Antidepresszánsok A terápia váratlan hatásai
Eckert, Nadine
A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók a leggyakrabban antidepresszánsok. Úgy gondolják, hogy kevés mellékhatásuk van, és jól tolerálják őket. Viszonylag keveset tudunk azonban ezeknek az anyagoknak a hosszabb távú hatásairól és mellékhatásairól, bár ilyen régóta rendelkezésre állnak.
A legfrissebb szakirodalom a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI) pozitív kiegészítő hatásairól, például egy potenciális antidementi hatásról, valamint az esetleges negatív hatásokról, például az SSRI-kkel kezelt daganatos betegek megnövekedett halálozásáról számol be. A német Pszichiátriai és Pszichoterápiás, Pszichoszomatikus és Neurológiai Társaság (DGPPN) idei kongresszusán Berlinben szimpóziumot szenteltek az SSRI-k hatásainak, amelyek meghaladják az antidepresszáns hatékonyságot - ami néha nyugtalaníthatja a betegeket és a szakembereket, de néha új reményt ébreszthet.
Dr. rer. nat. Claudia Bartels, a Göttingeni Egyetemi Orvosi Központ Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájáról kijelentette, hogy az SSRI-k hasznosak lehetnek a demencia kezelésében. Köztudott, hogy ehhez a klinikai képhez sürgősen hatékony kezelési lehetőségekre van szükség. Ma már világszerte csaknem 50 millió ember él demenciában, emlékeztetett a pszichológus, 2050-re ez a szám várhatóan jóval meghaladja a 100 milliót (1). Tanulmányok azt mutatják, hogy a depresszió a demencia kockázatának megduplázódásával jár (2). Az időskori depresszió és a demencia közötti összefüggés különösen hangsúlyos (3).
A depresszió mint kockázati tényező
Hogy a demencia és a depresszió pontosan hogyan kapcsolódik össze, még mindig nem világos - magyarázta Bartels. A depresszió valóban független kockázati tényező, amelynek módosulása pozitívan befolyásolhatja a demencia kialakulását, vagy egyszerűen vannak közös kockázati tényezők? Vajon a depresszió a demencia prodromális formája vagy teljesen független egybeesés?
Bizonyított, hogy az SSRI-k antidepresszáns hatást fejtenek ki idősebb betegeknél is. "Az SSRI-k amiloid patológiában vagy (Alzheimer-kór) demenciában kifejtett hatását tekintve számos pozitív eredmény született az állat- és preklinikai vizsgálatokból, de a klinikai tesztek és a nyilvántartási vizsgálatok ellentmondásos eredményeket szolgáltatnak" - mondta Bartels (4–9).
A pszichológus szerint azonban gyakran csak kis mintákat vizsgáltak, és csak néhány tanulmány volt prospektív. Ezenkívül az SSRI-kezelést, amely általában csak néhány hétig tartott, csak akkor kezdték meg, amikor a demencia már nyilvánvaló volt. Bartels szerint pedig csak a Mini Mental State Test (MMST) tesztet használták a kognitív eredmények értékelésére.
Lehet-e a gyógyszer újraterjesztése - amint az a sztatinokból és az NSAID-okból is ismert - vonzó alternatíva ok-okozati, betegséget módosító terápia hiányában? A hatásnak nagy klinikai jelentősége lenne: A mai napig nincs a demencia elsődleges megelőzése, de a másodlagos megelőzés, a betegség lefolyásának késése, azon a véleményen van, hogy Bartels teljesen lehetséges. Egy 1987-ben végzett tanulmány kimutatta, hogy ha a demencia kialakulása 5 évvel késleltethető lenne, akkor a prevalencia felére csökkenne (10). A másodlagos megelőző megközelítések az enyhe kognitív károsodás (MCI) stádiumában kezdődhetnek. A 60 évesnél idősebbek 20% -át érinti az MCI, 40% -uk 3–10 éven belül demenciát szenved (11).
Ez jó idő a beavatkozáshoz, ezért Bartels. Kollégáival együtt ezért az Alzheimer-kór Neuroimaging Initiative csoportjában megvizsgálta, hogy az SSRI-k hogyan befolyásolják az MCI demenciává való átalakulását depressziós kórtörténetben szenvedő embereknél (12). "Meg tudtuk mutatni, hogy az SSRI-k a betegség késleltetett lefolyásával járnak; az SSRI-kel kezelteknél később demencia alakult ki" - mondta Bartels.
Az adatforrás egy prospektív, multicentrikus megfigyelési tanulmány volt, amely 2004-ben kezdődött, több mint 1500 résztvevővel - egészséges kontrollok, MCI-s betegek és korai Alzheimer-kórban szenvedők. Vizsgáltuk a kognitív, klinikai, képalkotó, biokémiai és genetikai markerek menetét. A cél az Alzheimer-kór korai felismerése és a biológiai markerek kifejlesztése volt.
Az SSRI-vizsgálatra jogosult résztvevők száma azonban meglehetősen szerény volt: összesen 67 depressziós kórelőzményben részesült SSRI-kezelés, közülük 38 legalább 4 éven át tartó hosszú távú kezelésben részesült.
Késés a demenciában
Azoknál a MCI-betegeknél, akiknek kórtörténetében depresszió volt, és akiket SSRI-kkel kezeltek több mint 4 éve, a demencia átlagosan 3 évvel később mutatkozott meg, mint azoknál a résztvevőknél, akiknek előzményei voltak depresszióval, akiket más antidepresszánssal kezeltek, vagy egyáltalán nem. kezelték. Ez igaz volt azoknál az MCI-betegeknél is, akiknek anamnézisében nem volt depresszió. Az SSRI-k hosszú távú alkalmazása így késleltetheti az MCI-ről az Alzheimer-demenciára való áttérést - mondta Bartels, de ezt most egy prospektív klinikai tanulmányban kellene hosszú távon érvényesíteni.
Felhívta a figyelmet arra, hogy a depresszió vagy az antidepresszáns terápia anamnézisében nem volt hatással a CSF biomarkerekre, mint amiloid béta vagy tau. Bartels szerint azonban könnyen előfordulhat, hogy más vizsgálati módszerekre van szükség csupán a megfelelő detektáláshoz, egy amiloid PET-hez vagy a cerebrospinalis folyadékban történő mérésekhez. A társulás alapulhat más mechanizmuson is.
A depresszióban szenvedők körülbelül 50–70% -a szenved szexuális diszfunkcióban (SSRI-k alapján vagy amúgy is a depresszió miatt) (13). "De erről konkrétan meg kell kérdezni a beteget, csak nagyon kevesen mondják ezt egyedül" - mondta Prof. med. Tillman Krьger a Hannoveri Orvosi Iskola pszichiátriai, szociális pszichiátriai és pszichoterápiás klinikájáról.
A szerotonerg rendszer felelős a hangulatért, a megismerésért, az impulzuskontrollért és elsősorban a szexuális gátlásért. A szerotonerg rendszerben ismert összes receptor közül csak az 5-HT1A receptor rendelkezik szexuálisan stimuláló hatással (14). A szexuális diszfunkció idegi összefüggéseinek vizsgálata az MRI képalkotásában megmutatja, hogy az SSRI-k miért gátolják a szexuális funkciókat. A paroxetin beadása után az agy neuronaktivitása már nem reagál olyan erősen a szexuális ingerekre - ez a csökkent BOLD válaszból is kiderül (15). Ezen túlmenően, a nucleus accumbens dopaminerg aktivitása csökken (16).
Az antidepresszánsok rövid és hosszú távú hatást gyakorolhatnak a szexuális működésre Krьger szerint. A szinaptikus rés szerotonerg tónusának növekedése gyakran szexuális gátláshoz vezet, amelyet elsősorban az 5HT1B, 5HT1C és 5HT2C receptorok közvetítenek. Ennek eredményeként a kezelés során szexuális zavarok lépnek fel.
Tartós szexuális diszfunkció
Az SSRI utáni szexuális diszfunkció (PSSD) - amely főleg a férfiaknál fordul elő - amikor a kezelés során fellépő szexuális diszfunkció a kezelés abbahagyása után is fennáll. A PSSD témájának szentelt internetes fórum 532 résztvevővel végzett felmérése 183 résztvevőnél lehetséges PSSD-t és 23 résztvevőnél nagyon valószínű PSSD-t mutatott be, amelyeknek csak 20% -a nő (17). 2019 júniusában az EMA az SSRI és az SNRI terápia után felismerte a tartós szexuális diszfunkciót; néhány SSRI-nek már van figyelmeztető címkéje (18).
Nőknél ritka esetekben előfordulhat tartós genitális izgalmi rendellenesség (PGAD), amelynek etiopatológiája és klinikai jellemzői egyelőre kevéssé ismertek - számolt be Krьger (lásd [19] háttérmagyarázat). Következtetése: A szerotonerg tónus egyedüli növekedése csillapítja a negatív - de a pozitív - érzelmeket, valamint a libidót és más szexuális funkciókat is. A betegeket ezért az SSRI kezelés befejezése után is tájékoztatni kell a szexualitás lehetséges tartós károsodásáról.
Krьger arra ösztönözte a pszichiátereket, hogy gondolkodjanak el egy PDE-5 gátló felírásáról SSRI által kiváltott szexuális zavarban szenvedő férfiak számára: "A pszichiátereknek mindenképpen tapasztalatokat kell szerezniük erről." A partneret azonban mindig be kell vonni - hangsúlyozta.
A demencia és a szexuális diszfunkció mellett a vizsgálatok azt mutatják, hogy az SSRI-k befolyásolhatják a csontanyagcserét is. "A depresszióban szenvedők 5–10 évvel öregednek a csontrendszerben" - számol be Prof. Dr. med. Ulrich Schweiger a Lübecki Orvostudományi Egyetem pszichiátriai és pszichoterápiás klinikájáról. Egy metaanalízis azt mutatja, hogy a depresszió az ágyéki gerinc, a combcsont és a csípő szignifikánsan csökkent csontsűrűségével jár (18).
Számos lehetséges mechanizmus létezik: a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer diszregulációja hypercortisolizmussal, a hipotalamusz-hipofízis-gonád rendszer diszregulációja alacsony tesztoszteron- vagy ösztrogénkoncentrációval, az immunrendszer aktiválása IL-1 megemelkedett koncentrációval, IL-6, TNF-alfa, CRP és MCP-1, viselkedésbeli változások csökkent fizikai aktivitással és fokozott alkohol-, nikotin- és egyéb anyagok fogyasztásával - vagy antidepresszánsok hatása.
Állatkísérletek azt mutatják például, hogy a szertralin gátolja a csonthibák gyógyulását a fog területén (21). Rövid távon a fluoxetin antireszorptív hatású, mivel gátolja az oszteoklaszt differenciálódását. Hosszú távon a szimpatikus tónus szerotoninnal összefüggő növekedése van, ami növeli a csontfelszívódást, és a csontképződés károsodásának és a csontvesztésnek a nettó hatásához vezet (22 Kevés tanulmány készült az SSRI-kről és a csontsűrűségről emberen, és ez a néhány nem mutatja az antidepresszánsok hatását (23). A dániai populációalapú prevalencia-tanulmány azonban kimutatta, hogy az SSRI-kkel végzett kezelés a törések fokozott kockázatával jár (24).
Összefoglalva, Schweiger szerint elmondható, hogy a depresszió alacsonyabb csontsűrűséggel jár. Állatkísérletekben az antidepresszánsok kedvezőtlenül befolyásolják a csontanyagcserét. Az embereknél ezek megnövekedett törési gyakorisággal társulnak. Az antidepresszánsok hatása az emberek csontsűrűségére nem biztos.
Az SSRI terápia rákos betegekre gyakorolt hatása szintén kérdéseket vet fel. Az igény megvan: Prof. Dr. med. Kai Kahl, a Hannoveri Orvosi Iskola Pszichiátriai, Szociális Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájáról beszámolt arról, hogy a daganatos betegek 15–25% -a súlyos depresszióban szenvedett. Ismeretes, hogy a pszichofarmakológiai terápia hatékony a rákos betegeknél. Az S3 a depresszióról szóló iránymutatása közepes vagy súlyos depressziós rendellenességek és daganatos betegségek társbetegségei esetén antidepresszánsokkal, különösen SSRI-vel való gyógyszeres kezelés ajánlását ajánlja (25).
De: A jóváhagyási vizsgálatok során a legtöbb anyag karcinogenitását nem tesztelték. "A mutagenitási teszt nincs az előtérben a normál jóváhagyási folyamat során" - mondja Kahl.
A szerotonerg rendszer az 5HT receptorokkal nemcsak központi jelentőségű. Számos daganat rendelkezik 5HT receptorokkal, amelyek szabályozzák a mitogén aktivitást. A szerotonin modulálja az intracelluláris jelátvitelt. Például egy oszteoszarkóma sejtvonal szerotoninnal való kitettsége csak 10 perc múlva aktiválta a mitogén faktorokat (26). Egy másik lehetséges mechanizmus az SSRI által kiváltott sejt glükózfelvétel, folytatja Kahl. Az erősebb glükózfelvétel jobb metabolikus aktivitást és ezáltal gyorsabb daganatnövekedést vagy korábbi kiújulást jelent.
Hatás a tumor progressziójára
Különböző tanulmányok aggasztó eredményeket hoztak: Például az SSRI-t szedő hám petefészekrákban szenvedő nők jelentősen előrehaladtak. A szerzők azt gyanítják, hogy az SSRI-k megváltoztatják a szerotonin koncentrációját a tumor mikrokörnyezetében, ami fokozott proliferációhoz vezet (27). És egy nagy emlőrákos kohorszban az SSRI bevitele 27% -kal magasabb mellrákos mortalitással társult (28). Saját munkájában Kahl megvizsgálta a petefészek és az emlőrák sejtvonalainak mitogén aktivitását SSRI stimuláció után. Itt nem volt negatív hatás: a petefészek karcinóma sejtek nem szaporodtak jelentősen. Ezen túlmenően az emlőrákos sejtekben nem nőtt jelentősen a glükózfelvétel. Elég megnyugtató, értékelte Kahl, de ezek csak előzetes eredmények, mivel a vizsgálatokat csak tumorsejteken végezték, és nem magában a tumorban.
Arra a kérdésre, hogy a depresszióban szenvedő mellrákos betegeket SSRI-vel kell-e kezelni, Kahl igenlő választ adott: Még akkor is, ha a rák kiújul, a kezelést folytatni kell, mert a depressziót, annak életmódra és betartásra gyakorolt lehetséges következményeivel, sokkal veszélyesebbnek kell minősíteni, mint az SSRI terápiát. Nadine Eckert
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit5019
vagy QR-kódon keresztül.
Nem kívánt szexuális izgatás
A tartós nemi szervek felkavaró rendellenessége (PGAD) a nemi szervek és a csikló hosszabb ideig tartó szexuális izgatására utal. Szinte kizárólag a nőket érinti. Az orgazmus nem csökkenti az izgalmat. A beteg valódi nemi vágyától függetlenül fordul elő. A tartós szexuális izgatottságot a mindennapi életben idegesítőnek tekintik, és jelentős mértékű szenvedést okoz. Egy online felmérés 103 PGAD-ben szenvedő nőből kiderítette, hogy a lehetséges kiváltó tényezők a szexuális stimuláció, maszturbáció, stressz és szorongás. A nők fájdalmasnak minősítik az érzéseket, beleértve a diszesztéziát és az allodynia-t is. Néhány beteg vizelési fájdalmat, interstitialis hólyaghurutra, nyugtalan láb szindrómára és pudendalis neuralgiára emlékeztető tüneteket tapasztal.