetett fejlődés Gyermekkor (legfeljebb 6 év) Gyermekkor (6-18 év közötti) Kezesség? jobb/bal kéz és láb? meleg/hideg Mikor több? A saját mentális állapotod pillanatnyilag? (1 = nagyon jó) 1 2 3 4 5 Saját korábbi betegségek:
Műveletek: melyek? Mikor? Oltások: Igen/Nem Melyik? Az oltások utáni szövődmények? Igen/Nem Betegségek az oltások után (1/2 évvel később)? Igen/Nem Melyik külföldi tartózkodás volt? Mikor? Vannak háziállataid? Igen/Nem Melyik? Kullancscsípés? Igen/nem, mikor? Hogyan értékeli élethelyzetét? (1 a legjobb osztályzat) 1 2 3 4 5 Mennyire vagy elégedett jelenleg? (1 a legjobb osztályzat) 1 2 3 4 5 Hogyan értékeli a személyes stressz szintjét? (1 a legjobb osztály) (Homociszteinszint ismert?) 1 2 3 4 5 Mit tudatosan tesz a saját regenerációja érdekében? Mennyire sportolsz? Melyik típus? Milyen gyakran? Meddig tartózkodsz minden nap a friss levegőn? (D-vitamin szint ismert?) Családtörténet: Milyen korábbi betegségek vannak a családban? Nagymama nagypapa:
Apa: Anya: Testvérek: A saját gyermekeid? Szám: Név/születésnap 1. gyermek: Spontán születés? Igen/Nem Név/Születésnap 2. gyermek: Spontán születés? Igen/Nem Név/Születésnap 3. gyermek: Spontán születés? Igen/Nem a terhesség menete? A születés menete Csak akkor, ha nincs spontán születés fent) A gyermekek jelenlegi egészségi állapota? Házasságban/civil párkapcsolatban él? Igen/Nincs egyedülálló szülő? Igen/Nem A partnerség minősége (1 a legjobb osztályzat): 1 2 3 4 5 Egyetlen szülő életminősége? 1 2 3 4 5 Táplálkozási előzmények: mindent megeszek, beleértve a húst, kolbászt stb. Igen/Nem vegetáriánus/vegán? Igen/Nem (ennek az étrendnek az oka?) Étvágy: Fogyókúrák/Melyek eddig? Az étrend sikeressége: az élelmiszer lenyelésével járó fájdalom? Igen/Nem Gyomorégés Igen/Nem Hányinger/Hányás: Igen/Nem Mikor? Milyen gyakran? Kiváltó tényezők? Nyelési nehézségek? Igen/Nem Nem szeret? Melyik? Ételintolerancia? Igen/Nem Melyik?:
Ismert gabonafehérje allergia (sprue/zöliaki)? Vágyakozás? Igen/nem mire? Kiváltó? Puffadás/kólika? Igen nem? Melyik étkezés/étel után? Fogyás? (szándékos/nem szándékos): testtömeg kg-ban: testmagasság: derék kerülete: csípő kerülete: comb kerülete: ivási viselkedés? Mit? Mennyi? Orgonatörténet: Fej: fejfájás? Igen/Nem, milyen? Csípős kopogtató rohamszerű húzás: pontosan hol? Mikor több? Mi segít? Trigger ismert? Szemproblémák igen/nem Myopia Távollátás Presbyopia Száraz szem? Igen/Nem Szemviszketés? Igen/Nem Homályos? Igen/Nem Ködös látás/színlátás: korlátozott látómező? Igen/Nem Utolsó szemészlátogatás? Mikor? Macula szép sárga? Igen/nem/nem ismeri a sclera sárgát? Igen/nem kötőszó halvány? Igen/Nem Mikor kevesebb? Mi erősíti? Fülek: hallásproblémák? Igen/Nem ismert kiváltó tényező? Egyensúly problémák? Igen/Nem ismert kiváltó tényező? Középfülgyulladás? Igen/Nem Gyerekként? Igen/nem/nem ismeri a fülfájást? Igen/nem szédülés (a duzzanat leírása) igen/nem nagyon jó íz/kevés/nincs/a fertőzés után eltűnt vanília illat/igen/nem rózsák igen/nem fahéj igen/nincs szagkorlátozás?
Érzékenység: zavarok? Igen/Nem tű és tű? Igen/nem kéz igen/nem láb: igen/nem cukorbeteg? Lábban érzi magát? Igen/nem a nyak nyirokcsomójának duzzanata? Igen/nem, hol pontosan? Gyakran angina gyermekkorban? Igen/Nem a mandulák eltávolítása? Garat mandulák (polipok) Igen/Nem Mikor? Palatinus mandulák gyulladtak? Igen/nem, mikor? Mellkas Melyik légzőszervi betegség eddig? Légszomj? Igen/nem békében? Igen/Nem stressz alatt? Igen/Nem Mi javul? Mi romlik? Fájdalom/szorító érzés a mellkasban igen/nem Fájdalom a mellcsont mögött? Köhögni? Igen/Nem Milyen minőségű? (Száraz/nedves/zörgő/paroxizmális) köpet? Igen/nem összeg? Szín? Természet? Dohányzol? Igen/Nem aktív? Passzív? Hány cigaretta naponta? Gyomorfájdalom? Igen/nem, hol pontosan? Melyik típus? Kólika? Igen/Nem Mikor jobb?
