A diffúz nagy B-sejtes lymphoma kezelése 2012-ben - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A diffúz nagy B-sejtes limfóma (LBDGC) egyre több olyan egység, amelynek anatómiai és klinikai jellemzői eltérőek. A jelenlegi terápia immunokémiai terápiát alkalmaz, amely a rituximabot kombinálja a többgyógyszeres terápiával, amelynek összetevői, dózisai és beadási gyakoriságuk a globálisan elismert pre-terápiás prognosztikai változóktól függ. A pozitronemissziós tomográfiát a kezdeti és a kezelés végén végzett vizsgálatok során, és egyre gyakrabban a kemoterápia félidős értékelése során végzik. Relapszus esetén a perifériás vér őssejt transzplantációja marad a gyógyulás egyetlen esélye. Ez az áttekintés összefoglalja ismereteink jelenlegi állapotát, és kiemeli a jelenlegi terápiás eredmények javítása érdekében követett utakat.
Bevezetés
A nem Hodgkin-limfómák 25-30% -át képviselve a diffúz nagy B-sejtes lymphoma (LBDGC) a leggyakoribb lymphoma. A férfiaknál diszkréten gyakoribb, 60 éves kor után klasszikusan diagnosztizálják, de előfordulhat gyermekeknél és fiatal felnőtteknél is. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legújabb osztályozása az "LBDGC" kifejezés alatt egyre több, különböző anatomoklinikai jellemzőkkel bíró entitást csoportosít (1. táblázat). 1 Az idegrendszer LBDGC-jeitől eltekintve a jelenlegi terápiás kezelés nem nagyon függ az anatomopatológiai adatoktól, és továbbra is az immunokemoterápián alapul, amely a rituximabot, a daganatsejtek felszínén jelen lévő CD20 ellen irányuló monoklonális antitestet kapcsolja a multidrug terápiához, amely különösen, alkilezőszer, antraciklin és prednizon. Ennek a többgyógyszeres terápiának az összetevői, az adagolásuk és az alkalmazás gyakorisága a klinikai megjelenéstől és a terápiát megelőző prognosztikai változóktól függ. Ez az áttekintés megkísérli szintetizálni tudásunk jelenlegi állapotát azáltal, hogy kiemeli a követett utakat, hogy tovább javítsa a jelenleg nagyon biztató terápiás eredményeket.
LBDGC alcsoportok és alegységek
Diagnosztikai
Különbség az LBDGC, a Burkitt lymphoma (LB) és a Lymphoma köztes között az LBDGC és az LB között
Kezdeti értékelés
Keleti Onkológiai Csoport (ECOG) tevékenységi skálája
Előterápiás prognosztikai tényezők
Terápiás fázis (5. táblázat)
Első vonalbeli kezelések
Maga a kezelés megkezdése előtt kortikoszteroidokat és vinkristint tartalmazó "előfázis" adható be, amely lehetővé teszi az első értékelés befejezését, a daganatok lízisével járó szövődmények kockázatának korlátozását és a beteg általános állapotának javítását, utolsó lényeges pont az idősek számára.
Első vonalbeli kezelés (1. ábra, 5. táblázat)
LBDGC: diffúz nagy B-sejtes limfóma; aaIPI: az életkorhoz igazított nemzetközi prognosztikai index; R-CHOP: rituximab, ciklofoszfamid, adriamicin, vinkrisztin, prednizon; "21": 21 naponta egy kúra; R-ACVBP: rituximab, adriamicin, vindesin, bleomycin, prednizon; "14": 14 naponként egy kúra; MTX: metotrexát; IT: intratekális; R-: rituximab; Gerenda: BCNU, etopozid, aracitin, melfalán; CR: teljes remisszió.
Ha a kezelés gyógyító lehetőségét választják, elengedhetetlen a teljes remisszió elérése. 1980 óta az első vonalbeli kezelés tovább fejlődött a patogenezis megértésének folyamatos javulása, az új molekulák piacra kerülése és a szupportív ellátás javulása után. Az irányelvek országonként, szövetkezeti csoportonként eltérőek, és folyamatosan felülvizsgálják az irodalom adatainak alakulása szerint. Az alábbiakban javasolt kezelési algoritmusok figyelembe veszik az újonnan "Lymphoma Study Association" -nek (LySA) átnevezett Felnőtt Limfóma Tanulmányi Csoport (GELA) ajánlásait, kiemelve a mai napig vitatott kérdéseket.
A 60 év alatti betegek kezelése
Az életkornak megfelelő IPI (AaIPI) = 0
Mind a LySA-n, mind a német High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Groupon belül a jó prognózisú betegségben (életkornak megfelelő IPI, „aaIPI" = 0) szenvedő, 60 év alatti betegeket hat „R- CHOP21 "(rituximab-ciklofoszfamid, adriamicin, vinkrisztin, prednizon), 21 naponta adva. 20,21 E betegek alternatívája három „R-CHOP21” kúra kombinációja, amelyet sugárterápia követ, és ez jelenti a referenciát az Egyesült Államokban. 22,23 Az ezekkel a protokollokkal elért hároméves progressziómentes túlélési arány meghaladja a 90% -ot.
AaIPI = 1
A LySA-n belül az 1 aaIPI-értékű betegeket kemoterápiával kezelik, amely négy "R-ACVBP14" kúrát (rituximab-adriamicin, ciklofoszfamid, vindesin, bleomicin, prednizon) tartalmaz, 14 naponként. Ezt az "R-CHOP21" -nél másfélszer intenzívebb többgyógyszeres kezelést két nagy dózisú metotrexát (3 g/m 2) és egy szekvenciális konszolidáció követi, amely rituximabot, etopozidot, ifosfamidot és aracitint tartalmaz. 24 Ezzel a kezeléssel hároméves, progressziómentes, 87% -os túlélést lehet elérni. Németországban ilyen jó eredményeket lehet elérni, miután ebben a helyzetben hat „R-CHOP21” kúrát hajtottak végre, majd sugárterápiával konszolidálták azokat a léziókat, amelyek középpontjában olyan diagnózisok voltak, amelyek átmérője a diagnózis felállításakor meghaladja a 7,5 cm-t, valamint az extranodális elváltozásokra. 21 A német „Unfolder” protokoll összehasonlítja a hat „R-CHOP21” vagy „R-CHOP14” kúrából álló kezelés hatékonyságát, és lehetővé teszi a kezelések közötti intervallum lerövidítésének értékének meghatározását.
AaIPI = 2 vagy 3
Az indukciós kezelés során a rituximab kemoterápiával történő kombinációja előtt számos tanulmány megmutatta a „BEAM” (BCNU, etopozid, aracytin és melfalán) intenzívebb kezelésének előnyét, amelyet a vér őssejtjeinek autológ transzplantációja, perifériás vér követett. 25,26 Ennek a monoklonális antitestnek az indukciós kemoterápiával történő korai kombinációja drámai módon javította a válasz- és túlélési arányokat, ezért az intenzitásban részesülő betegek aránya alacsonyabb, mint a múltban. A PET normalizálása, amelyet két „R-ACVBP14” kúra után hajtottak végre, kedvező eredménnyel jár. 27 Ez a teszt felhasználható az autológ transzplantáció indikációjának megállapítására. Jelenleg ezen betegek hároméves progresszió nélküli túlélése 80%. Németországban a rituximab és a "CHOEP14" kombinációja (etopozid hozzáadása a "CHOP" -hoz) ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint ennek az antitestnek a kombinációja a "MEGA-CHOEP" -nel (több gyógyszeres terápia, amelyben az összetevők nagyobb adagolásúak) autograft követés. 28.