B12-vitamin hiány - tünetek, diagnózis és terápia • Háziorvos online
A B12-vitamin (kobalamin) hiánya a vártnál gyakoribb, és gyakran észrevétlen marad. Az általános népességben körülbelül 4% érintett, a kockázati csoportokban, különösen az idősek és a krónikus bélbetegségben szenvedő betegek esetében, legfeljebb 20%. A B12-vitamin hiányának olyan specifikus tünetei, mint a vérkép változása, neurológiai rendellenességek vagy pszichiátriai rendellenességek, megnehezítik a diagnózist. Ezért ajánlott két-három évente meghatározni a veszélyeztetett emberek B12-vitamin-állapotát. Ezen a CME képzésen megtudhatja, mit kell tudni a B12-vitamin fiziológiájáról és anyagcseréjéről, a B12-vitaminhiány tüneteiről, valamint a diagnózisról, a megelőzésről és a terápiáról.
A B12-vitamin (kobalamin) a különböző módon helyettesített, vízoldható korrinoidok gyűjtőneve. Négy pirrolgyűrűből állnak, amelyek központi kobaltatommal rendelkeznek (1. ábra). A kobaltatom szabad vegyértéke helyettesíthető HO csoporttal (hidroxi-kobalamin), NO2-vel (nitrokobalamin), CN-vel (cianokobalamin), CH3-val (metil-kobalamin) vagy 5-dezoxi-adenozinnal (adenozil-kobalamin). Csak a metil és az adenozil-kobalamin fordul elő emberi test sejtjeiben, amelyek metilációs folyamatok koenzimeként működnek [1].
A kobalamint kizárólag mikroorganizmusok alkotják, ezért ez az egyik alapvető vitamin, amelyet az embereknek az ételükkel együtt kell bevenniük. A 13 éves és idősebb serdülők és felnőttek napi szükséglete napi 3 µg (terhes nők 3,5 µg/nap, szoptató nők 4 µg/nap) [2], és többségük számára könnyen fedezhető. A B12-vitamin főleg olyan állati termékekben található meg, mint a máj, a hús, a tej és a tojás (1. táblázat).
Körülbelül 3-30 µg B12-vitamint fogyasztanak naponta a nyugati ipari nemzetekre jellemző étrenden keresztül [3]. Összességében tehát a kobalamin (összes B12-vitamin 300 nmol/l) táplálkozási hiánya és a megemelkedett homociszteinszint (> 10 µmol/l), mind a B12-vitamin-hiány funkcionális mutatói, metabolikusan nyilvánvaló B12-vitamin-hiányt jeleznek . Ebben a szakaszban a klinikai tünetek lehetnek vagy nem. A hiány például már negatívan befolyásolhatja a csontanyagcserét. A differenciáldiagnózisban meg kell jegyezni, hogy az MMA értékek még vesefunkció károsodásával is növelhetők, és hogy a folsav és a B6-vitamin hiánya hyperhomocysteinaemiához vezethet. Az MMA meghatározást tömegspektrometriával végezzük, és költséges.
A B12-vitamin hiánya vizeletvizsgálatokkal is meghatározható. Az adenozil-kobalamin izolált hiánya metilmalonaturiához vezet, a metil-kobalamin hiánya homociszteinuriához vezet [5].
terápia
A B12-vitamin hiányát, még egy finomat is, a lehető legkorábban fel kell ismerni. Ezután a hiányt az étrend vagy a helyettesítő terápia megváltoztatásával lehet kompenzálni, és megakadályozni lehet a hiánytünetek kialakulását. A B12-vitamin szubsztitúciójának alkalmazási területei közé tartozik a hiperhomociszteinémia (folsavval kombinálva), a hiperkrómás makrocita megaloblasztos vérszegénység (veszélyes vérszegénység, Biermer-vérszegénység, Addison-vérszegénység) és a funikuláris gerincbetegség is [5]. A B12-vitamin szubsztitúciójának adagolására és alkalmazására vonatkozó ajánlások még nem következetesek. Az intramuszkuláris vagy orális szubsztitúciós terápia, amelyhez különféle kobalaminok állnak rendelkezésre, lehetségesek. A cianokobalamint és a hidroxikobalamint, amelyek a szervezetben aktív koenzimekké alakulnak, metil-kobalamin vagy 5'-adenozil-kobalamin, terápiásán alkalmazzák. A cianokobalamint stabilabbnak tekintik, mint a hidroxikobalamint [5].