Mikor van rosszabb? Bélzajok? Igen/nem a teljesítmény törése? Igen/nem fáradtság? Igen/nem hányinger/hányás? Függelék gyulladás? Igen/Nem OP? Igen/nem, mikor? Komplikációk? Igen/Nem, milyen? Biliáris kólika igen/nem, mikor? Mi erősíti fel? Mióta javult? Az epehólyag eltávolítása? Igen/nem, mikor? Bonyodalmak/változások? Bélbiopszia? Igen/nem, mikor? Megállapítások: Lágyéki terület: nyirokcsomó duzzanata? Igen/nem, mikor? Sérv óta? Igen/nem, mikor? Vizelet: mennyiség? Kiválasztja az ivott folyadékmennyiséget? Igen/Nem Szín: Szag: Vér a vizeletben? Igen/nem, mikor? Éjszaka gyakori vizelés? Igen/Nem fájdalmas vizelés óta? Igen/Nem Gyakori hólyaghurut? Igen/Nem Szék: Naponta? Igen/nem, milyen gyakran? Alak? Szín? Következetesség? Fájdalom székletürítéskor? igen nem
Vér a székletben? Igen/nem székrekedés? Igen/Nincs világos/sötét vér? Mi javul? Mi romlik? Mit szed székrekedés esetén? Hasmenés? Igen/Nem váltakozva székrekedéssel? Aranyér? Igen/Nem Nőgyógyászati / urológiai anamnézis: Nők: 1. Rendszeres vérzés a következő életkorban: Utolsó menstruáció? Megelőzés? Igen/Nem, milyen? Teljesítette a szexuális életet? (1 nagyon jó) 1 2 3 4 5 Fájdalom a nemnél? Igen/Nem Utolsó nőgyógyászati látogatás? Utolsó ellenőrzés? Mellkas mintát vett magadból? Igen/Nem Mikor volt utoljára? Csomópont Igen/Nem Mikor van kulcs? Mellbimbó visszahúzódások? Igen/Nincs váladék a mellkasból? Igen/nem menstruációs periódus: erős gyenge normális fájdalom? Igen/Nem, milyen? Súlyos mellkasi/hasi fájdalom stb. A menstruáció előtt? Igen/Nem Mennyi idő előtt? Ismert, hogy nemi úton terjedő betegségei vannak? Igen/Nem Melyik? Születések száma? Vetélések? Igen/nem hány? Mikor? Abortuszok? Igen/nem hány? Mikor? Ok:
Férfiak: teljes szexuális élet? (! Nagyon jó) 1 2 3 4 5 Fájdalom a szexnél? Igen/Nem Utolsó rákszűrés? Mikor? Fimózis gyermekként (a fityma szűkülete) Igen/Nem Mikor? Csöpög a vizelet? Igen/Nem Hígító gerenda? Igen/Nem Kevesebb nyomás? Igen/nincs fájdalom vizeléskor? Igen/Nem Gyakori éjszakai vizelés? Igen/nem, milyen gyakran? Milyen összegeket? Kibocsátás? Igen/Nem ismert, hogy nemi úton terjedő betegségei vannak? Igen/Nem, milyen? Egyéb panaszok? Vázizomrendszer: fájdalom a gerincben? Igen/nem a nyaki gerinc ágyéki gerince milyen a fájdalom? Gerincferdülés? Kyphosis? Igen/nem púpos? Igen/Nem csúszott lemezek? Igen/nem ismert ok? Fájdalmas ízületek? Igen/nem vállcsípő térd mozgáskorlátozott? Igen/Nem, milyen? Mi javul? Mi romlik? Milyen terápiák eddig? Melyik javult? Ami súlyosbodott?
Bőr: allergia igen/nem, milyen? Élelmiszer Házi por Állati szőr/nyál Gyógyszerek Rovarok Méh pollen Egyéb? Terápia: mi segít? Mi romlik? Foglalkozási allergének: igen/nem lisztkő por azbeszt hideg gázok más bölcsősapka, mint a baba? Igen/Nem észrevehető anyajegyek? Igen/Nem A bőrgyógyász utolsó vizsgálata Alvás: Meddig alszol átlagosan? Neurodermatitis Igen/Nem Problémák az elalvással? Igen/Nem ismert kiváltó tényező? Igen/Nem Melyik? Alvással kapcsolatos problémák vannak? Igen/Nem Korai ébredés? Igen/Nem Mely témák járnak a fejedben? Reggel jól érzed magad? Aludást segítő gyógyszerek? Igen/Nem Melyik: Hogy jobban aludjon? Igen/Nem Melyik? Snorer? Igen/nincs légzési szünet? Igen/Nem Milyen gyakran éjszaka? Éjszakai légzőkészülék? Igen/Nem Erős álmok? Igen/Nem ismert álmok? Alvó helyzet? Bal oldal jobb oldali gyomor hátsó összegömbölyödött teljesítménygörbe? Igen/nem Krónikus fáradtság? Igen/Nem éjszakai izzadás? Igen/Nem Milyen gyakran mozog éjszaka? Psyche: Téged zavar valami? Igen/nem ideges? Igen/Nem Kiégés Igen/Nem
Depressziók? Igen/Nem Mi javult? Mi romlik? Öngyilkosságra gondolt? Igen/Nem Mikor különösen gyakran? Megtett próbálkozások? A függőség története: Alkohol IGEN/Nem gyógyszeres kezelés Igen/Nem Összeg? Melyik típus? Mikor több? Mikor kevesebb? Étrend-kiegészítők: igen/nem Melyek? Kábítószer Igen/Nem Homeopátiás gyógymódok: Igen/Nem Melyik? Gyógynövények/Teák: Igen/Nem Melyek? Egyéb: Szerencsejáték-függőség? Igen/Nem kollektív függőség? Igen/Nem Szexfüggőség? Igen/Nem Workoholic? Igen/Nem Internet-függőség? Igen/Nem Mennyi ideig minden nap? Egyéb orvosok: Orvosok: Egyéb terapeuták: Kapcsolatban: