Az amerikai köszvény-irányelv korlátozza a húgysav-szuppresszánsokkal történő kezelést
2016. november 2., szerda
Philadelphia - Míg a reumatológusok azt javasolják minden betegnek, hogy kezdeti köszvényes roham után vizeletcsökkentő kezelést kapjon, az Egyesült Államok belgyógyászainak szövetsége óvatos. Irányelve, amelyet most az Annals of Internal Medicine mutat be, a relapszusok elkerülését („kezelni-elkerülni”) részesíti előnyben az általános profilaxis („kezelés-cél-cél”) helyett.
Az akut köszvény gyakori betegség. Az Egyesült Államokban a felnőttek 3,9 százalékánál diagnosztizálják ezt a diagnózist az élet bizonyos pontjain, és ez a tendencia növekszik. Németországra vonatkozóan nincsenek megbízható adatok. Egy Nagy-Britanniából származó népességalapú tanulmány szerint a prevalencia növekedése az 1999. évi 1,4 százalékról 2012-re 2,5 százalékra nőtt. Ezért Európát nem szabad kizárni a betegség növekedése alól, különösen azért, mert az elhízás, a magas vérnyomás, a túlzott alkoholfogyasztás, a húsos étrend és az étrend kockázati tényezői fruktóz üdítők, amelyeket az USA-ban széles körben használnak.
A diagnózis általában egyszerű. A köszvényes roham általában csak az egyes ízületeket érinti, amelyek közül a leggyakoribb a metatarsophalangealis ízület (podagra), a metatarsus, a boka vagy a térd (gonagra). Ha más betegségek lehetségesek, a nátrium-urát kristályainak kimutatása az ízületi folyadékban végleges diagnózishoz vezet. Ez a vélemény az American College of Physicians iránymutatásáról is (doi: 10.7326/M16-0569). A kettős energiájú számítógépes tomográfia (érzékenység 85-100 százalék; specificitás 83-92 százalék) és az ultrahangvizsgálatok (érzékenység 37-100 százalék és a specificitás (68-97 százalék)) túl pontatlanok egy bizonyítékjelentés szerint (doi: 10.7326/M16- 0462).
A köszvényes roham során az orvos választhat kortikoszteroidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) vagy kolhicin közül. Az Amerikai Orvostudományi Főiskola mindhárom szer hatékonyságát bizonyítottnak tartja, bár ebben a kérdésben csak három randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, köztük a szteroidok beadására vonatkozóan sem, hatásuk azonban a bizonyítékjelentés (doi: 10.7326/M16-0461) szerint, orvosok és betegek általában meggyőzve. A kolchicin egy nemrégiben végzett tanulmányban viszonylag alacsony dózisban ért el jó hatást. Sok beteget megment a hasmenéstől és egyéb mellékhatásoktól.
Vitatott kérdés, hogy az első köszvényes roham után csökkenteni kell-e a húgysavszintet gyógyszeres kezeléssel. Az American College of Rheumatology (és a német Reumatológiai Társaság) számára sem kétséges. Az allopurinol és a febuxosztát alkalmazásával olyan hatóanyagok állnak rendelkezésre, amelyek randomizált klinikai vizsgálatokban hatékonyan csökkentették a húgysavszintet.
Nincs azonban egyértelmű bizonyíték arra, hogy ez a jövőbeni támadásokat is megakadályozná. A reumatológusok szakmai szövetségei számára ez magától értetődik, elvégre a húgysav kristályosodása az ízületekben kiváltja a fájdalomrohamokat, később pedig a köszvényes tophi kialakulását, a húgysav-lerakódásokat a lágyrészben vagy a porcszövetben, amelyek jellemzőek a betegségre.
Az American College of Physicians rámutat, hogy a hosszú távú vizeletcsökkentő terápia hatékonysága kizárólag fiziológiai megfontolásokon és megfigyelési vizsgálatokon alapul. Randomizált klinikai vizsgálatokból nincs bizonyíték. Az irányelv ezért felszólal a rendszeres megelőző terápia ellen, amelynek célja általában a húgysav koncentrációja a vérben, kevesebb, mint 6 mg/dl. A reumatológusok által megkövetelt „kezelés céltól célig” kezelés kockázat-haszon elemzése nincs. Végül is az allopurinolnak és a febuxosztátnak mellékhatásai lennének.
Ismétlődő köszvényes rohamok esetén sem a belgyógyászok útmutatásai automatikusan látják a húgysavcsökkentő terápia indikációját. Mindenesetre ezt ellenőrizni kell, mérlegelve az előnyöket és hátrányokat, és megbeszélni a beteggel. Az Amerikai Orvostudományi Főiskola a "kezelendő-elkerülendő" stratégiát tartja szem előtt, amely csak azokra a betegekre korlátozza a kezelést, akiket gyógyszer nélkül köszvényes roham fenyeget.
Tuhina Neogi, a Bostoni Egyetem Orvostudományi Karának (BUSM) ezt a stratégiát rendkívül kétségesnek tartja, főleg, hogy az útmutató a húgysav meghatározására szolgáló rendszeres laboratóriumi vizsgálatok értékét sem tartja bizonyítékalapúnak. Neogi élesen bírálja ezt a hozzáállást. Szerkesztőségében azt írja egy szerkesztőségben, hogy cukorbetegben senkinek nem jut eszébe csak akkor csökkenteni a vércukorszintet, ha a betegség későn károsodott.