A kobalamin parenterális adagolása továbbra is standard, mivel az általános vélemény szerint az orális kobalamin biohasznosulása alacsony. Időközben azonban egyre több vizsgálati adat azt mutatja, hogy a nagy dózisú orális szubsztitúciós terápia IF-független passzív diffúzióval képes kompenzálni a B12-vitamin-hiányt még az aktív felszívódás zavara mellett is, parenterális beadás nélkül. A parenterális szubsztitúciós terápiát kezdetben csak súlyos neurológiai rendellenességekben vagy káros anémiában szenvedő betegeknél javallják.
Helyettesítő terápiával a szérum kobalaminszintje dózisfüggő módon növekszik (2. ábra). Dózisfeltáró vizsgálatban a 600 µg feletti koncentrációról derült ki, hogy az orális cianokobalamin legalacsonyabb szükséges napi adagja az idős emberek enyhe B12-vitamin-hiányának ellensúlyozására (összes B12-vitamin 135-406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l) - az ajánlott napi 3 µg táplálékfelvétel több mint 200-szorosa [10].
Négy hónapos összehasonlító vizsgálatban 38, újonnan diagnosztizált B12-vitamin-hiányban szenvedő betegnél az orális cianokobalaminnal (napi 2 mg) végzett szubsztitúciós terápiát hasonlították össze az injekciós terápiával (1 mg im az 1., 3., 7., 10., 14., 21., 30. napon., 60, 90) legalább egyenlő. Mind a hematológiai, mind a neurológiai paramétereket, valamint a kobalamin, metilmalonsav és homocisztein szérumértékeit értékelték. Az orális szubsztitúciós terápiában részesülő 18 beteg közül négyben és az IM csoport 15 betegéből négyben jelentős javulást tapasztaltak a neurológiai tünetekben, például paresztézia, ataxia vagy memóriavesztés. A B12-vitamin-hiány minden szérummarkere szignifikánsan javult a kezeltek körében. A kobalamin és az MMA értékek szignifikánsan jobban javultak az orális szubsztitúció csoportban, mint az IM csoportban (3. ábra) [11].
Az orális kobalamin terápiát egy Cochrane-áttekintésben is alkalmazták, amelyben két randomizált, kontrollált vizsgálat adatait értékelték, összesen 108 B12-vitamin-hiányban szenvedő betegnél (≤ 240 pg/ml), beleértve a fent leírt Kuzminski-vizsgálatot. (Napi 1 mg és 2 mg) semmiképpen sem alacsonyabb az intramuszkuláris helyettesítő terápiánál (1 mg) [12].
A második vizsgálatban a kobalamint az első tíz napban naponta, a következő négy hétben hetente egyszer, majd ezt követően havonta alkalmazták. A terápia mindkét formája hasonlóan hatékony volt a megaloblasztos vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében és olyan neurológiai paraméterek javításában, mint a kognitív funkció, az érzékszervi neuropátiák és a rezgésérzet. A szérum kobalaminszint szintén hasonló mértékben emelkedett mindkét csoportban 90 nap alatt. A terápia mellékhatásait nem figyelték meg, ezen adatok szerint a nagy dózisú orális szubsztitúciós terápia a parenterális alkalmazás alternatívája a B12-vitamin-hiányban szenvedő betegek többségében, amelyet a betegeknek előnyben kell részesíteniük. További összehasonlító vizsgálatok azonban kívánatosak lennének, különösen malabszorpciós betegeknél.
Következtetés
A B12-vitamin-hiány, különösen egy szubklinikai, gyakoribb, mint korábban feltételezték, olyan kockázati csoportokban, mint az idősek és a bélbetegségben szenvedő betegek, ezért a lehető legkorábban diagnosztizálni kell. Erre a holotranszkobalamin, a metilmalonsav és a homocisztein mérései a legalkalmasabbak. Nyilvánvaló B12-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél a nem specifikus neurológiai és pszichiátriai tünetek évekkel megelőzhetik a tipikus vérkép-változásokat (káros vérszegénység). A szubsztitúciós terápia nemcsak a szérum kobalaminszintet normalizálja rövid idő alatt, hanem az érintettek tüneteit is, és a vérkép változása jelentősen javul. A terápiának időszerűnek kell lennie, hogy megakadályozza az irreverzibilis neurológiai tünetek előfordulását. A nagy dózisú orális szubsztitúciós terápia egyenértékű alternatívája a parenterális alkalmazásnak tüneti B12-vitaminhiányban szenvedő betegeknél.