8 A herezacskó tartalmának fájdalommentes megnagyobbodása - North Rhine Medical Association

További információk és differenciáldiagnosztika a "Schrzerlose serkentőanyag-tartalom növelése" tanúsított esettanulmányhoz

tudományosan értékelte Dr. professzor Malte Ludwig, a Belklinika Angiológiai és Phlebológiai Osztályának főorvosa Dr. Argirov, hegy.

írta Mirko Müller

Tünetek és megállapítások

A konkrét esetben diagnosztizálták a herék stromalis daganatát - egy rosszindulatú Sertoli sejtdaganatot. A heredaganatok többsége 30 és 40 év között fordul elő. A szeminómák esetében az incidencia másik csúcsa 60 éves kor körül van. A stromalis daganatok az összes heredaganat kevesebb mint 10 százalékát teszik ki. Az ebbe a csoportba tartozó Sertoli sejtdaganat ritkaságszámba esik, világszerte körülbelül 250 esetről számoltak be. Rosszindulatú forma csak az esetek körülbelül 10-20 százalékában fordul elő, így világszerte 25-50 eset feltételezhető.

A leírt tünetek - a hőmérséklet tisztázatlan emelkedése, a nem kívánt súlycsökkenés és az ájulás - atipikusak a hererákos betegeknél, és többek között a diagnózis hosszú útját is megmagyarázzák. A szinkopon kívül a tünetek inkább a klasszikus B tünetekről szólnak, mint például más rosszindulatú vagy krónikus gyulladásos betegségek összefüggésében. A páciens anamnesztikája kimondta, hogy munka miatt gyakran külföldön tartózkodott (sofőr). Ezért kezdetben megfontolták a fertőző betegséget.

Bár a differenciáldiagnózis során figyelembe vették egy rosszindulatú betegség, például haematológiai vagy gyomor-bélrendszeri eredetű jelenlétét, a herék úttörő tapintási lelete sokáig rejtve volt a külső nemi szervek vizsgálatának hiánya miatt. Ebben az összefüggésben itt kell megemlíteni, hogy az orvostanhallgatók saját felmérései azt mutatták, hogy a külső nemi szervek vizsgálatát, beleértve a rektális vizsgálatot sem a felvételi vizsgálat során végzik, főként a félreértett szégyenérzet miatt.

Mivel a laboratóriumi elemzések, az anaemia és a CRP növekedése kivételével, normálisak voltak, és a képalkotó eljárásokban is (hagyományos mellkasröntgen, a mellkas és a has számítógépes tomográfiája, csontváz szcintigráfia) gyanú merült fel, ha a tünetek továbbra is fennállnak fertőző betegség felvételéről a düsseldorfi egyetemi kórház fertőző osztályára. Az ottani kérdőívben a beteg kijelentette, hogy a korábbi rutinvizsgálatok során észlelték a PSA értékének növekedését (legutóbb 9,52 ng/ml-re). Éppen ezért az elmúlt négy évben összesen négy prosztata biopsziát végeztek, amelyek mindegyikén nem volt rosszindulatú daganat. Ehelyett kialakult a krónikus prosztatagyulladás szövettani képe. Soha nem tettek észrevehető tapintható leletet a heréről. Nem utolsósorban a kollégák részéről a prosztatarák gyanúja miatt klinikánkon konzultációt folytattak. A klinikai-urológiai vizsgálat során a jobb herezacskó tartalma jelentősen megnagyobbodottnak és gyanúsnak érezte magát.

A differenciáldiagnosztika szempontjából kezdetben a herék bevonásával járó epididymitist gondolták. Ezt alátámasztották az anamnesztikus maradék vizeletképződéssel járó obstruktív vizelési problémák, a prosztatagyulladás szövettani képe és a több prosztata lyukasztásos biopszia utáni állapot. Továbbá mind a megemelkedett hőmérséklet, mind a vérszegénység - bár nem azonos mértékben - és a CRP-értékek növekedése megfelelt ennek. A leukocytosis hiánya nem volt kizárási kritérium. Ez azonban nem tisztázta volna a fogyást. Végül a konkrét esetben a tapintási eredmények a szonográfiai megállapításokkal együtt úttörő jelentőségűek voltak a here rosszindulatú folyamatában. Az inguinalis here expozíció jelzései, amelyek elkerülhetetlenül ebből a gyanúból eredtek, mind a műtét során, mind később szövettani szempontból megerősítették a gyanút.

A heredaganat differenciáldiagnózisa

Herékdaganatok

A herék daganatait általában nem urológusok is tapintással viszonylag megbízhatóan diagnosztizálhatják. Az esetek többségében a páciens fájdalommentes (kb. 20-30 százalékkal fájdalmas) növekedésről számol be a herezacskóban. Ez többnyire "kőkemény", és időnként szabálytalan felülettel rendelkezik. A konkrét esetben a beteg nem vette észre a herezacskó szerveinek megnagyobbodását - ami a diagnózis felállítása előtti hosszú látencia periódushoz vezetett. Kísérő tünetek, például fogyás, éjszakai izzadás, hátfájás és kimerültség jellemzik általában az előrehaladott, áttétes eseteket. A diagnózis idején ez az esetek 10-30 százalékában fordul elő.

Daganat markerek

Ha heredaganat gyanúja merül fel, akkor kötelező a tumor markerek műtét előtti meghatározása.

A "klasszikus heredaganat-markerek" közé tartozik az alfa-fetoprotein (AFP), az emberi koriongonadotropin (béta-HCG), a placenta alkalikus foszfatáz (PLAP) és a nem-specifikus laktát-dehidrogenáz (LDH). Bár az említett markerek nem használhatók szűrési célokra, kóros növekedés esetén a terápia alatt és után is előrehaladási paraméterként szolgálnak.

Az ultrahangvizsgálat napjainkban a diagnosztika nélkülözhetetlen részévé vált. Az alapul szolgáló daganat entitástól függően a szonográfiai kép nagyon sokrétű. Mindannyiukban az a közös, hogy az intratesztikuláris tömeg elhatárolható az érintetlen hereparenchymától. Ha a daganat már nagyon nagy, akkor könnyen lehet, hogy ép hereparenchima nem látható.

A vizeletvizsgálat nem kötelező herék gyanúja esetén, de az általános urológiai diagnosztika részeként végezzük. Tilos transzszkrotal biopszia, ha daganatot gyanítanak a daganatsejtek kiömlésének veszélye miatt. Ha a herék daganatának legkisebb gyanúja is fennáll, akkor a lágyéki expozíció kötelező.

A rosszindulatú heredaganat műtéti expozíció után makroszkóposan, probléma nélkül azonosítható. A szövettani tipizálás rendkívül fontos a prognózis és a terápia szempontjából. Ha a "rosszindulatú heredaganat" diagnózisát szövettanilag megerősítették, a betegség mértékét a mellkas és a has számítógépes tomográfiájával (CT) diagnosztizálják. Ha a betegnek neurológiai tünetei vannak, CT koponyát kell végrehajtani. A hagyományos röntgensugaraknak gyakorlatilag nincs szerepük a heretumor metasztázisainak értékelésében. A mágneses rezonancia tomográfia speciális indikációkra van fenntartva, és a csontváz szcintigráfiához és a pozitron emissziós tomográfiához (PET) hasonlóan nem tartozik a szokásos eljárások közé. Ez utóbbi csak a heretumor kemoterápiája során érdekes a létfontosságú daganatszövet méltósága szempontjából, mivel a teratómákat a PET nem tudja diagnosztizálni.

A hydrocele a tunica vaginalis testis víztározója. Ez utóbbi a here leszállása után összeolvad. Ha a lezárásra nem kerül sor, az eredmény nyílt hüvelyi folyamat. Trauma vagy gyulladás következtében megnövekedhet a folyadéktermelés a tunica vaginalis testisben, ami hidrocélát eredményez.

Klinikailag a hydrocele-t a scrotal tartalom lassan növekvő megnagyobbodása jellemzi. Ez a folyamat gyakran hónapok és évek alatt alakul ki. A vizsgálat során a hydrocele rugalmas, nem fájdalmas ellenállásként érezhető. Ez ultrahanggal nagyon könnyen diagnosztizálható visszhangmentes tömegként a herék vagy az epididymis körül. Nem ritkán ez is kamra.

A hydrocele bizonyítéka nem zárja ki a heretumor vagy az epididymitis jelenlétét. Lehet egybeeső vagy a gyulladás utólagos reakciójaként (úgynevezett kísérő hydrocele).

A diafanoszkópia, vagyis a herezacskó tartalmának vizsgálata ma már nem fontos. A szonográfia bevezetése előtt ez egy egyszerű módszer volt a hidrocél diagnosztizálására áttetsző hatása révén. Előfordul, hogy többnyire idősebb kollégák végeznek transzscrotalis punkciót egy hydrocele herében. Ez a fertőzés fokozott kockázatával jár, ráadásul csak átmeneti sikerrel jár. A tünetekkel járó hydrocele műtéti úton helyreáll.

Mellkas

Az epididymitis (epididymitis) jól körülhatárolható a kórtörténet és a vérben előforduló fertőzések szinte változatlan konstellációja alapján. A következő hajlamosító tényezők beszélnek az epididymitis jelenlétéről: obstruktív vizeletürítési problémák, esetleg maradék vizelettel és státusszal a prosztata vagy a húgyhólyag endoszkópos és/vagy műtéti intézkedései után.

Gyakran leírják a húgyúti fertőzés tüneteit, amelyek megelőzik az epididymitist. Ezek közé tartozik a pollakiuria és a dysuria. Klinikailag az érintett epididymis, később a teljes herezacskó-tartalom növekvő fájdalma, az érintett herezacskó felének kipirosodása és a herezacskó bőrredőinek eltűnése, a herezacskó tartalmának növekedése és a hőmérséklet emelkedése jelzi ezt.

Előrehaladott esetekben a herék felett lévő herezacskó már nem mozgatható, mivel a herék hüvelyeinek tapadását gyulladás okozza. A megnagyobbodott mellékhártya ultrahanggal jól láthatóvá válik. Nem ritka, hogy a textúra inhomogénnek tűnik, esetenként meszesedéssel, mint a múlt gyulladásának közvetett jele. Gyakori egy kísérő hydrocele.

A herezacskó tartalmának duplex szonográfiája segít meghatározni az V. a. a mellékvese megkeményedésére. Az érintett epididymust hipervaszkularizálják duplex ultrahanggal. A heretumorral vagy a hydrocele gyanújával szemben a húgyúti fertőzés kimutatása vagy kizárása kötelező epididymitis gyanúja esetén, mivel különösen idősebb férfiaknál szinte kizárólag emelkedő húgyúti fertőzés. Ez utóbbiak általában a maradék vizelettel és a másodlagos fertőzéssel járó subvesicalis obstrukció következményeként értendők. Ezért kötelező a maradék vizelet meghatározása.

Ha maradék vizelet képződik, szuprapubikus vizeletterelés történik. A prosztata húgycső mechanikai igénybevétele és az egyidejű fertőzés következtében további csíraemelkedés és a tünetek súlyosbodásának kockázata miatt tilos a transzurethralis katéter behelyezése.

A fiatalabb betegekkel ellentétben, akiknél a chlamydia és az ureaplasma fertőzések fordulnak elő leggyakrabban, a csíra spektrum magában foglalja az enterobaktériumok csoportját.

A haematogén fertőzéseket főként gyermekeknél és serdülőknél észlelik légzőszervi megbetegedések után, 14 napos látenciaidővel. A fizikai pihenés, a herezacskó megemelkedése herehéjjal vagy lökhárítóval és a helyi lehűlés további konzervatív intézkedések a kötelező antibiotikum-terápia mellett. Akut, olvadó epididymitis esetén a kezdeti diagnózis idején vagy a folyamatos antibiotikum-terápia során műtéti kezelésre van szükség a tályog felosztásának értelmében. Ezt az eljárást főleg transzkrotálisan hajtják végre.

Ha a krónikus epididymitis továbbra is fennáll, akkor a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni az urogenitális tuberkulózis jelenlétét is.

A here torziója kezdetben mindig nagyon akut esemény. A betegek a legsúlyosabb fájdalomról számolnak be, amely hirtelen beindult. Ez az esemény bekövetkezhet edzés közben, például sport vagy szexuális együttlét közben, de pihenés közben is, gyakorlatilag alvásból. A herék torziója bármely életkorban előfordulhat, de a serdülőket leginkább ez érinti.

Szonográfiailag a here parenchima textúrájának változása csak előrehaladott esetekben tapasztalható - de akkor nehéz megkülönböztetni a daganattól. Duplex ultrahang esetén az érintett herék perfúziója gyakran csökken vagy teljesen megszűnik laterális összehasonlításban. De: az áramlási jel levezetése nem zárja ki a here torzióját. A perfúzió gyakran detektálható például részleges torzió esetén - a vénás véráramlás elzáródása az esemény időpontjától függően vérzéses infarktust eredményez. Ezt a parenchima inhomogén ábrázolásával szonográfiailag meg lehet gyanítani.

A csavarodás után legfeljebb hat órás rövid ischaemiás toleranciaidő miatt az elv mindig érvényes arra az esetre, ha kétség merül fel abban a tekintetben, hogy a heréket ki kell tüntetni a végső tisztítás érdekében. Egy friss vagy régi here torzió felismerhető kékesen feketés elszíneződéssel - főleg az egész herében. Ez a többé-kevésbé kifejezett vérzéses infarktus eredménye. Ha a csavart here újbóli megnyomása után a herék perfúziójában nincs spontán javulás, csak az orchiectomia marad meg. A hemorrhagiás heredaganat vagy a hematoma gyakran egyértelműen megkülönböztethető a differenciáldiagnosztika segítségével.

Az intrascrotalis vagy intratesztikuláris haematoma gyakorlatilag mindig társul traumához, amelyről anamnesztikusan kell érdeklődni. Szonográfiailag ez lehet homogén és inhomogén is. A hematoma megszervezése esetén a folyékony részek is képviselhetők. Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózisnak figyelembe kell vennie a tályog jelenlétét is.

A here elsődleges malignus lymphomája ritka, és az összes heredaganat körülbelül 5% -át teszi ki. A 60 évnél idősebb férfiaknál azonban ez a leggyakoribb heredaganat, így a jelen esetben mindenképpen figyelembe kellett venni a differenciáldiagnosztika szempontjából. Elsősorban a here rosszindulatú limfómája jár rossz prognózissal. Az 5 éves túlélési arány 16 és 50 százalék között van. Az orchiectomia önmagában ritkán gyógyító. A terápia sikertelensége esetén gyakran extranodális relapszus fordul elő, főleg a központi idegrendszerben és/vagy az kontralaterális herékben.

Sertoli sejtdaganat

A spermatikus vezeték stromális daganataként a Sertoli sejtdaganat az egyik ritka daganatos entitás. Ez az összes elsődleges heredaganat 0,4–1,5 százalékát, a nem ivarsejtek 17 százalékát teszi ki. Az alacsony előfordulási gyakoriság csak a betegség tüneteiről, természetes lefolyásáról és terápiájáról ad megfelelő nyilatkozatokat (világszerte körülbelül 260 esetet tettek közzé). Az eddig közzétett esetekben a gynecomastia alkalmanként jelen volt. Ezekben az esetekben megnőtt az ösztrogén termelés. A herék tumor markerei minden esetben negatívak voltak. Gyakran leírták a here atrófiája miatti tesztoszteronhiányt.

A Sertoli sejtdaganatok döntő többsége jóindulatú (90 százalék). Elsősorban metasztatikus Sertoli sejtdaganat esetén a prognózis nagyon gyenge (maximum két év). Az áttét valószínűleg elsősorban limfogén. Eddig nem világos, hogyan és mikor zajlik le hematogén áttét. A közzétett esetek közül az áttétek többnyire a diagnózist követő első öt hónapban jelentek meg. Egyetlen esetben a tumor 15 évvel az elsődleges terápia után áttétet adott.

A rosszindulatú daganat egyetlen megbízható kritériuma a metasztázis bizonyítéka. A daganatméret (5 cm felett), a nekrózisra hajlamos sejtes atypia, a limfovaszkuláris invázió, a magas mitotikus arány és a herén túl terjedő tumor rosszindulatú folyamatra hajlamosít. Ha ezek a tényezők jelen vannak, módosított retroperitoneális lymphadenectomia (RLA) ajánlott, amely a nem szemomatózisos heredaganatok kezelésén alapul. Mint minden heredaganat esetében, az elsődleges terápia az inguinalis orchiectomia.

Három altípust különböztetünk meg szövettanilag:

a klasszikus,
a nagysejtű meszesedés és
a szklerotizáló Sertoli sejtdaganat.

A klasszikus Sertoli sejtdaganat (klasszikus sertoli sejtdaganat, SCT) minden korcsoportban megfigyelhető volt, de átlagosan 45 éves kor körül. Ez egy lassan növekvő, jól meghatározott tömeg a herében, amely az esetek kevesebb, mint 8,5 százalékában okoz fájdalmat. Kétoldalú előfordulást és öröklődő változatot nem írtak le. Esetenként a megemelkedett ösztrogénszint gynecomastia-t és/vagy a csontok növekedésének felgyorsulását eredményezte serdülőknél. A rosszindulatú formákat ezeknek az eseteknek a 10-20 százalékában írják le. Ha azonban a daganat felnőttkorban fordul elő, akkor akár 30 százalékos rosszindulatú kúrákról is beszámolnak. A rosszindulatú folyamatokat két évnél rövidebb túlélési idők és korai metasztázis jellemezték a nyirokcsomókban, a tüdőben és a májban.

A megjelenés átlagos életkora nagysejtes meszesedő Sertoli-sejtdaganat (nagysejtes meszesedő sertoli sejtdaganat, LCCSCT) 34 éves; Időnként nagyon korai megnyilvánulásokról is beszámoltak: 2-51 éves korig. Ezt az entitást gyakran kétoldalúan figyelik meg; a jelentett esetek 28 százaléka egyoldalúan multifokális volt. Öröklődő eseteket jelentettek. Nagyon gyakran (36 százalék) összefüggést észleltek komplex diszplasztikus szindrómákkal, például Peutz-Jeghers-szindrómával, Bourneville-szindrómával vagy leggyakrabban Carney komplexével. A tesztoszteron szint ezekben az esetekben általában megemelkedik; másrészt az ösztrogéntermelés ritkán növekszik, és ha igen, akkor Peutz-Jeghers-szindrómával jár. A megjelenés korát tekintve megkülönböztetik a "korai kezdetű" és a "késői kezdetű" csoportot. A megjelenés átlagos életkora, 17 és 37 év mellett ezek terápiában és lefolyásban is különböznek. Míg az első esetben rosszindulatú lefolyás meglehetősen ritka, a második csoportban a rosszindulatú degeneráció az esetek 20-30 százalékában fordul elő.

A harmadik csoport, az szklerotizáló sertoli sejtdaganat (szklerotizáló sertoli sejtdaganat, SSCT) átlagosan 37 éves korban (18–80 év) jelentkezik. Eddig csak 13 esetet írtak le világszerte. Fokozott hormontermelést vagy örökletes folyamatot nem figyeltek meg. A rosszindulatú tanfolyamokat még nem írták le.

A megállapítások ritkasága miatt nincs egységes terápiás rend a rosszindulatú Sertoli sejtdaganatok esetében. A kemoterápiára és/vagy a sugárterápiára való érzékenység nyilvánvaló hiánya drasztikusan csökkenti a terápiás lehetőségeket. Egyes szerzők ezért a betegség pontos állomásoztatásának és kezelésének hatékony eszközeként a metasztatikus, nem szemomatomás heretumorokon alapuló retroperitoneális lymphadenectomia elvégzését javasolták. Mivel metasztázis esetén a prognózis gyenge, a műtéti terápia az egyetlen lehetőség.